胸部及肺查体课件.ppt

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1、胸部及肺检查(Physical Examination of the Chest),学习目标,熟悉基本检查方法在胸部检查中的应用。掌握胸部及肺检查的内容、方法及顺序。掌握胸部及肺异常体征的发生机理、特点及临床意义。熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状与体征。,【病例摘要】,男性，65岁，咳嗽，咳痰20余年，气短，腹胀，下肢水肿2年，加重1月。,【病例摘要】,患者20余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，无咯血。近2年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢水肿，进食量减少，尿量减少。曾在当地医院多次就诊，诊断

2、为“支气管炎”，用“青霉素”治疗可缓解。近1月来咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重，不能下地活动，特来诊治。,【病例摘要】,检体：T 38.3，P 90次/分，R 24次/分，BP 140/90mmHg，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减低，满布干性罗音，两肺底散在湿罗音。心率增快，剑突下可闻及收缩期杂音，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，肠鸣音存在，腹水(+)。脊柱无畸形，两手可见杵状指，两下肢明显凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射阴性。,1、该患者初步诊断？2、诊断依据？,胸部的解剖与生理,其他的临床常用方法X线检查：X C

3、T MRI 肺功能 血气分析病原学 细胞学与组织学,检查方法,常规检查方法视诊触诊叩诊听诊,检查要求,环境：温暖 光线充足体位：坐 卧位顺序：视 触 叩 听 前胸部 侧胸部 后胸部,第一节 胸部的体表标志,意 义,自然标志和人为划线标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置描述和记载病变的部位和范围,骨骼标志,胸骨: 胸骨柄 胸骨体 剑突 胸骨角胸骨角: 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 主动脉弓 T5（胸椎） 上下纵膈分界锁骨 肋骨、肋间隙(肋软骨) 腹上角,脊柱棘突(C7)肩胛骨肩胛下角: 第7或8肋骨水平肋脊角,垂直线、自然陷窝和解剖区域,四个角、四个窝、三个区、九条线,肺与胸膜,肺和胸膜的界限

4、(体表投影),肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm肺上界：胸锁关节 -T1-锁骨中内1/3处肺外侧界: 侧胸壁内部肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界,斜裂与水平裂位置,斜裂:(后正中线) T3-腋后线-第6肋软骨 (第4肋骨)水平裂 水平平行-第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦: 23 肋间,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末)前胸部: 6 肋骨锁骨中线: 第6肋间隙腋中线: 第8肋间隙肩胛线: 第10肋骨后正中线: 11棘突水平,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸 壁,静脉曲张 血流方向 上腔V阻塞: 上 下 下腔V阻塞: 下 上皮下气肿 皮下组织有气体积存 捻发感/握雪感见于气

5、胸、纵隔气肿、产气杆菌感染压痛 炎症、损伤、血液病等肋间隙 回缩 膨隆 局部/范围,二、胸 廓,胸廓的形态,正常形态: 前后径:横径 1: 1.5,胸廓的异常形态,扁平胸 前后径: 横径 1:2慢性消耗性疾病: 肺结核瘦长体形者,胸廓的异常形态,桶状胸 前后径:横径 1:1肋骨水平走向肋间隙增宽COPD老年人或矮胖体形,胸廓的异常形态:佝偻病胸,鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠、肋膈沟,佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，左侧为漏斗胸，右侧为鸡胸,鸡胸、串珠、肋膈沟,佝偻病串珠、肋膈沟,胸廓的异常形态,胸廓一侧变形: 膨隆: 大量胸腔积液 气胸 代偿性肺气肿 平坦/下陷: 肺不张 肺纤维化 胸

6、膜粘连胸廓局部隆起: 心脏 心包积液 胸内/胸壁肿瘤 外伤脊柱畸形引起的胸廓改变,胸廓的异常形态,脊柱畸形引起的胸廓改变,乳 房,乳房(breast)正常儿童及男性一般不明显，乳头位置约在锁骨中线第 4肋间隙。 正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐增大呈圆柱形。,乳 房视 诊,对称性及大小表观情况 乳房皮肤发红： 提示局部炎症或癌性淋巴管炎 乳房桔皮征：指乳房皮肤水肿，毛囊处呈点状 凹陷，外观如同“猪皮样”或 “桔皮 样”。此征主要见于乳 腺癌。,乳头 位置、大小、 两侧是否对称， 有无内陷， 有无分泌物等皮肤回缩引流部位的淋巴结,乳 房触 诊,体位：患者一般取坐位，医生分别于患

7、者两臂下垂、双臂高举过头、双手叉腰等位置进行触诊。为便于记录病变部位，可以乳头为中心，人为地将乳房分为4个象限(图1)顺序方法：触诊时检查者的手指和手掌应平放在乳房上，运用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。内容：触诊时应注意乳房的硬度、弹性，有无红肿、热痛和包块，乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。,肺部检查 Examination of lungs,检查方法,常规检查方法视诊触诊叩诊听诊,视,肺部视诊,视诊方法,视诊内容,呼吸运动,呼吸频率,呼吸深度,呼吸节律,视,视诊方法,视,呼吸运动,腹式呼吸：男性、儿童 胸式呼吸:女性,（一）呼吸运动类型,视,呼吸运动类型:,呼吸运动类型的改变,胸式

8、 腹式 肺、胸膜以及胸壁疾病 腹式 胸式 腹水、肝脾肿大、妊娠后期,呼吸减弱或消失,局限性呼吸运动减弱或消失 见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。,一侧呼吸运动减弱或消失 见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。双侧呼吸运动减弱或消失 见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、中枢神经病变等。,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强,大叶性肺炎、胸膜炎,肋骨骨折,异常发现,胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱,大量腹水、肝脾极度肿大腹腔巨大肿瘤、妊娠后期,异常发现,呼吸运动增强,双侧呼吸运动增强见于酸中毒大呼吸。单侧呼吸运动

9、增强见于代偿性肺气肿等。,呼吸运动,（二）呼吸困难,吸气性呼吸困难: 见于气管异物和上呼吸道肿瘤 呼气性呼吸困难: 见于支气管阻塞和阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 见于肺部大面积疾病：炎症、大量气胸、 大量胸腔积液等,“三凹征”: 锁骨上窝 胸骨上窝 肋间隙,视,吸气性呼吸困难,上呼吸道部分阻塞,三凹征three depression sign,可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”，吸气时充盈明显之颈静脉急速萎陷等。,呼气性呼吸困难,下呼吸道阻塞 呼气时间延长呼气时肋间隙膨出， 颈静脉怒张等。 意义：支气管哮喘 阻塞性肺气肿, 混合性呼吸困难,广泛性肺部病变，呼吸面积减少 吸气和呼气均感费力 呼

10、吸频率亦增加,呼吸困难的体位因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。,端坐呼吸的患者,正常成人静息状态下，呼吸频率为1220次分，与脉搏的比率为1：4。体温每升高1呼吸增加4次。新生儿呼吸频率约44次分，随年龄增加而减少。,呼吸频率,视,12,12,呼吸过速呼吸频率大于20次/分称为呼吸过速。见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。呼吸频率大于35次/分，则应考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。,呼吸过缓呼吸频率小于12次分称为呼吸过缓。见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。,正常：适中

11、 异常： 呼吸浅快：意义：腹水、肥胖 肺部疾病肺炎、胸水、气胸、 肺气肿胸膜炎、呼吸肌麻痹等； 深长呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒等 产生机制：酸中毒 pH 刺激兴奋呼吸中枢，深快呼吸，加强CO2排出以期代偿。,呼吸深度,视,（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒Kussmaul呼吸,变 深,呼吸深快见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。,呼吸浅快,见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。,正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。病

12、理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。常见的呼吸节律改变有：,呼吸节律,视,正常：静息状态整齐而均匀 呼吸，呼/吸 2：1 异常： 潮式呼吸(Cheyne-Stokes)： 见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等 间停呼吸(Biots) 叹息样呼吸： 见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等,呼吸节律,视,潮式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸） 一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。,间停呼吸（Biots呼吸）一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。,这两种周期性呼吸都是

13、由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。,这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。,双吸气（抽泣样呼吸） 表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。,肺部触诊,触诊内容,胸廓扩张度,语音震颤,胸膜摩擦感,触,(一)胸廓扩张度,异常： 单侧扩张度降低： 一侧胸腔积液、气胸、

14、肺不张等 双侧扩张度降低： 肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹,注意对称,方法,触,（二）触觉语颤（语颤）,形成机制： 被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）,触,语音震颤,方法: yi 声,语音震颤的检查方法,1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,手掌or尺侧感觉,语音震颤的检查顺序,从上到下，从内到外,结果判定 触觉语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导性等。正常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。男性较女性强，成人较儿童强、瘦者较胖者强，右上胸较左上胸强，前胸上部较下部强。,语音震颤,机理: 声带振动(声波)

15、 -气道-支气管- 肺 -胸壁 -手感,影响语音震颤2个主要因素,1、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好,影响语音震颤3个次要因素,1、发音强、音调低发音弱、音调高2、通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强,语音震颤,正常：成人小儿；瘦胖； 右胸上左胸上；前胸上前胸下,语音震颤,减弱或消失肺泡内含气过多 如肺气肿支气管阻塞 如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连 胸壁增厚:气肿、水肿、 脂肪过多,增强 实变 近胸膜的大空洞,Pneumonia,Pleural Effusion,Pneumothorax,（三）胸膜摩擦感,原理: 因

16、纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜发生摩擦，由检查者的手感觉到即为胸膜摩擦感。特点:呼气、吸气均可触到 腋下部最清楚（腋中线第5、6肋间隙） 屏气消失 意义: 胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。,胸积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。,摩擦感最易触动及和听到的部位,胸膜摩擦感检查方法,两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当病变累及壁层胸膜时才有胸痛。,双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检查一次

17、。,叩,叩诊的方法,叩诊注意事项,病人的体位 对医生的要求叩诊手法检查顺序 对比检查,一.叩诊方法: 间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊: 二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序 (3)对比检查,叩,肺部叩诊,体位：坐位或仰卧位 叩诊顺序： 先前胸再后背，先上后下，左右对比 叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下 板指与肋间平行 叩诊背部时 板指可与脊柱平行,叩诊的方法与顺序,叩

18、,上 下 内 外,顺 序,Order of percussion,影响叩诊音的因素,叩诊力量 胸壁厚度 胸腔内介质 肺泡内含气量 肺组织弹性和张力,叩,影响胸部叩诊音的因素,1.胸壁组织的厚度 皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。,2.胸壁骨骼的改变 肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。 3.胸腔积液 影响叩诊振动的传导，因而叩诊音变浊。,4.肺泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音如深吸气时，肺泡的张力增加，叩诊音的音调增高。深呼气时，则叩诊音的

19、音调低.,正常胸部叩诊音,1.正常肺部的叩诊音为清音。清音系肺泡有规则的共鸣振动而形成，其振动幅度较大，频率较低，持续时间较长。清音的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关，并受邻近器官的影响。,2.胸部叩诊音的生理变异,肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。右上叶较左上叶小，且位置低，故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。,右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音； 浊音的声音短、声调高、响度弱。 第6肋骨以下的肝区则呈实音-绝对浊音； 实音为高度的浊音-最浊的浊音。 后胸因受肩胛骨、肌肉的影响

20、，其叩诊音较前胸浊。,前胸左下胃泡区（Traube鼓音区）的叩诊音呈鼓音； 鼓音为一种音响较强，持续时间较长的乐性音。前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，近似鼓音。老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。,正常叩诊音,正常胸部有四种叩诊音 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。 上比下浊 前胸: 右肺上部比左肺上部浊 背比前浊 腋部: 右腋下部较浊，左腋前线下部:为鼓音(Traube区),正常叩诊音,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones浊音（Dull）: o

21、ver Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,肺的定界叩诊,在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约46 cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌肉较发达，故右侧较左侧窄。,1.肺上界,肺上界叩诊,正常肺尖上缘： 锁骨上46厘米 一侧肺上界缩小： 见于肺尖部结核 双侧肺上界增大：见于肺气肿,叩诊方法,叩,肺上界,Kronig峡，前,Kronig峡，后,

22、肺前界叩诊,叩诊方法,正常肺前界 左肺：胸骨旁线46 肋间隙 右肺：胸骨右缘,叩,2.肺前界 正常人的肺前界相当于心脏的绝对浊音（实音）界。,肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺前界的左侧界在第46肋间与胸骨旁线相重叠。,左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤及肺门淋巴结极度肿大。,左、右肺前界之间的浊音区缩小，见于肺气肿。,正常肺下界： 锁骨中线第6肋间隙 腋中线第8肋间隙 肩胛下角线第10肋间隙 脊柱旁线则-第11胸椎棘突水平,肺下界叩诊,肺下界叩诊方法,叩,肺下界叩诊方法,自上而下沿各垂直线进行叩诊 由清音变为浊音处为肺下界,叩,锁中六 腋中八 肩胛线

23、十肋叉,肺下界改变,生理情况：体型、妊娠。 肥胖者的肺下界可升高一肋间隙； 瘦长者可下降一肋间隙； 妊娠后期可升高一肋间隙 病理情况： 两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气 腹、腹水、腹腔巨大肿块、 肝脾肿大等,叩,首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置（1），嘱受检者做深吸气时屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2）。当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最高点（3）。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。,肺下界移动范围

24、,1,2,3,肺下界的移动范围,肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。正常两侧肺下界上下移动范围：,深呼吸时肺下界向上、向下各移动34cm；正常人肺下界移动的范围为68 cm。,测量记号之间的距离 正常值：6-8(3-5)cm,肺 底 活 动 度,肺下界移动度,意义： 一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、肺炎 双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿,叩,肺下界的移动范围小于4cm为肺下界移动度减弱，见于：肺组织弹性减弱，如肺气肿等；肺组织水肿和炎症；,1 平静呼吸时肺下界深吸气时肺下界深呼气时肺下界,肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等；局部胸膜粘连；大量腹水，腹

25、腔巨大肿物；膈粘连、膈麻痹；胸腔大量积液或积气以及广泛胸膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，移动范围出不能叩出。,胸部的异常叩诊音,正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音、鼓音均为异常叩诊音。异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸壁的病理改变。异常叩诊音的性质和范围取决于病变的性质、大小和深浅。,叩,一般认为： 深部病变距胸部表面5cm以上； 小范围病灶直径小于3cm； 小量胸腔积液小于300ml，常不能发现叩诊音的改变。 异常叩诊音有：,肺部异常叩诊音,1病理性浊音： 肺组织含气量减少或肺组织致密度增高， 如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的 肺脓肿等 2病理性实音： 胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等,

26、叩,肺部异常叩诊音,3病理性鼓音 （1）肺内较大空洞（一般大于34cm，且靠近 胸壁）：如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤 或囊肿破溃后所形成的空腔 （2）气胸 4过清音：又称过度反响 见于肺气肿者 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小,叩,鼓音 见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空洞，或囊肿形成的空腔。空腔的直径若大于34 cm且靠近胸壁则可叩出鼓音。亦见于气胸。,鼓音区,过清音,过清音是一种音响较强而音调较低带有某些鼓音性质的叩诊音，常出现于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等。,肺气肿患者,中等量胸腔积液的胸部叩诊音,中等量胸腔积液，若无胸膜增厚、粘连者，取坐位时，在积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为

27、明显，多呈实音。中等量的胸腔积液是指500ml以上，在X线透视下液面在前第二肋间以下，在此之上为大量积液。,Pneumonia,Pleural Effusion,Pneumothorax,胸腔积液曲线（Ellis线） 加兰德三角(Garlands triangle) 即浊鼓音三角 格罗科征(Groccos sign) 即脊柱旁浊音三角征,听,肺 部 听 诊,体位、顺序,听 诊 内 容,正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音,正常呼吸音,支气管呼吸音,机理：为气体进出呼吸道时在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音特点：音响强，音调高，性质类似舌面抬高后经口腔呼气所发出的“哈-”音，吸气相

28、较呼气相短 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1-2 胸椎附近,分布 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近,支气管呼吸音 （Bronchial Breath Sound),肺泡呼吸音,机制：是由于气体在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气体进入细支气管和肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音产生的主要因素特点：柔和吹风样，似上齿咬下唇发“夫-”的声音，吸气相较呼气相长。听诊部位：大部分肺野内,正常差异：呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,肺泡呼吸音( Ves

29、icular Breath Sound ),肺泡呼吸音,影响因素 其强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关： 男女；少老；瘦胖； 乳房下、肩胛下肺尖及肺下缘,支气管肺泡呼吸音,听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、 4胸椎水平、肺尖前后部,分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound ),支气管肺泡呼吸音,是兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音特点：吸气相、呼气时相大致相等,正常呼吸音,异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,异 常 呼

30、吸 音,异常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失的常见原因 与肺泡内气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关胸廓活动受限：胸痛、肋切除、衰竭等呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈瘫痪、呼吸肌麻痹等气道狭窄或阻塞：如COPD胸膜腔的疾病：如胸腔积液、气胸、胸膜肥厚粘连等 腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大肿瘤、晚期妊娠等,异常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音增强:生理性、病理性 （需氧量 、缺氧、酸中毒） 呼气音延长（哮喘、肺气肿等） 断续性呼吸音（肺TB、肺炎） 粗糙性呼吸音（支气管炎、肺炎早期）,肺组织实变 其部位、范围及强度与病变的部位、大小、深浅有关肺内大空洞 肺内大空腔与支气管相通且其周围肺组织又

31、有实变存在压迫性肺不张（胸腔积液）,异常支气管呼吸音,异常支气管呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音1、肺实变区域较小与正常含气肺 组织混杂2、肺实变部位较深且被正常肺组 织所覆盖,异常支气管肺泡呼吸音,啰 音,啰音：是呼吸音以外的附加音湿啰音（又称水泡音）干啰音,湿啰音（moist rale）,机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。,特点：1、常连续多个出现 2、吸气相明显 3、部位较恒定 性质不易变 咳嗽后可减轻或消失,分类按强度分按部位性质粗湿啰音中湿啰音细湿啰音Velcro 弥漫性肺间质纤维化

32、可闻及细湿啰音，音调高，颇似撕开尼龙扣带之声。 捻发音意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等,干 啰 音,机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音,特点持续时间较长、乐性附加音音调较高 吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚部位和强度易变,干 啰 音,分类高调干啰音(哨笛音) 起源于小支气管、细支气管 低调干啰音（鼾音） 多发生在气管，主支气管意义双侧：支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘局限：支气管结核或肿瘤,干 啰 音,语 音 共 振,也称听觉语音，发生机理及意义与触觉语颤基本相同 支气管语音为语音共振的强度和清晰度均增加，常同

33、时伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。 胸语音是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及。见于大范围的肺实变区域。有时在支气管语音尚未出现之前，即可查出。,耳语音 嘱被检查者用耳语声调发“yi、yi、yi”音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但当肺实变时，则可清楚地听到增强的音调较高的耳语音。 羊鸣音 不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带鼻音性质，颇似“羊叫声”，常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及. 四种语音均可见于肺实变；耳语音对诊断肺实变及其范围价

34、值更具重要意义；羊鸣音多见于胸腔积液上方受压肺区,胸膜摩擦音,机理：同胸膜摩擦感听诊特点 * 听诊部位以前下侧胸壁（57 肋间）最清楚 * 听诊器加压，深吸气末，深呼吸听诊更清楚 * 可变性大，时消时现（与咳嗽无关），屏住呼吸可消失意义：胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,【病例摘要】,男性，65岁，咳嗽，咳痰20余年，气短，腹胀，下肢水肿2年，加重1月。,【病例摘要】,患者20余年前始经常咳嗽，咳痰，受凉后加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡，咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，无咯血。近2年多咳嗽加重，常伴气喘，严重时气喘不能平卧，伴腹胀及双下肢浮肿，进食量减少，尿量减少。曾在当

35、地医院多次就诊，诊断为“支气管炎”，用“青霉素”治疗可缓解。近1月来咳喘加重，伴腹胀、双下肢水肿加重，不能下地活动，特来诊治。,【病例摘要】,检体：T 38.3，P 90次/分，R24次/分，BP140/90mmHg，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减低，满布干性罗音，两肺底散在湿罗音。心率增快，剑突下可闻及收缩期杂音，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，肠鸣音存在，腹水(+)。脊柱无畸形，两手可见杵状指，两下肢明显凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射阴性。,1、该患者初步诊断？2、诊断依据？,初步诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病 2

36、、 肺源性心脏病 心功能不全级,【课后作业-1】,1.语音震颤如何检查？语颤增强、减弱各见何种情况？2.胸部病理性叩诊音有哪些？各见于何种况？3.何谓病理性叩诊音？各见于哪些情况？4.练习肺上界与肺下界的叩诊。,【课后作业-2】,1.正常呼吸音有哪几种？有何特点？主要听诊部位在哪里？2.何谓异常的支气管或异常的支气管肺泡呼吸音？有何临床意义？3.试述啰音的分类、产生机制、听诊特点、临床意义。,慢性支气管炎并发肺气肿,症状：咳，痰，喘体征：早期不明显，后期肺气肿体征视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，听觉语音减弱，干湿性罗音,【病例摘要】,

37、患者，女性，24岁，因间断喘憋lO余年，加重2小时入院。 患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2g bid。每年间断发作5-6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。,【病例摘要】,既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏，个人史和家族史无特殊。查体：T 37.3，P 140次/分，R 26次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率140次/分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未

38、及。双下肢不肿。 该病人诊断？诊断依据？应进一步作的检查？,初步诊断：支气管哮喘急性发作。1.诊断依据： (1)年轻女性，发作性喘憋。 (2)查体满肺哮鸣音。 (3)过敏性鼻炎病史。2进一步检查 (1)动脉血气了解血氧及酸碱平衡状； (2)胸部x线检查除外感染等； (3)肺功能检查； (4)控制急性发作后评估监测治疗。,支气管哮喘,症状：幼年或青年发病，大多有诱因，先有过敏性鼻炎症状，胸闷，呼气性呼吸困难体征：视诊：呼气性呼吸困难，端坐，大汗，紫绀，胸廓饱满触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音听诊：布满哮鸣音，呼气延长,【病例摘要】,男性，33岁，工人，发热、咳嗽4天。患者4天前洗澡受凉后，出现寒战

39、，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给“双黄连”及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。,【病例摘要】,体检：T38.5, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L，WBC11.7109/L，分

40、叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，PLT 210109/L,尿常规(-)，便常规(-)。,初步诊断： 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 诊断依据：1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 进一步检查： 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 治疗原则： 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗,大叶性肺炎,症状：多为青壮年，大多有诱因，寒战、高热，患侧胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰。体征：早期不明显，后期肺实变体征视诊：急性热面容，患侧呼吸运动减弱触诊：触觉语颤增强叩诊：浊音或实音听诊：支气管呼吸音，湿罗音，患侧语音共振增强，部分可有胸膜摩擦音。,胸腔积液,症状：少量胸水气急不明显，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛减轻但呼吸困难加重，端坐呼吸，紫绀体征：视诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱触诊：气管移向健侧，语颤减弱叩诊：浊音或实音听诊：呼吸音减弱，语音共振减弱，积液上方听到支气管呼吸音，干性胸膜炎阶段，听到胸膜摩擦音,气胸,症状：突然胸痛，进行性呼吸困难，少量气胸，症状不明显，张力性气胸，有生命危险体征：视诊：胸廓饱满，呼吸运动减弱触诊：气管移向健侧，语颤减弱叩诊：鼓音听诊：呼吸音消失,