正常心电图心室肥大心肌梗死课件.ppt

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1、目录,临床心电图学,1,心电图（electrocardiogram),一、绪论200多年前，人类开始对动物体内的生物电进行了研究。19世纪中叶，人类发现蛙心跳动时会产生电活动。1901年，心电图之父，荷兰的物理学家爱因托芬 首先描记出心电图。1903年，第一台弦线型心电图描记器开始应用临床。1924年，爱因托芬因对心电图的巨大贡献获得了诺贝尔医学奖。,2,心电图概念,*心电图(electrocardiogram，ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,目录,3,临床诊断中的应用,*1、解剖与形态学诊断。 a. 心房肥大、心室肥大。 b. 心肌、心包疾病。

2、*2、病理学及病理生理学诊断。 a. 心肌缺血、心肌梗死。 b. 电解质紊乱、内分泌疾病、药物作用。 *3、心律失常的诊断。,目录,4,正常心电图产生的基本原理(Formation of normal electrocardiogram),5,心肌细胞电位图与体表心电图的关系图,目录,6,ECG, in nature, is double projections of a three-dimensional vector loop.,7,（一）心电图形成的电生理基础,1. 极化膜 和 极化电位,8,9,10,11,12,（二）激动的扩布与心电图形的形成,13,+ + + + + + + + +

3、 + + + + +,极化状态：极化膜内外排列同等数量的阴、阳离子，而无电活动。,1. 激动在心肌细胞内的扩布,14,15,电偶通常把已除极的部位即电位较低的部位称之为电穴。而尚未除极的部分，即电位较高的部分称之为电源。电源电穴电偶电流的方向：电源电穴,16, , ,单个心肌细胞除极过程电流方向从未除极部分（电源）流向已除极部分（电穴）。除极过程的扩展，正如一组电偶，沿着细胞膜前行。电源在前，电穴在后。3. 除极结束后，最早除极的部分首先复极。与除极一样，形成一对电偶，但与除极相反，电穴在前，电源在后。4.每一对带有电源和电穴的电偶传播都有一定的方向和电势的大小，我们称之为向量。, ,+ +,

4、I I,17,一.心肌细胞的除极与复极,4、心肌细胞除极、复极与波形的关系,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,18,导电体,生物发电机,19,心电向量,1、心电向量计算方法,通常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。,20,两个心电向量方向相同者，相加； 方向相反者，相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行

5、四边形，而取其对角线为综合向量。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位按上述原理所综合的结果。,2、向量计算方法,21,心电向量（vector)，综合向量,+ = + = + =,A,B,C,A,B,C,A,A,B,B,C,22,23,六.心电向量环与心电图的关系,（一）第一次投影,24,立体向量环（第一次投影）,心电向量环：一个心动周期中循环出现的瞬间综合向量的顶端连接线所构成的环状轨迹，称为心电向量环。,25,立体向量环（第一次投影）,26,六.心电向量环与心电图的关系,QRS向量环在三个平面上投影的示意图,27,立体向量环的第二次投影,28,29,三.心电图

6、导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极,30,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极,31,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：（双极导联）导联-左脚连接正极，左手连接负极,32,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：（加压单极肢体导联）avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极,33,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极,34,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负

7、极,35,avR,avL,avF,36,三.心电轴 额面六轴系统,六轴图,avR,avL,avF,avF,avL,avR,37,三.心电图导联,3、胸前导联：（单极导联）V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5 肋间交界处V5:左腋前线与V4同一水平处。V6:左腋中线与V4同一水平处。V7:左腋后线V4水平处。V8:左肩胛骨线V4水平处。V9：左脊旁线V4水平处。V3R-V6R:位于右胸部与V3-V6对称处。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,38,胸导联的导联轴,39,肢体导联额面六轴系统,40,目录,41,导联线,心电图机导联线有5条，分

8、别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。 红色_右手 黄色_左手 绿色_左脚 黑色_右脚 胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6) （红 黄 绿 棕 黑 紫),目录,42,正常心电图各波段的组成,43,心脏传导系统,心脏传导系统主要是由窦房结、结间束(前、中、后结间束)、房间束（起自前结间束，称为Bachmann束）、房室结 、希氏束(His bundle)、束支(左、右束支及左束支的前、后分支)以及普肯耶氏纤维(Pukinje fiber)构成。,目录,44,45,46,心电图各波段命名,P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室快速复极波U波： 后继电位的影响P

9、-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极 全过程所需时间S-T段：代表心室缓慢复极过程,47,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,48,走纸速度：25mm/s 横线每小格0.04s标准电压：1mv 纵线每小格0.1mv,一、心电图测量,49,一、心电图测量,心率的计算,60,R-R间期(S),=心率 如：,60,0.80S,=75次/min,50,P波：1.P向量环与P波的关系,P向量环,正常心电图波形特点和正常值,窦性P波的除级方向：右上左下，呈放散状。大多数在+45+60 ,51,avR,avF,avL,5

10、2,1、P波： 形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距0.04s 、46导联直立; aVR导联倒置 ：一般0.12s，多在0.06-0.10s之间 ：肢体导联0.25mv;胸导联0.2mv,正常心电图的波形特点,窦性P波,时间,电压,53,正常心电图,目录,54,P波异常的临床意义,振幅增高：常见于右房肥大、肺部疾患（肺型P波）、先心、甲心、低血钾等。2. 时限增宽：常见于左房肥大(二尖瓣P波)房内阻滞。,目录,55,2. P-R间期(P-R interval),1. P-R间期： 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)2.* 测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。（包括P波时

11、限、P-R段。）,目录,56,P-R间期正常值及其临床意义,1.*正常成人 0.120.20s， 随年龄、心率不同而不等 ，年龄越小 ，心率越快 ， P-R 间期越短。(老年人0.22s)2.临床意义：P-R 间期延长(P-R段)： 常见于房室传导阻滞。P-R 间期缩短：常见于预激综合征，交界性心律。,58,1)、心室除极过程模式图,3. QRS波群,59,QRS向量环,3. QRS波群,60,心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室后底部除极（0.06-0.08s

12、）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,3. QRS波群正常值,61,3. QRS波群正常值,1.*Q波正常值： 时限0.04s， 电压 1 / 4 R。 不应有切迹， V12不应有Q或q波，但可为QS型。 病理性Q波时限0.04s，电压 1 / 4 R。2. R 波 ：V1V5导联 逐渐增大。3. S 波 ： V1V6导联 逐渐缩小。,目录,心梗的典型表现,62,*QRS波群正常值,4.*时限：正常成人0.12s，多数在0.060.10s 5.电压： * 胸导联： 0.8mV 肢导联： 0.5mV6.*

13、低电压： (1)在6个肢导联中，每个QRS波群电压算术和均 0.5mv，称为肢导联低电压;(2)在6个胸导联中，每个QRS波群电压算术和均 0.8mv，称为胸导联低电压;(3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压。,目录,63,肢导联低电压,肢导联各 QRS波群R+S0.5mv。,目录,64,广泛低电压,肢导联各QRS波群R+S0.5mv。胸导联各QRS波群R+S0.8mv。,目录,65,S-T段(S-T segment),ST段：自QRS波群终点到T波的起点间的时距。代表心室缓慢复极过程。下移：每个导联均 0.05 mv； 抬高：除V1-V2导联0.3mv, V30.5mv,其余导联均0.1

14、mv.,目录,66,ST段压低,ST、aVF水平型压低0.250.30mv。STV2V6水平型压低0.100.15mv。,目录,67,ST段抬高,STV1V6弓背型抬高0.200.80mv。 ST、aVL弓背型抬高0.200.30mv。,目录,68,T波(T wave),1.*T波： 代表心室快速复极的电位变化。2.,目录,与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10.,69,T波高耸,目录,70,T 波倒置,目录,71,Q-T间期(Q-T interval),QT间期： 为心室除极与心室复极的总时间。 代表心室除极,复极的全过程。 测量：自QRS波群起点到T波终点的间距。 (包 括QRS波、S-

15、T段、T波)1 .正常值： 0.32-0.44s。 心率快，Q-T间期短; 心率慢，Q-T间期长。 临床上应用校正后的QT间期.(QTc) 0.44s.,目录,72,QT间期,目录,73,U波(U wave),1. U波： 代表心室后继电位。2. 一般出现在T波后0.020.04s。1/2T。3.方向：与T波一致。4.明显升高，见于低血钾。,目录,74,U波,目录,75,额面心电轴(electrical axis of heart),1.定义： 指心室除极过程中，QRS 波群在额面上 综合向量的方向。2.电轴偏移的分类：顺钟向转为电轴右偏 逆钟向转为电轴左偏3.测定方法： 目测法：根据肢体I、

16、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。,目录,76,目测法,1.、 导联主波向上则不偏； (尖朝天，则不偏)2.导联主波向下， 导联主波向上则右偏； (尖对尖，向右偏)3.导联主波向上， 导联主波向下则左偏； (口对口，向左走)4.、 导联主波向下极右偏。 (口朝天，极右偏 ),目录,77,电轴,目录,78,电轴偏移的分类（国际）, 30 90正常 30 90左偏 90 180右偏 90 180极右偏( 90 180)称为无人区心电轴，电轴不确定(indeterminate)。,目录,79,钟向转位,80,钟向转位,正常,顺钟向转位右心室肥大,逆钟向转位左心室肥大,V5V6,V

17、3V4,V1V2,81,(一)右房肥大,1.P波高尖0.25mv(肢导联);2.V1直立 0.15mv(胸导联)；双向时，振幅算术0.20mv。3.P波电轴右移超过75临床意义：常见于肺心病(故称为肺性P波)、,异常心电图,一、心房、心室肥大,82,右房肥大1,目录,83,右房肥大2,84,（二）左房肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s,0.12s,3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mm.s; 多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”,85,左

18、房肥大1,86,左房肥大2,87,双房肥大,1. P波高尖0.25mv。2. P波增宽0.12s。,88,（三）左室肥大1、左室高电压(必备条件)肢体导联：R1.5mv或R+S2.5mvRavL1.2mv，RavF2.0mv。胸导联：RV52.5mv或RV5+SV1男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,V1,V5,89,3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大并劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高

19、电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病：如高血压、AS。,异常心电图,一、心房、心室肥大,90,91,（四）右室肥大1、右室高电压RV11.0mv或RV1 +SV51.05mv，RavR0.5mv V1、avR导联R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,V1,V5,92,（五）双侧心室增大,93,心肌缺血主要表现为复极过程改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心

20、外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,心内膜下心肌缺血 心外膜下心肌缺血,94,（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（R-ST夹角等于90度）2）下斜型下移（R-ST夹角大于90度）3）上斜型下移（R-ST夹角小于90度）反映心内膜下心肌缺血，前两种对诊断心内膜下心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高(反映心外膜下或透壁心肌缺血）1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,95,ST段压低（局部放大）,目录,96,S

21、T段抬高,97,(myocardial infarction),定义：心肌梗死(myocardial infarction)是心 脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部 分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的 改变。故又称为心肌梗塞。(M I),三、心肌梗死,异常心电图,98,（一）心肌梗死的三大改变（重点）,1.心肌缺血(myocardial ischemia); （T波倒置）2.心肌损伤(myocardial damage); （ST段抬高）3.心肌坏死(myocardial necrosis)（病理性Q波）,99,（二）心肌梗死图形演变及分期（重点）,异常心电图,三、心肌梗死,正常,超急性期,急性期

22、,亚急性期,陈旧期,100,心肌梗塞的分期,(一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。1.巨大T波(直立、高耸)。2.ST段呈斜型抬高。(二).急性期：梗塞后数小时至数周。1.病理性Q波。2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。 4.R波逐渐减低。,目录,101,(三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。1.病理性Q波。2.ST-T改变逐渐恢复正常。3.慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置、低平)(四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。1.病理性Q波。或QS波伴挫折。2.ST段可正常。3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。,目录,10

23、2,冠心病,4小时 6小时 9小时 20小时 4天,103,（三）心肌梗塞的定位诊断1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置,异常心电图,三、心肌梗塞,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,104,前间壁心肌梗塞,105,超急性下壁心肌梗塞,106,亚急性下壁心肌梗塞,107,陈旧性下壁心肌梗死,108,广泛前壁心肌梗死,109,广泛前壁心肌梗死近期,110,侧壁高侧壁后壁心肌梗死急性期,111,心内膜下心肌梗塞,112,