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1、护理查房,nursing round,病情介绍,患者王丽红，女，44岁，于2017年7月19日以“发现左输尿管结石10天”为主诉由门诊入院，患者于10天前体检发现左侧输尿管结石，遂到我院行碎石治疗，效果欠佳，为求根治特来我科治疗。门诊以“左输尿管结石并积水”为诊断收住我科。 中医诊断：石淋（膀胱湿热）（因肾虚而膀胱生热，煎熬津液杂质凝结而成，是为中医石淋之膀胱湿热） 西医诊断：1.左输尿管结石并积水 2.高血压,入院查体：T 36.2C P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg 神志清，精神可，舌淡红苔薄白，脉弦涩，左侧腰背部疼痛，左肾区叩击痛阳性，饮食及夜眠可，大小便正常。
2、平素体健，有高血压病史，口服卡普托利片。 CT 检查示：1.左肾下极结石，左侧输尿管结石 2.左肾积水，左侧输尿管上段积水 3.子宫直肠窝积液 B超示：左侧输尿管上端距肾门处约24mm处可见一大小约17 x7mm强回声，伴声影； 心电图 ，胸部正位DR，尿常规，血常规，凝血，传染病实验室检验等检查结果均正常医嘱给予普外科二级护理，普食等，做好各项术前准备,。,患者于2017年7月22日(入院第四天）在全麻下行“经皮肾镜碎石取石术”术毕安返病房，观神志清，精神差，舌淡红，脉涩，术区敷料清洁固定无渗湿，肾脏引流管通畅，引流出淡红色液体，留置尿管通畅，引流处淡红色清晰尿液。医嘱给予术后一级护理，应用
3、心电监护顺利，示窦性心律齐，吸氧2L/分，禁食水6小时后改流食，给予尿管，肾脏引流管护理，静脉给予消炎活血药物应用，术后一小时测血压161/107mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg舌下含化，半小时后血压下降。2017.7.22（手术当天）尿管引出2040ml淡红色清晰尿液，肾脏引流管引流出240ml淡红色液体。,2017.7.23（术后第一天）尿管引出3400ml淡红色清晰尿液，肾脏引流管未引流出液体，自主排便2次，气压治疗bid，红外线治疗tid，艾灸（双足三里穴）2017.7.24（术后第二天）尿管引流出3200ml淡黄色清晰尿液，肾脏引流管通畅未引流出液体，未排便。 2017.7
4、.25（术后第三天）尿管引流出 3300 ml淡黄色清晰尿液，肾脏引流管通畅未引流出液体，未排便，复查腹部正位DR示：左输尿管中段结石取出术后复查，结石取出，D-J管上端平于L4椎体左侧横突上缘，下端位于膀胱内。2017.7.26（术后第四天）尿管引流出3100 ml淡黄色清晰尿液，肾脏引流管通畅未引流液体，未排便。2017.7.27（术后第五天）尿管引流出3200ml淡黄色清晰尿液，遵医嘱给予夹闭肾脏引流管，未排便，患者下床适当活动。2017.7.28（术后第六天）尿管引流出ml淡黄色清晰尿液，医生给与拔除肾脏引流管，自主排便1次。2017.7.29（术后第七天）遵医嘱给予拔除尿管，患者出院
5、回家。,解剖,肾结石病因草酸积存过多（25%）：体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃完。有些食物易致结石掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20-25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。嘌呤代谢失常（20%）：动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果，一次过多地食用了含嘌呤丰
6、富的食物，嘌呤的代谢又失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。脂肪摄取太多（15%）：各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。所以，医生们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危险。糖分增高（10%）：糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家发现：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过
7、2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。蛋白质过量（10%）：对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。肾结石形成主要原因就是饮食。它是由饮食
8、中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。,主要症状和体征：一般情况下，肾结石患者没有明确的阳性体征，或仅有轻度的肾区叩击痛，肾绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，脊肋角有压痛或叩痛，肾绞痛缓解后，也可有患侧脊肋角叩击痛，肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。,1,2,CT检查可显示肾脏大小，轮廓，肾结石，肾积水，肾实质病变及肾实质剩余情况，还能鉴别肾囊肿或肾积水;可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变如腹膜后肿瘤，盆腔肿瘤等;增强造影可了解肾脏的功能;对因结石引起的急性肾功能衰竭，CT能有助于诊断的确立。,判断肾结石的依据,适应症经皮肾镜取石术有哪些适应症：肾、输尿管上端结石，都是经皮肾镜的适应
9、证。l、大于2cm肾结石，尤其是铸型结石；2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。4、输尿管上段或连接部狭窄。5、取肾孟、输尿管上段的异物。,护理问题及护理措施 P1：焦虑与病人缺乏疾病相关知识，担心手术效果有关 I：1.经皮肾镜碎石取石术是一项新的微创手术，护士应加强健康教育，加强与病人沟通，使病人了解手术方式，强调该手术创伤小、恢复快、住院时间短且取石率高，并让其他患者现身说法，介绍本病区成功的案例，增强其信心，消除紧张心理； 2.向患者介绍本病区的环境及医护人员，消除其对新环境的陌生感 O：使病人了解疾病相关知
10、识，消除恐惧和焦虑，以平静的心态接受手术。,P2：疼痛与手术切口有关,I：1.术后为患者采取舒适卧位，应用听音乐、交谈等方法转移患者注意力，可应用止疼泵，或给予红外线治疗，穴位贴贴阿是穴，肾俞穴等，必要时应用止疼药； 2.为患者治疗、护理过程中，动作轻柔 O：患者疼痛缓解,P3便秘与长期卧床，活动量减少有关I:1.术后排便环境改变，卧床，活动量减少，患者肠胃蠕动缓慢，指导患者顺时针按摩腹部，术后6小时即可进食，由流食逐渐过渡到普食，也可增加粗纤维的摄入，多吃蔬菜，多饮水，也可喝蜂蜜水，艾灸灸双足三里穴，穴位贴中脘穴等； 2：必要时可指导使用开塞露帮助排便，或可遵医嘱给予灌肠、使用缓泻剂等。 O
11、：使患者大便正常,P4知识缺乏缺乏术后引流管护理等一些术后注意事项,I:1.造瘘管的护理（1）保持引流通畅，避免引流折叠、受压、定时挤捏引流管，防止血块及碎石堵塞。（2）妥善固定，严防脱落，指导患者翻身前先将造瘘管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床和活动必须先将造瘘管妥善安置好，避免不经意的牵拉而引起出血。造瘘脱落时应及时报告医生，必要时重新置管。（3）术后放置双“J”管，输尿管蠕动明显减弱或消失，尿液易由膀胱反流到肾内引起感染，故应让病人尽早取半卧位，定时排空膀胱。（4） 观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 2.术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有
12、凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后拔除导尿管3.术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2 h翻身一次，预防压疮发生。 O:使患者配合治疗,P5潜在并发在：出血,I：术后1 d2 d，肾造瘘引流物逐渐变浅直至变清，或偶尔活动后短时间引流物颜色加深，卧床休息后很快变浅。当出现以下几种情况时应警惕并发严重出血：术后造瘘管引流物持续为鲜红色或暗红色；肾造瘘管反复堵塞，患侧腰部剧烈胀痛；
13、周期性鲜红色血尿（出血间隔为5 d9 d）；术后膀胱内大量血凝块形成；血压进行性下降，心率进行性下降，血红蛋白进行性下降，甚至出现失血性休克；拔除肾造瘘管后局部伤口大量渗血；拔除肾造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。护士应密切观察病人的血压、心率、造瘘管及尿管的引流情况，及时发现病情变化，及时有效的治疗。 O：患者未有出血迹象,P6潜在并发症：感染,I：（1）造瘘口敷料渗液明显应即时更换，换药应严格遵守无菌技术操作原则。肾造瘘管拔除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者健侧卧位2小时； （2）应用抗生素，红外线治疗照射术区；（3）术后指导患者给予半坐卧位，防止尿液回流，保持会阴清洁，嘱患者
14、多饮水 （4）密切观察患者体温，若患者体温较高，予以对症处理 O：患者没有感染迹象,P7：其他潜在并发症： 1.肠梗阻（腹膜后的，一般在2448小时即可缓解） 2.结石残留（定期复查，了解残余结石与引领管位置，必要时另行通道） 3.尿漏（多由于造瘘管引流不畅导致） 4. 有皮肤受损的危险（压疮） 5. 有下肢血栓形成的危险（与长期卧床有关，应用气压及抗凝药物，床上活动双下肢） 等,出院健康指导,嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿
15、液反流，引起尿路感染。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。出院后逐渐增加运动量，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者术后1月左右来院拔管。,肾结石的预防,
16、肾结石日常预防预防尿石症复发的措施主要有： 1.根据尿石成分分析的结果及平片上结石的形态来判断结石的成分，有的放矢地制订预防的措施。 2.对小儿膀胱结石来说，主要的问题是增加营养(奶制品)，这里我们特别强调母乳喂养的重要性。 3.大量饮水，饮水对预防尿石复发是十分有效的，多饮水可以增加尿量(应保持每天尿量在20003000m1)，显著降低尿石成分(特别是草酸钙)的饱和度，据统计，增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%，餐后3h是排泄的高峰，更要保持足够的尿量，临睡前饮水，使夜间尿相对密度(比重)低于1.015，多饮水可在结石的近段尿路产生一定的压力，促使小结石排出;可以稀释排泄物以及一些
17、与结石形成有关的物质(如TH蛋白)，但有人认为，大量饮水同时也稀释了尿液中抑制剂的浓度，对预防结石形成不利，实际上在尿石形成的影响中，尿液的过饱和居于十分重要的地位;相比之下，大量饮水对抑制剂浓度降低的影响要小得多，Itoh等认为绿茶可以预防草酸钙结石的形成，绿茶内含有13%的儿茶酚(catechin)，它有抗氧化作用，能减少尿中草酸的排泄及草酸钙沉淀的形成，绿茶治疗可以增加过氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的活性。 4.结石患者应根据热量的需要限制超额的营养，保持每天摄入蛋白的量为7590 g，以保持能量的平衡，降低尿石发生的危险，对有家族性高尿酸尿或有痛风的
18、患者，应限制蛋白的摄入量为1g/kg体重，控制精制糖的摄入，忌食菠菜，动物内脏等食物。 5.磁化水有一定的防石作用：一般的水通过一个磁场强度很大的磁场后即成为磁化水，1973年曾有人发现将结石置于盛有磁化水的容器中会出现溶解现象，通过研究，发现水经过磁化后，水中的各种离子所带的电荷会发生变化，形成晶体的倾向明显降低，可以对尿石形成起预防作用。 6.治疗造成结石形成的疾病：如原发性甲状旁腺功能亢进，尿路梗阻，尿路感染等。 7.药物：可以根据体内代谢异常的情况，适当口服一些药物，如噻嗪类药物，别嘌醇，正磷酸盐等，对复发性草酸钙结石患者应避免摄入过量的维生素C。 8.定期复查：尿石患者在结石排出后必
19、须定期进行复查，这主要是因为：对绝大多数结石患者来说，排出结石后，造成结石形成的因素并未解决，结石还可能复发，除了在手术时明确结石已经取净外，无论采用什么方法碎石，体内都可能残留一些大小不等的结石碎片，这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心。,肾结石的预防,健康教育 1.多运动。运动是指上下的运动，通过重力的因素，使结石下移或排出。 2.多吃蔬菜水果。因为蔬菜水果使尿液呈碱性，碱性的尿液可以使在酸性环境中容易生成的结石如尿酸结石被抑制住，不易沉淀形成结石，容易被溶解。 3.多吃鱼油。鱼油里有一种特殊的不饱和脂肪酸，有防石、保护肾功能的作用。 4.少喝啤酒。啤酒中有啤酒花，里面含嘌呤，草酸特别
20、多，可以生成结石的主要成分。 5.动物内脏要少吃。猪的肾脏、肺、肠，含嘌呤是非常高的，吃了以后尿酸就很高。 6.少吃盐。盐可以增加尿中钙的排泄，钙排泄多是形成结石主要的因素。 7.少吃糖。糖里面含有草酸、尿酸，吃多了后也会形成结石。 8.少食波菜。有些绿叶菜，像菠菜、芹菜、莴笋里面含草酸多，草酸多了，就特别容易形成结石。 9.晚餐要早吃。饭后人体会吸收钙，排出钙等物质。钙的排出要在饭后34小时这个时间段。吃饭晚了，钙的排泄的时候正好是睡觉的时候，睡觉后活动少了，尿液就浓缩滞留了，这时候钙再大量排出，就在输尿管中沉淀了，就很容易形成结石。 10.睡前别喝牛奶。因为牛奶中含钙较多，喝了牛奶再休息，
21、钙2-3小时候排出，在尿里面沉淀，就形成结石。,肾结石日常保健,1、在饮水或茶中放入新鲜的柠檬片。柠檬中富含柠檬酸盐，有助于抑制肾结石，限制肉类的摄入量，特别是动物内脏;肾结石患者在治疗期间应该注意少吃牛肉、羊肉。2、夏季少喝啤酒。3、肾结石患者睡前不应喝含钙高的牛奶。4、肾结石日常保健4.减少食盐摄入，减少高尿酸及高草酸等食物的摄取，例如豆制品及含草酸高的食物如茶、咖啡、可可、芹菜、菠菜、葡萄、橘子、番茄、土豆、李子、竹笋等食品。5、肾结石日常保健5.早上起床和临睡前可以喝30毫升水。每天至少喝10到12杯水，天气炎热时饮水量要加倍。出汗后，必须立即补充水分。6、定期进行尿常规检查，及早发现并进行治疗。,
