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1、xx医科大学附属第一医院 临床诊断学教研室,正常胸部检查,第一节 胸部的体表标志第二节 胸壁、胸廓与乳房检查第三节 肺部检查,主要内容,胸骨上切迹胸骨柄胸骨角 腹上角 剑突,第一节 胸部的体表标志,肋骨 肋间隙 肩胛骨（肩胛下角） 脊柱棘突 肋脊角,一、骨骼标志,1第二肋软骨 2标志支气管分叉 3心房上缘 4第5胸椎水平 5. 上下纵隔交界,胸骨角(sternal angle /Louis角)解剖意义,胸骨角,第二肋软骨 支气管分叉 心房上缘 第5胸椎 上下纵膈交界,前正中线 锁骨中线胸骨线胸骨旁线腋前线,腋中线腋后线肩胛线后正中线,二、线标志,腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝,肩胛上区肩胛下区肩
2、胛间区,三、自然陷窝和解剖区域,前胸部体表标志,背胸部体表标志,侧胸部体表标志,静脉皮下气肿：肺、胸膜破损，气体逸出胸壁（胸骨）压痛肋间隙,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁检查,二、胸廓正常及异常形态,正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间。女性乳房在青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。,概述,三、乳房检查,1、对称性：两侧是否对称 2、皮肤情况： （1）发红: 炎症或癌性淋巴管炎。 （2）溃疡: 乳腺癌及胸壁结核。 （3）桔皮征:皮肤呈“桔皮”或“猪皮
3、”样，为乳腺癌的特殊体征。 3、乳头： （1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。 （2）分泌物：常提示乳腺导管病变。,（一）视诊,乳房分区,左侧,检查顺序：先查健侧，后查患侧；外上外下内下内上。 检查手法：用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始。 检查内容：有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,（二)触诊,一、视诊:,第三节 正常肺部检查,呼吸运动呼吸频率呼吸节律,正常呼吸运动： 稳定而有节律，双侧对称 腹式呼吸-男性和儿童为主（膈肌） 胸式呼吸-女性为主（肋间肌）,（一）呼吸运动,吸气性呼吸困难（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）,三
4、凹征,1220次/分，与脉搏之比1:4，新生儿可达44次/分。1. 呼吸过速：发热2.呼吸过缓：麻醉 3.呼吸深度： 浅快：腹水、呼吸肌无力 深快：（kussmaul呼吸） 见于酸中毒,（二 ）呼吸频率,正常节律：均匀而整齐 1. 潮式呼吸 （Cheyne-Stokes）：中毒、中枢神经疾病 2. 间停呼吸（Biots）：呼吸中枢受损、临终前 3. 抑制性呼吸 ：胸膜炎、胸骨骨折 4. 叹息性呼吸：功能性，如神经衰弱,（三）呼吸节律,(一)胸廓扩张度:(thoracic expansion) 将双手掌平放在胸廓两侧的对称部位，嘱患者深呼吸，比较两侧的呼吸运动有无差别。 单侧减弱: 大量气胸,胸
5、腔积液 胸膜增厚,肺不张 双侧减弱： 肺气肿,二、触诊,(二)语音震颤(vocal fremitus),方法:发长音“yi”，手掌的尺侧缘或掌面，交叉对比影响因素：气道通畅,胸壁传导,语颤减弱或消失-肺泡含气过多（肺气肿）、 支气管阻塞、 胸腔积液、积气 胸膜增厚、粘连。 皮下气肿。语颤增强-肺炎性浸润(肺炎)和实变， 大空腔伴共鸣效应。,(二)语音震颤,双手掌部或尺侧缘置于前下侧胸壁（稍向内用力），嘱患者深呼吸，注意有无皮革摩擦的感觉，常见于胸膜炎。,(三)胸膜摩擦感:(pleural friction fremitus),检查方法,(一)叩诊的方法 直接叩诊法 间接叩诊法 (二)叩诊的顺序
6、 自上向下 左右对称 先前胸，后背部及两侧,正常胸部叩诊音,三、叩诊,手法：左手的中指第2指节前端作为叩诊板，右手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于扳指，判断声音。 注意：叩诊前臂应尽量固定不动，由腕关节的运动予以实现，叩击力量要均匀，轻重适宜，叩击动作应短而稍快，每次扣击2-3下。,间接叩诊方法,间接叩诊手法示意图,叩诊板：左中指第二指节前端,1. 正常肺区叩诊 肺上界-肺尖的宽度 ,46cm,又称 kronig峡。 变窄-肺结核 增宽-肺气肿 肺前界心脏绝对浊音界 肺下界三条线： (锁骨中线、腋中线、肩胛线) 分别位于第6-8-10肋间隙上,（三)叩诊的内容,先叩出正常肺下界，再分别
7、于吸气、呼气时叩出肺下界的位置，测量两者间距离,正常68cm。,2.肺下界移动度(背部),清音（正常） 过清音 浊音 鼓音 实音,3.叩诊音分类,清音（Resonance）：正常 Lung 实音（Flat）:实体脏器、骨 、肺实变 Muscles and Bones浊音（Dull）: 实体脏器被肺遮盖部分over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）:空腔脏器 over Stomach or abdomen过清音：含气过多COPD,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊
8、音分布-背部,正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 干、湿啰音 胸膜摩擦音,四、肺部听诊,肺泡呼吸音 （Vesicular breath sounds)支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds)支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds),(一)正常呼吸音,机理:支气管湍流特点:呼气强高长 “ha-ha”部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2,吸呼比：1：3,支气管呼吸音bronchial breath sound,特点：混合性：吸气音与肺泡呼吸音相似，呼气 音与支气管呼吸音相似。部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区 第3、4胸椎水平及
9、肺尖前后部。,支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound),吸呼比：1：1,机理:肺泡弹性的变化 气流的变化特点:吸气时闻及，时相长，音调高，音响强，“fu-fu”音。部位:大部分肺野,吸呼比：3：1,肺泡呼吸音vesicular breath sound,1.异常肺泡呼吸音(abnormal breath sound) A. 减弱或消失：呼吸无力或受限 B. 增强：缺氧、需氧增加、酸中毒 C. 呼气延长：哮喘 D. 断续性呼吸音：临终前、中枢疾病 E. 粗糙性呼吸音：炎症 2.异常支气管呼吸音：肺实变、肺不张 3.异常支气管肺泡呼吸音：肺炎、肺结核,（二）异
10、常呼吸音,湿啰音：吸气相呼吸道分泌物增加/陷闭，吸气时小支气管重新充气； 干啰音：吸气/呼气相气管、支气管、细支气管狭窄/阻塞，空气发生湍流。,（三）啰音：crackles附加音,特点：断续而短暂、 连续多个出现， 吸气末出现,（有时呼气早期） 部位恒定， 性质较稳定， 中小水泡音可同时存在。 分类：大、中、小水泡音、捻发音（老年人）,1.湿啰音(水泡音) (moist crackles),Velcro啰音,瑞士发明家George de Mestral带着爱犬和女朋友到森林中漫步，返回时发现裤子和爱犬身上粘满了带刺的苍耳，发明了钩毛搭扣带，注册了VELCRO商标。,吸气后期出现的细湿啰音，调高
11、，近耳，似撕开尼龙扣带。,机制：管腔狭窄或部分阻塞，气体进出时产生湍流。病理基础：粘膜充血水肿、分泌物增多 支气管平滑肌痉挛 管腔内肿瘤或异物阻塞 管壁被肿大的淋巴结或肿瘤压迫,2.干性啰音(wheezes),干性啰音,特点：乐性，持续时间长音调高，吸气呼气均可听到，以呼气时为明显。强度和性质易变，部位也易变。分类：哨笛音 、鼾音,特征：纤维素渗出-粗糙，似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 部位：前下侧胸壁 常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死。,（四）胸膜摩擦音(pleural friction rub),呼气、吸气相均可听到 吸气未呼气初为明显，屏气消失 深吸气或加压时增强,1.胸骨角标志的解剖意义2.肺部叩诊音的种类及意义3.肺下界移动度的叩诊方法4.叩诊手法5.正常肺下界的叩诊方法及位置6.胸膜摩擦感/音、胸廓扩张度的检查方法,思考题,(实验报告),Thanks!,
