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1、止血与凝血障碍检查,中国医科大学附属第一医院 实验诊断学教研室 郑军,瀑布学说cascade hypothesis-熟悉APTT,PT临床意义-熟练掌握FDP,DD,Fg-掌握血栓止血筛选试验-熟练掌握,本课学习重点：,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,生理状态下,1.血栓与止血学总论,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制mechanism of coagulation,抗凝机制mechanism of anticoagulation,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulati
2、on system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,1.1血栓与止血的系统组成,1.2血栓与止血过程,1.3出血与血栓性疾病的分类,1.4血栓与止血的试验,筛选试验一期止血缺陷：出血时间血小板计数二期止血缺陷：活化部分凝血活酶时间凝血酶原时间纤溶亢进优球蛋白溶解试验纤维蛋白（原）降解产物D二聚体检测,确认试验按临床不同需要选择不同的试验，按“优化”原则进行组合：,1.5血栓性疾病的诊断,临床表现疼痛 肿胀 脏器损伤,1.6影像诊断,2.凝血机制,凝血机制：瀑布学说,分为三个阶段，两个途径（endogenous、Exogenous）,第一阶段
3、：凝血酶原酶（prothrombinase）形成第二阶段：凝血酶（thrombin）形成第三阶段：纤维蛋白（fibrin）形成,目前公认的凝血因子（coagulation factor）共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(high molecular weight kininogen，HMWK)，激肽释放酶原(prekallikrein，PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子（Vitamin K dependent coagulation factor）正常情况下，所有因子都处于无活性状态,IIa VIII VIIIa III
4、 Plt PF3 Ca2+,凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,X Xa,（凝血旁路）,Ca2+,XaVaCa2+,V,IIa,PF3;磷脂,fibrin,thrombin,prothrombinase,Endogenous：XII,XI,IX,VIII,所需时间：,38min,VIII、IX、XI、XII,V、X、 II、ICa2+、PF3、磷脂,III
5、、VII,ExogenousIII,VII,瀑布,不管三七二十一，外源途径要牢记。剩下内源就容易，大约八九不离十。,3.实验室检查,实验项目,筛选试验一期止血缺陷：出血时间血小板计数二期止血缺陷：活化部分凝血活酶时间凝血酶原时间纤溶亢进优球蛋白溶解试验纤维蛋白（原）降解产物D二聚体检测,确认试验按临床不同需要选择不同的试验，按“优化”原则进行组合：,3.1实验室检查原理与应用,一期止血primary hemostasis1.出血时间检测Bleeding test2.血小板计数Platelet count,3.1.1出血时间测定（bleeding time）,出血时间采血器法：临床意义：血小板明
6、显减少。血小板功能异常。凝血因子严重缺乏。血管异常。药物影响。,3.1.2血小板检测（platelet count）,3.2实验室检查原理与应用,二期止血secondary hemostasis1.活化部分凝血活酶时间检测activated partialthromboplastin time2.凝血酶原时间检测Prothrombin time3.纤维蛋白原测定Determination of fibrinogen4.抗凝血酶III检测Antithrombin III detection,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 32-43秒（或与正常对照相差5
7、秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,3.2.1活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）,与CT意义相同延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 QUIK法：11
8、-13s,3.2.2凝血酶原时间检测（Prothrombin time）,意 义,为外源性途径的筛选试验延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state）,参考值 凝固法：2-4g/L 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 Congenital afibrinogenemia 2DIC（消耗过多） Disseminated intravascular c
9、oagulation 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓，炎症、手术、肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,3.2.3纤维蛋白原测定（fibrinogen）,AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素heparin,3.2.4抗凝血酶III（antithrombin III）,3.3实验室检查原理与应用,纤溶活性：1.血浆凝血酶时间 thrombin time2.优球蛋白溶解 euglobulin lysis time3.硫酸鱼精蛋白副凝固试验 plasma protamine paracoagulation test4.FDPs与D-D二聚体检测 Fib
10、rin degradation products,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,3.3.1血浆凝血酶时间（thrombin time）,意 义,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,原理血浆优球蛋白组份中（Fg;PLG;PLG激活物），不含纤溶酶抑制物，受检血浆于醋酸中，优球蛋白沉淀，沉淀物于缓冲液中加入Ca或凝血酶，观察溶解时间。临床意义纤维蛋白凝块在70分钟内溶解，表明纤溶活性增强。相反表明纤溶活性减弱，如血栓前状态，血栓性疾病，或
11、应用抗纤溶药物。,3.3.2优球蛋白溶解（Euglobulin Lysis Time）,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常人阴性,3.3.3硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test）,意 义,阳性： 1提示血中FDP(纤维蛋白降解产物）增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,3.3.4FDPs与D-D二聚体检测Fibrin degradation products,STA-Liate
12、st-D-Di采用免疫比浊法进行测定,4.常见出血性疾病的实验室诊断,筛选试验的临床应用血小板疾病遗传性凝血因子缺陷症获得性凝血因子缺陷症,BT正常，PLT正常,BT延长，PLT减小,BT延长，PLT增多,BT延长，PLT正常,单纯血管通透性和脆性疾病。过敏性紫癜单纯性紫癜其他血管性紫癜,是由于血小板减少导致的出血性疾病。原发性血小板减少性紫癜。继发性血小板减少性紫癜。,发病原因是什么？有哪些临床疾病？如何治疗呢？治疗如何监测？,发病原因是什么？有哪些临床疾病？如何治疗呢？治疗如何监测？,4.1筛选试验的临床应用-I期止血,APTT，PT均正常。,APTT延长，PT正常,APTT正常，PT延长
13、,APTT，PT均延长,4.1筛选试验的临床应用-II期止血,理论上是原发性纤溶，而无继发性纤溶，但实际中是FDPs的假阳性。,FDPs阳性,DD正常,FDPs,DD正常,FDPs，DD均阳性,FDPs阴性,DD阳性,纤溶亢进,纤溶正常，临床出血症状与纤溶无关。,见于继发性纤溶。,理论上只有继发性纤溶，而无原发性纤溶，但实际上是FDPs的假阴性。,4.1筛选试验的临床应用-纤溶亢进,免疫性血小板减少症： 最新诊断标准：至少两次检测血小板减少，血细胞无异常。脾一般不大。骨髓像的变化，巨核增生或正常，伴成熟障碍。排除继发性血小板减少血小板功能异常症,4.2血小板疾病,血管性血友病血友病,4.3 遗
14、传性凝血因子缺陷症,肝脏疾病导致。依赖维生素K凝血因子缺乏症肝素样物质增多抗凝药物及溶栓性药物所致出血,4.4获得性凝血因子缺陷症,5.抗血栓与溶栓治疗,1.肝素与低分子量肝素的监测：1）uFH，维持正常的1.5-2.5倍。2）ACT为300-450（60-120s）。3）LMWH，Xa因子抑制试验。4）血小板计数，低于50停药。5）血浆AT活性80-120%;低于70%效果减低；低于50%明显减低；低于30%则失效。,2.口服抗凝药监测：INR介于2-3之间。3.溶栓治疗的监测：Fg(1.2-1.5g/L);TT(正常对照1.5-2.5倍）；FDPs(300-400mg/L);4.抗血小板治疗：阿斯匹林；噻氯吡啶；吡咯格雷；BT（1-2倍）；PLT（50-60）；PAgT（40-50%）；5.降纤药物治疗：Fg（1-1.5g/L）；PLT（50-60）,6.常见血栓性疾病的实验诊断,血栓前状态遗传性易栓症获得性血栓性疾病,抗磷脂综合症与抗磷脂抗体抗体综合症对部分结果的影响深静脉血栓形成与肺栓塞D-D小于500微克/L是排除性指标，但问题也不少啊。弥漫性血管内凝血,显性DIC的诊断（失代偿期）,存在易导致DIC的原发病记2分。5分符合显性，每天反复记分。小于5分提示非显性DIC。,非显性DIC的诊断（代偿期）,
