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1、第十三章 疾病预后证据的循证分析与评价,2,内容,预后证据分析与评价的意义 疾病预后的时态特点 影响预后证据的有关因素评价疾病预后的指标与方法疾病预后证据的评价,第一节 预后证据分析与评价的意义,临床预后问题,1. 非常直接（病人或家属提出）,医生无时无刻不在考虑病人、家属十分关心,病情是否严重？能否避免急性期死亡？能活多少年？会猝死吗？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？,急性心梗,2.间接预后问题（医生考虑）,40岁、男性、无症状单纯性房颤。,（脑栓塞、心衰）预后如何？,需要预防性抗血栓治疗吗？,何时抗血栓治疗预后最好？,3.早期筛查结果对预后的影响-是否需要进行？,筛查
2、腹主动脉瘤对其预后的影响，需要了解4cm的腹主动脉瘤预后如何？不治疗是否会继续扩大？经历多长时间可能发生破裂？,疾病预后包括四方面问题,疾病会发生什么样的结果？（定性） 发生不良结果的可能性有多大？（概率）什么时间会发生？（定时）受哪些因素影响？,预后 (Prognosis): 指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或估计。,要求：专业知识 + 患者的疾病特征 + 预后文献提供的科学证据，进行综合性判断和估计，使预测结果尽可能接近患者的真实结局。,一. 定义(Definition),研究影响疾病预后的各种因素。 有助于正确估计和判断疾病结局。例：
3、UA预后与年龄、性别、既往心梗史、入院时的血压水平、DM、心衰等。,二. 预后研究目的 （1),发现估计预后的预测指标心梗后的LVEF、MI后血清纤维蛋白原水平、UA的ST段改变。,寻找改善疾病预后的措施避免不良预后因素，促进有利的预后因素。为干预研究提供依据。例： 吸烟与肺癌,二.预后研究目的(2),第二节 疾病预后的时态特点,一、疾病的自然病史指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。包括四个时期：生物学发病期亚临床期临床期结局,第二节 疾病预后的时态特点,二、疾病的临床病程指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中临床医师可采取医
4、疗干预措施来改变其病程。,第二节 疾病预后的时态特点,二、疾病的自然病史与临床病程关系,第三节 影响预后证据的有关因素,凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响某种结局的发生概率。,一、预后因素（prognosis factors),例,MI前具有的2级和4级高血压较正常血压更增加MI缓解期后各种原因的死亡。血压水平,UA或非Q波心梗者如果有糖尿病史,即使既往无心血管疾病,其长期的发病率和死亡率与非DM有心血管病者相同。,预后,年龄性别,病情、诊治时间病程、合并症,个性特征身体素质,社会经济地位家庭因素,各疾病所特有 的因素,二、疾病本身与环境的因素,三、
5、影响预后证据的质量因素,（一）集中性偏倚 （二）存活队列偏倚 （三）回忆性偏倚 （四）失访偏倚：20% （五）测量偏倚 （六）零时不当偏倚,四、控制偏倚因素影响预后证据的方法,（一）随机化 （二）限制 （三）配比 （四）分层 （五）标准化 （六）多因素分析方法,第四节 评价疾病预后的指标与方法,队列研究（历史性、前瞻性病例对照研究描述性研究,一. 设计方案（Design）,随机对照设计不适合于预后研究,描述性研究,被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,自然分为两个或多个队列,随访一段时间后,确定并比较结果事件的差异。RR是前瞻性对列研究常用的指标。,经典设计方案,I. 队列研究（Coho
6、rt study,暴露于某种预后因素队列,无疾病结局 的群体,非暴露于某种预后因素队列,随访时间,过去 现在 将来,历史性 前瞻性纳入病例 纳入病例 结局,N of events,N of no events,N of events,N of no events,随访,随访,结局,23,恰当的研究设计才能提供可靠的预后证据,队列研究有足够长随访时间，可以清晰显示疾病的时间生存率。如SLE 1年、5年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等；可以较客观地确定某些因素（预后因素）对疾病结局的影响。,24,“时间”对预后因素研究十分重要,队列研究考虑到时间因素，更适合疾病预后研究队列研究可
7、以采用多元回归方法进行统计分析，从多个研究因素中筛选出可以影响或预测疾病转归和预后的因素，同时校正各因素之间相互混杂的影响,25,?,证据等级金字塔(The Evidence Pyramid),对可疑的预后因素不能控制分组自然形成有同期对照,特点,以同一疾病的不同结局死亡与痊愈、并发症有无作为病例对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素。,II.病例对照研究(Case-Control Study),结果,原因,OR是病例对照研究常用的指标,适用于：不良结局少,发生时间长的疾病。 例：单纯性房颤发生脑栓塞 选择病例和对照时可能存在偏倚（Bias)。 资料收集有回忆性偏倚
8、。 只提供事件的OR，而非RR,特 点,二.预后研究的方法,1.研究预后因素目的：识别疾病预后因素，便于干预.方法：同危险因素研究回顾性临床资料分析 病例对照研究 前瞻性队列研究分析方法：单因素 多因素分析,单因素分析,单独研究每个因素对疾病结果的影响，忽略联合作用的因素，有局限性。 须保证观察组和对照组两组的临床特点和其他非研究的预后因素都相同。 为减少混杂性偏倚，可采用限制、配对、分层及标准化等方法加以平衡。,多因素分析-越来越普遍,可分析多个因素对结果的单独作用和联合作用 筛选出与疾病有关的主要预后因素排除混杂因素建立该疾病的预后指数 Logistic回归 Cox模型,描述疾病的治愈率、
9、病死率、致残率、缓解率、复发率、生存率、生存分析队列研究,2.预后的评定纵向性设计,评价研究结果的真实性（Validity) 临床意义和统计学意义如何将结果应用于自己的病人。,第五节 预后研究证据的评价,国际临床流行病学6条评价原则,1 研究样本是否明确、是否具有代表性。2 样本收集在疾病病程的相同期吗？3 随访时间是否足够、随访了全部病人吗？4 采用了客观预后指标，5 结果判断用了盲法吗？6 如果确定了亚组的不同预后 对重要的预后因素是否进行了调整？ 被观察者在亚组中是否具有真实性？,1研究对象的来源是否作了详细叙述？ 样本是否具有代表性？,准确定义研究对象，公认的诊断标准 明确研究对象的纳
10、入和排除标准 叙述研究对象来源的研究地区或医疗机构 人口学特征、 病情轻重、 并存症等。,例：研究消化性溃疡急性出血的预后因素,诊断标准：胃镜证实胃、十二指肠溃疡，黑大便，大便隐血以上。 排除标准：合并肝硬化（易发生食道下段静脉曲张出血），凝血障碍性疾病等。根据专业知识，排除一些易混淆的疾病,样本来源上偏倚常发生4种偏倚,集中性偏倚（Centripetal bias) 倾向性偏倚(Populanty bias) 转诊偏倚 (Refferral bias) 诊断条件偏倚(Diagnostic access bias),38,Example,医生检索到来自两个不同人群的研究证据：源于社区儿童发生癫
11、痫的研究提示癫痫再发生的危险性是1.5%4.6%源于医院的研究证据提示儿童高热诱发癫痫的再发生危险性为2.6%76.9%。医生应根据哪个证据解答患儿父母问题？,首次出现某症状 第一次确诊的病人 某种治疗后的病人,2.研究对象都处于疾病早期或疾病的 同一阶段？研究起始点是否明确 ？,研究起始点最好在病程早期Inception Cohort至少应在相同病程阶段,Zero Time,（心肌病）,（第1次PTCA后),（心律失常）,3.随访时间足够吗？随访了全部病人吗？,理想：追踪队列中每一个病人，直到痊愈或发生其他疾病或死亡。,对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析
12、坚持随访和失访的原因。,追踪时间,根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时间长短（需要专业知识）。,队列研究难以做到对每例纳入对象进行全程随访，时间越长，失访可能性越大。,失访多少危及研究结果真实性？,5以下，偏倚较小。 20，严重影响结果真实性。5%-20%之间，根据情况而定，需叙述失访原因。,A.简单判断法（5和20规则)：,失访,应进一步寻找失访原因，比较失访和不失访者的人口学特征（年龄、性别）和临床特征。如果两类病人，各特征相近，可放心，不会造成偏倚。,如果失访数威胁结果真实性,失访可能和预后无关,如患者迁移到其他城市，更换工作单位等，而且失访数目又较小时，可能对研究结
13、果影响不大。,失访与预后有关因为疾病好转，死亡、疾病不良进展或其他疾病发生而不能随访等,假如：研究纳入100个患者，死亡4例，失访16例，病死率：4/84=4.8% 。 “最好病例”：假设失访者全部存活（4例死亡/（84追踪16例失访）4。 “最差病例”：假设失访者全部死亡（4例死亡16例失访）/（84例追踪16例失访）20。其结果与研究报道的病死率相差4倍。4的结果与实际报道的4.8的结果相差不大。如果失访的病例大多数都死亡，该失访对预后结果将产生影响。,敏感性分析: 与研究疾病人群结局事件发生的频率有关,4.是否采用客观的预后终点指标?,采用明确，客观的疾病终点指标，以利其他临床医生理解，
14、减少结果判断的不一致。,对疾病结局指标要有明确定义,结局的两个极端（痊愈、死亡）容易判断,不易发生偏倚.在两极之间的表现大多不易判断或测量，应建立标 准来定义这些结果事件,使这些判断标准有足够的客观性（心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾,作为预后结局的重要诊断指标，应该由不知情的其他医生判断，以避免2种偏倚。,5.对结果判断是否应用了盲法,期望偏倚(expectation bias)即凭主观印象判定预后所产生的偏倚。,疑诊偏倚（ diagnostic-suspicious bias)研究者竭力去寻找存在被研究的预后因素的证据，而对待对照组则否。,A 需一定判断性思维的结果应用盲法如：不稳定性心绞
15、痛, 暂时性脑缺血发作 收集资料者应该即不知道患者的临床特征，也不知道要研究的预后因素。B 客观的指标容易判断(death)不需盲法,6.是否校正过影响预后的其他因素？,对重要的预后因素进行了调整？如果确定了不同预后的亚组，被观察者在亚组中有真实性吗？,目的 排除混杂因素,如:在非瓣膜性房颤病人中，左房扩大者较左房大小正常者有更高的卒中危险性吗？,排除左房扩大的混杂因素,调整方法,1 分层分析:分层因素为左房扩大,左房扩大,X2 检 验,多元回归分析（多因素分析）,Framingham研究显示风心病合并房颤的脑栓塞率为41/1000个人年，与非风心病房颤病人的脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、
16、性别和血压等方面均不平衡， 经调整后发现风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非风心病房颤者的6倍。,需要了解在一段时间内该研究结果发生的可能性有多少。预后研究的定量结果是在一段时间内发生的结果的事件数。,A.疾病结局的概率估计,研究的结果是如何?,疾病预后评定的指标,病死率(case-fatality rate)：在患某病患者总人数中，死于该病的患者所占的比例,治愈率(cure rate)在患某病治愈的患者人数占该病接受治疗患者总数的比例,病死率（,死于该病的患者人数患某病的患者人数, 100%,治愈率（,患某治愈的患者人数患该病接受治疗的总患者人数, 100%,缓解率（remission rate
17、)复发率(recurrence rate)致残率（disability rate),生存率(survival rate):常用三种描述方法,某一特定时间点的生存百分数(Percentage)（如1年生存率、5年生存率）中位生存期（Median survival） 研究中50%的患者死亡所需随访的时间生存率曲线Survival curves在每一个时间点，研究样本中没有发生该结果的比例。,预后因素危险度指标-RR、OR,RR = 1: 预后因素对疾病有影响RR 1：疾病不良的预后因素RR 1：疾病的保护性因素RR= 1：因素与疾病预后无关,B.预后结果估计的精确性如何？,计算Confident
18、Interval（CI以查预后估计的精确性。生存率曲线早期包括了更多的病人，早期的估计更精确，CI 更窄。95%CI下限1，有意义。,判定结果的实用性如何？是否适合自己的病人？,1研究纳入的病人与自己的病人相似吗?文章应详细描述纳入的病人特征，将这些特征（人口学特征，临床特点）与自己的病人比较，越相似，越有把握使用这些结果,例：法华令显著降低非风湿性心脏病病人房颤的脑卒中危险。一研究显示：长期房颤患者（青年到60岁无心肺疾患者），经过15年，脑梗塞仅1.3。过渡强调了法华令对该组病人的作用。还应考虑其副作用（出血的可能）。,2研究结果有助于临床选择或舍弃某种疗法吗?,3. 证据对我们提供或告诉
19、病人 的有关决定会有重要影响吗？,如果证据提示不治疗，预后良好， 我们与病人的讨论应反映此事实，那么讨论的问题将是“是否给患者治疗？”,无症状的裂孔疝，无症状结肠息室预后好，可称非疾病，让病人得到安心。,例：,如果研究结论是“患者如果不治疗，预后将会很差”，而又可以获得该治疗时，毫无疑问，我们将治疗患者。,4结果有利于消除病人疑虑或提出忠告吗？,即使预后结果未能提供开始一个有效的治疗，一个真实性的预后研究结果对临床医生向病人提供真实的信息亦是非常有用的。,对预后差的疾病研究结果，可让临床医生有意识的与病人和家属讨论，对其进行临终关怀，及时采取措施保证病人的生活质量，让病人安排好生前的事务。,例
20、：,1以下关于预后的论述哪项不正确（ ）A预后是指某种疾病的可能结局或后果 B预后的结果通常以概率表示C通过预后研究评价治疗措施的效果 D预后因素与危险因素相同E直接法计算生存率不能反映疾病的预后的全部信息,练习题,1以下关于预后的论述哪项不正确（ ）A预后是指某种疾病的可能结局或后果 B预后的结果通常以概率表示C通过预后研究评价治疗措施的效果 D预后因素与危险因素相同E直接法计算生存率不能反映疾病的预后的全部信息,练习题,2、预后性研究证据强度最高的是：（ ）A 队列研究 B 病例-对照研究 C 纵向描述性研究 D 病例分析 E 个案报道,练习题,3、影响疾病预后的因素：（ ）A、病情、诊治时间病程、合并症 B、各疾病所特有的因素 C、年龄性别D、社会经济地位家庭因素 E、以上都是,练习题,4某一食管上段癌IV期患者关心还能生存多长时间，选择什么样的治疗方式可以延长生命，如果不治疗还能活多长时间等问题。这些问题属于（ ）病因学问题 诊断性问题 治疗性问题 预后性问题 临床决策问题,练习题,4某一食管上段癌IV期患者关心还能生存多长时间，选择什么样的治疗方式可以延长生命，如果不治疗还能活多长时间等问题。这些问题属于（ ）病因学问题 诊断性问题 治疗性问题 预后性问题 临床决策问题,练习题,Thank you,
