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1、第三十三章 胰岛素及口服降糖药,杨 宇 清,2,复习旧课,1.试述甲状腺激素的临床应用。2.比较硫脲类和碘剂治疗甲亢的特点（机制、临床应用）。,3,王某，男性，53岁，口干、多饮、多食半年，加重一周。患者半年前无诱因出现口干、多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。近一周症状加重，极度疲乏与口渴、有时伴恶心、呕吐，今晨起床四肢厥冷、呼吸急促，急诊入院。查空腹血糖21.0mmol/L，尿糖（4+），酮体（2+）。嗜睡状，呼气有烂苹果味。临床诊断：2型DM；DM酮症酸中毒,4,治疗经过：控制饮食，适当运动，予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降，后改为口服二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖联合控制血糖，血糖控制
2、平稳后，予以出院。学习任务：胰岛素的不良反应有哪些？ 口服降糖药有哪几类，各有何特点及不良反应？,5,能为DM选择有效的治疗药物；能正确判断DM处方用药的合理性并执行处方；能正确指导合理用药。,能力目标,素质目标,正确指导DM病人合理用药，药物不良反应的正确处理方法。,6,概 述,糖尿病分型胰岛素依赖型，1型DM， IDDM（Insulin-dependent diabetes mellitus） ：胰岛素绝对缺乏 非胰岛素依赖型，2型DM，NIDDM （non-Insulin-dependent diabetes mellitus）： 胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗,7,DM病理生理,肝、肌肉和
3、脂肪组织对糖利用肝糖生成脂肪合成 脂肪酸和甘油三酯胰岛素明显缺乏时脂肪分解明显酮体生成伴利用障碍酮症酸中毒 (DKA)蛋白质合成分解代谢负氮平衡,高血糖,8,糖尿病的诊断新标准,（1）症状+ 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（2） FPG（空腹血糖）7.0mmol/L（3） OGTT 2HPG11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。,9,DM临床症状及并发症,三多一少:多食、多饮、多尿，体重减少致死致残的主要原因：感染、心脑血管病变、肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽、糖尿病高渗综合症、酮症酸中毒、低血糖昏迷等,10,糖尿病并发症,11,糖尿病足,12,13,一、胰岛素类
4、药,1.来源：由胰岛B细胞合成、分泌的激素；药用胰岛素多是生物合成人胰岛素。2.作用（ 影响三大物质代谢，与GCs相反）降低血糖影响脂肪代谢：促合成、抑分解影响蛋白质代谢：促合成、抑分解促进钾离子内流,14,一、胰岛素类药,3.药动学特点口服无效，易被消化酶破坏，须注射给药10以下避光保存,15,胰岛素的储存注意事项有哪些？,未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度28的冷藏室储存。,16,一、胰岛素类药,4.常用制剂速效（RI，简写R ）：静注或皮下注射， 用于急救中效（NPH,简写N） ：低精蛋白锌INS，皮下注射长效（PZI） ：精蛋白锌INS，皮下注射,17,一、胰岛素类药,（
5、1）糖尿病（DM）1型DM：胰岛素是唯一用药，须终身用药。2型DM：经饮食控制或口服降血糖药未能控制者。DM急性并发症或伴严重合并症：酮症酸中毒及非酮症高渗性高血糖昏迷。（2）纠正细胞内缺钾或高钾血症,5.临床用途,18,一、胰岛素类药,6.不良反应低血糖：胰岛素的主要不良反应过敏反应局部反应耐受性：机体对胰岛素敏感性降低,19,误区-胰岛素注射麻烦，还很疼,打胰岛素和普通打针不一样，药量小得多，而且是皮下注射。现在有专用注射器，正常情况下注射痛感很小,20,胰岛素的注射部位是哪里？,21,注射部位的轮换,间距2.5cm, (约两个手指的宽度)不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素,22,胰
6、岛素正确的注射方法,捏起皮肤注射：注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大。,23,胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？,低血糖会出现虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状；使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食含糖食物；无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品。,24,总之,初学需要在医生的指导下进行；尽快学习、获得经验后可对胰岛素用量自行微调；保持规律的饮食、运动习惯；密切监测血糖。,25,26,二、口服降糖药,磺酰脲类双胍类-葡萄糖苷酶抑制药胰岛素增敏剂,27,磺酰脲类（SUs，促RI分泌药）,第一代：甲苯磺丁脲 D860 （甲糖宁）、氯磺
7、丙脲第二代：格列齐特（达美康），兼有改变血小板功能；格列吡嗪、 格列喹酮，作用增强十至上百倍,二、口服降糖药,28,二、口服降糖药,1.降糖机制：具RI依赖性刺激胰岛B细胞分泌RI血中RI（主要）增加外周组织对胰岛素的敏感性（次要）,2.降糖特点对胰岛功能完全丧失者无效能降低正常人和胰岛功能尚存者的血糖,磺酰脲类,29,3.临床用途治疗轻、中度2型DM治疗尿崩症,氯磺丙脲、格列本脲能促进ADH的分泌，减少尿崩症患者的尿量。,4.不良反应 较轻：低血糖、胃肠反应、过敏反应；大剂量可引起CNS症状。,二、口服降糖药,磺酰脲类,30,二、口服降糖药,双胍类：甲福明（二甲双胍、降糖片）,1.降糖机制：
8、非RI依赖性 促进外周组织摄取葡萄糖 抑制肠道吸收葡萄糖 增强机体对RI的敏感性 降低血脂延缓DM患者血管并发症的发生,双胍类,31,双胍类,2.降糖特点 对胰岛功能完全丧失者有降血糖作用 对正常人无降血糖作用不诱发低血糖,3.临床用途 主要用于轻、中度2型DM，尤其是肥胖者及单用饮食控制无效者（一线用药）。,二、口服降糖药,32,双胍类,4.不良反应 胃肠道反应、乳酸血症（肝肾功能不全者容易诱发肝肾功能不全者禁用）,二、口服降糖药,33,-葡萄糖苷酶抑制药,1.作用机制：（）小肠上缘-葡萄糖苷酶延缓葡萄糖的吸收,-葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖(拜糖平),2.降糖特点：降低餐后血糖,二、口服降糖
9、药,34,二、口服降糖药,3.临床用途： 适用于各型糖尿病，尤其餐后血糖较高者。（应在进餐时随第一口主食一起嚼碎后服用。） 4.不良反应：轻，胃肠道反应,-葡萄糖苷酶抑制药,35,胰岛素增敏剂,1.降糖机制：增加组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用。,胰岛素增敏剂：噻唑烷酮类化合物（罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮等）,二、口服降糖药,36,二、口服降糖药,2.降糖特点改善胰岛素抵抗，降低高血糖；改善脂肪代谢紊乱，防治2型DM血管并发症。,胰岛素增敏剂,37,心衰患者禁用,胰岛素增敏剂,3.临床用途：产生胰岛素抵抗的DM；2型DM,4.不良反应：水肿、消化道症状,二、口服降糖药,38,1.试述胰岛素的作用、应用及不良反应。2.试比较磺酰脲类药和双胍类药的降血糖作用特点、作用机制及临床应用。,思考题,
