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1、失血性休克,许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科,-,11/26/2022,主要内容：, 概述 病理学改变 评估/复苏 复苏的终点,-,11/26/2022,失血性休克的概述：, 大量失血引起的休克称为失血性休克。 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于 失血的速度，休克往往是在快速/大量失血而又得不到 及时补充的情况下发生的。,-,11/26/2022,失血性休克的概述：, 严重的失血导致细胞水平的氧债（Oxygen debt）， 以及血管内容量的锐减。乳酸堆积就是休克“缺氧” 债务的具体表现。 失血性休克死亡的中位时间是2小时。 即时发现出血/精准止血是救治成功的关键。,-,1
2、1/26/2022,失血性休克,创伤 围术期出血 动脉瘤破裂 消化性出血 产后大出血,*49,440/61,426,9,988/61,426,1860/61,426,138/61,426,No. of Deaths per year in U.S. from The New England Journal ofMedicine 378;4. January 25, 2018.,-,11/26/2022,主要内容：, 概述 病理学改变 评估/复苏 复苏的终点,-,11/26/2022,失血性休克的病理学：, 细胞/组织器官的损伤 血管内皮细胞病 死亡三角/不可逆性休克,-,11/26/2022,
3、CO2,Glucose + O2,Nordstrom CH./Xu,Lactate,Oxygen delivery/Aerobic metabolism,-,11/26/2022,Glucose + O2,Nordstrom CH./Xu,Oxygen d,elivery/Aerobic metabolismCO2Lactate,-,11/26/2022,Glucose + O2,Nordstrom CH./Xu,Oxygen debt/Anaerobic metabolism,-,11/26/2022,Glucose + O2,Nordstrom CH./Xu,Oxygen,debt/Ana
4、erobic metabolism,-,11/26/2022,Glucose + O2,Nordstrom CH./Xu,Oxygen debt/Anaerobic metabolism,Cell damage/death,-,11/26/2022,低血容量/血管收缩器官的低灌注/创伤所导致的组织器官损伤终端器官的损伤，如肾/肝/肠道严重的出血脑/心低灌注，数分钟内出现脑缺氧/致死性心率失常。,组织器官层面：,-,11/26/2022,失血性休克的病理学：, 细胞/组织器官的损伤 血管内皮细胞病 死亡三角/不可逆性休克,-,11/26/2022,Starling Equation：,Jv =
5、Kf ( Pc - Pi- c - i ),Revised Starling Equation：Jv = Kf ( Pc - Pi- c - g ),-,11/26/2022,缺氧/内源性儿茶酚胺大量释放,-,11/26/2022,内源性儿茶酚胺大量释放,血管内皮细胞病多糖包被崩解 继发性纤溶亢进/弥漫性凝血病,-,11/26/2022,失血性休克的病理学：, 细胞/组织器官的损伤 血管内皮细胞病 死亡三角/不可逆性休克,-,11/26/2022,血性恶性循环 - “Death triangle”,低体温,酸中毒,凝血障碍,-,11/26/2022,血性恶性循环 “Death triangle
6、”,低体温,酸中毒,凝血障碍,过量输注酸性的晶体液,-,11/26/2022,BP（mm Hg）,Q,100,40,40%,100%,No flow,Severe shockPersistent Hypotention,10%以Burn shock为例，（液体治疗+维持血压）仍不能挽 救的休克，称之为Severe shock（不可逆性休克）。,-,11/26/2022,主要内容：, 概述 病理学改变 评估/复苏 复苏的终点,-,11/26/2022, 大出血的定义（符合以下任一项）：, 24小时内全血容量丢失. 3小时内丢失血容量50%. 以150 ml/min的速度失血. 以1.5 ml/k
7、g/min的速度失血大于或等于20分钟.,-,11/26/2022,ATLS失血性休克分级（4级）,-,11/26/2022,ATLS的休克分级（4级）,4.25%的病人出现昏迷（GCS8分）H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559,-,11/26/2022,严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、血压下降，但与ATLS休克分期的程度不相符合。H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559,HR,SBPRR,-,11/26/2022,伴随急性失血的增多，AP与HR均呈现相似
8、的下降。,-,11/26/2022,BP,HR,10,20304050失血量（占总体血量的%）,假死状态,死亡,心率呈现“双相”变化,-,11/26/2022, 急性失血时,心率反射性的增快，外周血管的收缩以维持 血压。 而伴随失血的增多，面对严重的低血压，呈现“心动过 缓（hypotension-bradycardia paradox）”。可减少 失血，减轻心肌的损伤，增加心室的充盈量。 急性失血出现“正常的心率”或心动过缓时，则意示即 将发生的心血管系统的塌陷。,BPSVHRTPR,-,11/26/2022,腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉：, 动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经
9、丛后，实验动物在急性失血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。,Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.,-,11/26/2022,For example：, 54岁的女性行择期腹腔镜胆囊切除术，术前BP 122/56,mm Hg, HR 72 b.p.m., Hb 11.1 g%。, 术后3小时，病人的BP 85/40 mm Hg, HR 70 b.p.m.，尽管给予液体补充治疗，在随后的9个小时BP 90 mm Hg,HR 70 b.p.m.。 术后12小时，病人抱怨右上腹痛加剧，体检有弥漫性腹肌 紧张， Hb 7.1 g%。 剖腹探查清除腹腔
10、积血600 mL，以及大量的血凝块，出血点是肝脏的镰状韧带撕裂。BMJ 2004; 328; 451-453,SI 0.75,-,11/26/2022,BP,HR,10,20304050失血量（占总体血量的%）,假死状态,死亡,心率呈现“双相”变化,-,11/26/2022,严重出血的判断： 2小时内的失血量50%的总体血容量。 毛细血管充盈延迟、桡动脉搏动消失、嗜睡/认知水平下降，均是深度休克的表现。,-,11/26/2022,严重出血的判断：SBP 110 mm Hg（The cutoff of hypoperfusion）. HR SBP，Shock index = HR/SBP 1.0
11、：Shock TXA/RBCLow-dose ketamine-based RSI protocol,-,11/26/2022,判断是否存有活动性出血/出血的速度：, 连续测定Hb： 若6小时以内Hb下降2g，表明存有明显的活动性出血。,Hb0,Hb1,06hHb0 Hb12g + SBP90 mmHg：提示出血迅速,-,11/26/2022,如何估计出血的速度：,快速的补液试验：创伤病人，快速输注1-2L乳酸林格氏液（45-60 ml/min），血压回升，提示出血的速度15 ml/min。否 则出血速度60 ml/min。,-,11/26/2022,Manuel Mutschler et a
12、l. Renaissance of base deficit for the iinitial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU.,碱剩余（ base deficit, BD. ）：,-评估失血性休克的严重程度,-,11/26/2022,-,11/26/2022,成功救治：, 取决于快速积极的治疗措施，以
13、阻止体内氧债（Oxygen debt）的进行性堆积，并能迅速偿还存在的氧债。快速控制出血Oxygen debt恢复血管内容量,-,11/26/2022,精准的控制出血（Definitive hemostasis）：床旁超声探查（“FAST”，Focused Assessment with Sonography for Trauma.）. 外科探查出血/止血. 腔镜探查.血管介入（Resuscitative Endovascular BalloonOcclusion of the Aorta, REBOA.）.零容忍以各种所谓的“禁忌症”为理由， 延迟积极的止血救治措施。,-,11/26/202
14、2,创伤控制性复苏策略：安全/快速转运 保温/防治低体温 延迟性/限制性的液体复苏,-,11/26/2022,“延迟液体复苏”：,尤其是躯干部的锐性创伤，精准止血前尽可能避免输液。活动性出血：触及颈动脉的搏动为标志（SBP 60 mmHg）， 又称“允许性维持生命的低血压”液体复苏。已控制的活动性出血：触及桡动脉的搏动为标志（SBP 80 mmHg）。,-,11/26/2022,限制性液体复苏：液体的加温输注，避免/纠正低体温。快速的输液仅仅是维持觉醒/大动脉搏动。减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注：抗休克治疗最初6小时以内晶体液用量应小于3L， 避免“稀释性凝血病”/腹腔高压综合征/A
15、RDS。,-,11/26/2022,大量输血的方案： 血库应当备有至少2-4U的O型红细胞（O-negative PRBCs），以应对紧急输血。 输血方案： 红细胞/血浆/血小板：1:1:1。血浆/冷沉淀：6:1。 血栓弹力图/血液气体分析指导下的成分输血/液体复苏。 氨甲环酸/纤维蛋白原/rFVIIa。 输注4U RBC，补充10%的氯化钙1g。,-,11/26/2022,主要内容：, 概述 病理学改变 评估/复苏 复苏的终点,-,11/26/2022,Cardiac Output,Red Blood Cell,Oxygen Supply,-,11/26/2022,维持生命的关键：,CO +
16、 Hb + SaO2,Airway + Breathing,Circulation,-,11/26/2022,维持生命的关键：,Airway + Breathing,Circulation,SpO2,Shock index,CO + Hb + SaO2Lactate/Base excess + Coagulopathy,-,11/26/2022,肠鸣音是休克复苏最佳的床旁观察指标.休克时肠道缺血发生最早，恢复最晚： 腹腔内脏系统血容量占总容量的25%。心输出量的25%通过腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉进入内脏系统。 休克时内源性儿茶酚胺释放效应之一是收缩内脏静脉血 管，增加内脏血管-下腔静脉压力
17、差，促进血液回流到 体循环，增加回心血量。,-,11/26/2022,产科大出血： 产科出血常意味着出血量大到足以威胁生命，并且通常发生在一个极短的时间内。 若临床救治得当，90%以上的死于产科出血的孕产妇 原本是可以避免死亡的！,-,11/26/2022,产科出血的总体救治： 及时准确评估出血量，是救治成功的关键环节之一。 以多学科联合治疗为基础，从而遵循“HEMOSTASIS”救治方案。 麻醉医师常常是第一时间就参与产科大出血的救治。 云南省产后大出血死亡病例100例/年。,-,11/26/2022,Help（寻求帮助）,Establish etiology（快速寻找出血原因）Massag
18、e the uterus（按压子宫）“HEMOSTASIS”,Oxytocin infusion and Prostaglandins Shift to operating room,Tamponade test,Apply compression sutures,Systematic pelvic devascularization Interventional radiology,Subtotal /total abdominal hysterectomy,催产素/前列腺素 转运到手术室,子宫内气囊堵塞,子宫下段逢合术,盆腔血行阻断血管介入,经腹子宫次全切除/子宫切除,-,11/26/2022,从不合时宜的死亡过程中救人，在许多情形下还是可能做得到的。- Sir William Osler,-,11/26/2022,Shangri-La的松赞林寺,Thanks for your attention!,-,11/26/2022,
