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1、重症患者不监测胃残余量,病例介绍：患者XXX，男，脑梗死收住院第8天，患者昏迷，吸氧、留置胃管，医嘱给予肠内营养液1500ml鼻饲泵入，责任护士评估后以80ml/h鼻饲泵入，每4小时监测胃残留量，胃残留量超250ml即停止营养液泵入，近两日24小时泵入营养液1100ml，未达到医嘱要求摄入量。,目录,背景,延时符,延时符,背景,危重症患者早期实施肠内营养，有利于保护肠黏膜的完整性，提高机体免疫功能和生存率。肠内营养（EN）具有维持机体肠黏膜屏障和免疫功能，减少内毒素释放和细菌移位，调控全身炎症反应等优点，是目前公认的首选营养支持方式。 如何指导肠内营养的进行，保证有效、合理的营养摄入，又最大限
2、度降低EN并发症，如腹泻、腹胀、反流、吸入性肺炎等，需要不断深入研究。,延时符,背景,临床上，胃残余量（ gastric residual volume, GRV）常用来评估肠内营养耐受性和监测胃排空，并指导危重患者EN的速度及量。目前对GRV的研究主要针对人群是早产儿与危重症患者，普遍认为监测早产儿GRV对肠内营养及降低并发症发生率有指导意义，关于监测危重症患者GRV的临床意义，则存在争议1。,1PERRELLA SL, HE PWORTH AR, SIMMER KN, et al. Validation of ultrasound methods to monitor gastric vo
3、lume changes in preterm infants J.J Pediatx Gastroenterol Nutr,2013,57(6):741-749.,延时符,背景,近几年文献报道中，国外有学者认为危重症患者GRV监测没有必要，并不能减少吸入性肺炎的发生，GRV与危重患者平均住院天数、病死率相关性并不高，相反，会中断患者EN计划，影响患者的正常所需热量摄入2。国内也有部分研究表明监测GRV并不能准确反映胃肠道运动情况，还可能会造成不必要的营养供应中断2 。,2丁瑜,侯惠如,李英男.肠内营养患者胃残余量监测的研究进展J.安徽医药,2018,22(2):212-214,现况调查,延时
4、符,国外现况,etheny等的项前瞻性调查结果：监测GRV除了可降低呕吐的发生率，并不能降低肺部并发症、腹泻的发生率，且不能起到改善预后的效果；同时监测GRV会减少患者的营养摄入量3。Kuppinger等学者认为对重症监护室内机械通气的患者监测GRV是没有必要的3 。,3王濯,沈梅芬.监测胃残余量在危重症患者肠内营养中应用效果的系统评价J.护士进修杂志,2016,31(5):406-409,国外现况,Williams等尝试降低GRV监测频率，结果显示这可减少营养通路的污染、护理人员的体液暴露风险和工作量，但并不会增加患者的并发症发生率、改变预后3。Rice指出没有研究明确指出是重要指标，也没有
5、研究说明与耐受性相关，或者多大阈值可避免并发症3。,国外现况,Mentec等发现半数以上呕吐的危重患者，GRV并没有超过150ml，相反，大于的患者只与呕吐相关，并不增加呼吸机相关性肺炎的发生率3。Heydari等指出临床GRV的常规监测更多的是沿袭传统经验，而非基于循证研究的支持4。,4周松,王建宁,查丽玲,等.不监测胃残留量对ICU行肠内营养患者影响的系统评价J.护理学杂志,2017,32(1):91-95.,国内现况,延时符,李亚轻等认为常规GRV监测并不能准确反映胃肠道运动情况，还可能会造成不必要的营养供应中断5。,5李亚轻,赵鹤龄.危重患者胃残余量和促胃肠动力药的应用J中国危重病急救
6、医学.2012,24(9):574576,国内现况,延时符,马俊萍等选择重症中机械通气患者30例，采用前瞻性随机自身前后对照实验，通过分析气囊上胃蛋白酶浓度，得出结论GRV与胃蛋白酶浓度呈正相关关系，但相关系数小于0.5，即相关关系并不密切6。,6马俊萍,吕欢,李娜,等.不同肠内营养输注方式引起返流误吸风险的对比研究J.护士进修杂志,2012,27(16):1451-1453.,重症患者不监测胃残余量,延时符,重症患者不监测胃残余量,延时符,2016年，美国肠外肠内营养学会与重症医学会推荐监测胃残余量不再作为ICU护士的常规操作8。,7DHAL IWAL R, CAHILL N, LEMIEU
7、X M, etal. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategiesJ.Nutr Clin pract,2014,29(1):29-30.8MCCLAVE SA, TAYLOR BE, MARTINDAL RG , etal. Guide lines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult
8、 critical care medicine (SCCM) and american society for parenteral and enteral nutrition J. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(2):159-211.,重症患者不监测胃残余量,延时符,一、胃残余量与其并发症发生率无关 大型随机试验证明，胃残余量预测鼻饲并发症的能力非常有限，阈值或高或低对于并发症的发生率并没有区别。不监测胃残余量并不会增加腹泻、反流、呕吐和呼吸机相关性肺炎( ventilator-associated pneumonia，VAP)等发生率。,结论
9、监测GRV对防止VAP的发生并无帮助机械通气患者早期肠内营养，无需监测胃残余量,Reignier J, et al. JAMA. 2013, 309(3): 249-256.,重症患者不监测胃残余量,延时符,重症患者不监测胃残余量,延时符,三、胃残余量缺乏统一标准 界定值与监测方法在各国指南中没有得到统一。目前国内外有抽胃液、B超等多种方法，但它们的准确性仍有待考证。 临床实施中也缺乏系统性的评价体系，病人、操作者、营养液等影响因素众多，护士执行操作的主观性强，易受干扰。,重症患者不监测胃残余量,延时符,综上所述，胃残余量的监测缺乏科学依据，没有充足证据证明它能给鼻饲患者带来益处，相反可能造成营养摄入减少，带来诸多不益。随着循证护理学的发展，不监测胃残余量不仅可以减少对患者的损伤，还可以减少护理工作量，让我们把更多的时间投入到对患者更有意义的事情上。,展望,延时符,展望,延时符,一、开展更多大样本、多中心的随机对照实验，对不监测胃残余量提供循证依据。二、目前有关危重症患者肠内营养期间GRV监测的有效性值得进一步研究和探讨，以保证肠内营养的安全性和患者的最大获益。,展望,延时符,三、应开发使用评估胃肠动力更准确简单的新技术，如屈光计检查、呼吸测试、超声波检查等，并验证它们的有效性，从而更好地保证肠内营养的安全。,Thank You !,
