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1、心血管疾病危险因素监测及慢性病管理,目 录,心血管慢病流行及疾病负担,01,心血管慢病危险因素监测,02,心血管慢病健康管理,03,心血管慢病流行及疾病负担,主要心血管慢病流行情况,2010年 中国心血管年报（高血压）2010年中国慢病行为危险因素监测（超重、肥胖、高胆固醇、糖尿病）,高血压流行变化趋势,中国18岁及以上人群高血压患病率,2.6亿,1959 1979 2005 2013,全国高血压流行病学调查中国居民营养与健康调查中国心血管病年报,高血压控制情况,全国高血压流行病学调查中国高血压防治指南（2010）,糖尿病流行变化趋势,全国成人糖尿病流行病学调查中国居民营养与健康调查中国成人行
2、为危险因素监测,中国18岁及以上人群糖尿病患病率,超重/肥胖流行变化趋势,中国居民营养与健康调查中国成人行为危险因素监测,中国18岁及以上成人超重率和肥胖率,中国和部分国家主要慢病死亡率比较（每十万人）,世界卫生组织，根据2004年世界人口年龄结构进行了标准化处理,中国疾病负担构成比,世界卫生组织，疾病负担研究，2009年,糖尿病,心血管疾病,呼吸系统疾病,消化系统疾病,疾病负担,慢病可防可控,50%以上的慢病负担可通过改变生活方式和控制行为风险预防,中国营养与卫生调查，2002中国国家慢性非传染性疾病危险因素监测 2007,高血压,吸烟,缺乏运动,肥胖超体重,高脂血症,摄入过量食盐,慢病危险
3、因素至少有一种,慢病行为危险因素情况,盐摄入 量过高,食用油摄入量过高,吸烟情况,男性,女性,城市,农村,膳食结构改变,平衡膳食宝塔,慢病防控措施,面向三类人群,关注三个环节,运用三种手段,慢病防控重点,心血管慢病危险因素监测,传统心血管病危险因素,A S,肥胖 高血压 血脂异常 血糖异常,传统危险因素,代谢综合征,年龄性别遗传吸烟,流行病学发现各种传统心血管疾病危险因素 与心血管疾病的发病率和死亡率相关,高血压冠心病风险,CHD死亡风险,120125135148168近似平均收缩压(mmHg),1,2,84,16,55,年龄增加冠心病风险,10年CV风险,1501251007550250,C
4、HD 发病率/1000人,205-234 235-264265-294血清胆固醇 (mg/ mL), 204, 295,胆固醇水平 增加CHD风险,高胆固醇冠心病风险,肥胖冠心病风险,43.532.521.510.50,29,体重指数,Am J Med. 1984;76:4-12； JAMA 2004; 291:2204-2211； Brit Med Bull 1994;50:272-98,3025,2015105,0,304050,60 70 8090岁,CHD死亡风险,病生实验阐述各种传统心血管疾病危险因素 在心血管疾病发生、发展中的作用,危险因素同时存在，心血管事件风险倍增,Kannel
5、 WB. AJH 2000;13:3S10S,10年发生心血管事件风险(%),42363024181260,科学技术的进步促进了 心血管慢病危险因素监测指标的不断涌现,颈动脉内膜中层厚度（IMT）踝臂指数（ABI）,血流介导的血管扩张（FMD） 反射波增益指数（AI）,脉搏波传导速度（PWV）,冠状动脉钙化（CAC）,内皮功能障碍,正常血管,动脉硬化,血管不良事件,动脉硬化进展过程 的评价指标,血流介导的血管扩张(FMD)反映血管内皮功能,超声探头安静时血管内径的测量,FMD检测示意图,流速血管径,加压后内径,扩张时内径,收缩期血压+3040mmHg 加压5分钟,解除加压后45-60秒,FMD
6、的发展历程,血管介导的血管扩张（FMD）的研究源于1988年1992年首次利用无创方法检测了不同人群FMD，在Lancet发表关于FMD的文献研究逐年增多,From Web of Knowledge,5000450040003500300025002000150010005000,1988-1992 1993-1997,1998-2002 2003-2007,2008-2012,2013-年,每年出版文献数（SCI）,FMD文献发表量,FMD 通过多途径致心血管疾病,ET-1 ,NO,组织型ACE,其他介质,内皮功能障碍,血栓形成,炎症反应,血管收缩,血管重塑,斑块破裂,PAI-1,心绞痛 心
7、肌梗死 心衰,VCAM-1;ICAM-1 血管收缩因子,生长因子,MMPs,血流介导的血管扩张（FMD）,H2O2 ,流行病学：FMD与心血管疾病,Gori T et al. Eur Heart J 2012;33:363-371 Yeboah J et al. Circulation 2009;120:502-509,FMD, %,12.5,0,10,7.5,5,2.5,12冠状动脉病变支数,0,3,FMD，冠脉病变支数,P = 0.0003,FMD，心血管恶性事件,100,生存率（%）,80,90,FMD中位数FMD/=中位数（女 性4.2%；男性3.6%）,Logrank P 0.001
8、,0,500,1000,1500,随访天数,脉搏波传导速度(PWV)反映大动脉弹性状态,距离: La,股动脉点肱动脉点,PWV (m/s) =x(mm distal-proximal)/ t(ms femoral-brachial),脉搏波传导速度(PWV)与血压关联密切,背景：针对临床上PWV应用日益广泛的情况，欧洲心脏病学会动脉硬化 工作小组分析了16867名对象的PWV值并建立了参考范围不同血压研究对象PWV值的对比,The Reference Values for Arterial Stiffness Collaboration. Eur Heart J 2010;31:2338-23
9、50,理想血压 正常血压 血压高值 高血压级 高血压/级,35,30,252015105,2040,60年龄（年）,80,100,PWV (m/s),脉搏波传导速度(PWV)与心脏功能,正常异常心脏收缩功能Zeng Q et al. CEPP 2010;35:78-82,背景：我们分析了325名体检人群PWV与心脏收缩和舒张功能的关系,10.5109.598.587.57,收缩功能，PWV,P 0.001,PWV (m/s),10.5109.598.587.57,心脏舒张功能,正常,舒张功能，PWV,P 0.001,异常,PWV (m/s),脉搏波传导速度(PWV)与主要不良心血管事件,02M
10、itchell G F et al. Circulation 2010;121:505-511,背景：来自Framingham Heart Study，分析2232名研究对象PWV与心血管恶性事件（包括心源性死亡和非致死性心梗）的关系,4随访（年）,6,8,0.00,0.05,0.10,0.15,0.20,主要不良心血管事件发生率,PWV (m/s), 11.89.3 - 11.77.8 - 9.2 7.7,不能忽略的踝臂指数(ABI),欧洲ABI工作组对1950-2008年发表的有关ABI论文进行meta分析，共纳入16个队列研究，共计48294名研究对象归因于ABI的死亡风险8.0男性 女
11、性4.0,Ankle Brachial Index Collaboration. JAMA. 2008;300:197-208, 0.600.61-0.70 0.71-0.80 0.81-0.90 0.91-1.00 1.01-1.10 1.11-1.20 1.21-1.30 1.31-1.40（参考）,风险比（95% CI）,踝臂指数,1.40,0.5,1.0,2.0,新检测指标的指南和专家共识,ACCF/AHA关于CT检测冠状动脉钙化积分在心血管整体危 险性评估以及胸痛患者的评估中应用的专家共识建议CT扫 描检测冠状动脉钙化积分用于中度冠心病危险患者。ESC/ESH关于高血压管理的指南和A
12、CCF/AHA关于外周动 脉疾病患者管理指南中推荐检测IMT、PWV和ABI。ACCF/AHA/ASE分别于2007、2008和2012年就CAC、 IMT、ABI的检测方法和解释发表了专家共识文件。心血管疾病防治指南和共识2012推荐早期检测FMD、PWV、ABI、AI等指标。,心血管慢病健康管理,心血管慢病防控经典案例糖尿病,心血管慢病防控经典案例糖尿病,心血管慢病防控经典案例脑卒中,心血管慢病防控经典案例脑卒中,我科健康管理模式,高血压病,糖尿病,血脂异常,冠心病,超重/肥胖,肿瘤（女性两癌）,骨质疏松,C O P D,C K D,九类慢性病分级管理,慢病管理步骤,了解基本健康,慢性病危
13、险评估,慢性病分级管理,了解基本健康,问卷量表 一般资料,问卷量表 慢病筛查问卷,问卷量表 慢病筛查问卷,问卷量表 慢病筛查问卷,问卷量表 慢病筛查问卷,问卷量表 慢病筛查问卷,专病检查项目-高血压病,A 类,同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白肾素,早发高血压病家族史、吸烟史、饮酒史、高盐饮食、长期精神紧张、头昏、头痛等诊室血压（连续三次）、心电图、胸片空腹血糖、血脂,动态血压、PWV、ABI血管超声、眼底血管照相,B 类,C类,专病检查项目-冠心病,A 类,螺旋CT断层扫描冠脉成像（CTA）、冠脉核磁、心肌核素扫描载脂蛋白a/b、脂蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、同型半胱氨酸超敏C
14、反应蛋白、IL-6、肿瘤坏死因子、纤维蛋白原,冠心病史及早发心血管病家族史、心前区疼痛、压迫感及胸部不适血压、空腹血糖、血脂、血肌酐,PWV、ABI、 血管内皮功能（FMD）、心脏彩超、血管彩超、动态心电图、心电图运动试验尿微量蛋白,B 类,C类,专病检查项目-2型糖尿病,A 类,同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白,出生体重、糖尿病家族史、妊娠糖尿病、高血压、冠心病史、血糖及血脂异常史、饮食运动情况、口渴、多饮、多尿、体重下降体质指数、腰围、腰臀比、血压、空腹血糖、餐后2小时血糖、血脂、尿常规,PWV、ABI、 FMD OGTT、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、胰岛素、C-肽尿微量蛋白,B 类,C类,慢性
15、病分级管理,一级管理,二级管理,三级管理,危险因素评估,个性化、量化、可操作性随访路径,专家指导组,方案实施组,我科健康管理模式,慢病分级管理、管理效果评价,我科健康管理模式,面对面咨询,电话随访,短信提醒,根据病情需要，预约安排专家咨询,电话指导 接受咨询 提醒复查,健康指导 健康资讯 提醒复查 短信问候,面对面咨询,短信提醒,主要方法是四种，根据不同人群的需求选择合适的沟通咨询方式,电话随访,检后专家会诊,检后专家会诊,检后专家会诊,根据健康问题 多科专家会诊,短信提醒,跟踪管理个性化、多路径,检后会诊（健康问题分析讨论会）,健康问题分析讨论会,按整体健康人理念，除组织相关专科专家外，特别
16、组织心身医学专家、中医专家和临床药学专家进行对学科健康问题分析，综合出具整体健康管理方案，关注精神压力因素、中医养生保健，以及有效避免药物不良相互作用。明确解决问题的主次、步骤、路径等。,健康管理五大处方,运动处方,营养处方,心理处方,戒烟处方,药物处方,运动处方,营养处方,A,评估,B,C,制定个性化膳食营养处方,膳食指导,营养教育,D,注意事项循序渐进，逐步改善,E,TEXT,TEXT,心理处方,自我调节专科指导,药物处方,专科指导,戒烟处方,1、询问2、建议3、评估4、制定戒烟计划5、5R法干预,健康宣教（检后健康教育）,约80次/年,个人健康管理示例,总体评价,1,目前存在的可以改变的
17、危险因素和健康问题,2,健康管理目标,3,健康管理计划,4,医疗建议,5,个人慢病分级管理方案健康问题主客观指标评估,4,Bar Chart Example,团体健康管理示例,职业人群健康管理效果,采用整群配对随机对照设计,选取2010年4月-6月在我中心参加年度健康体检的长沙地区在职人群5585人作为调查对象。分为干预组和对照组，对干预组进行为期2年的生活方式干预,同期对照组进行常规电话随访。结果:干预组在2年后收缩压平均水平净下降1.76mmHg,舒张压平均水平净下降6.3ImmHg，同时2年后两组间血压转化率有显著性差异,干预组有20.28%转变为正常血压,明显高于对照组的15.59%。
18、干预组2年后除空腹血糖外,其余各指标均较基线时有明显改善。,职业人群健康管理效果,两组干预后主要监测指标变化情况,高脂血症管理示例,动脉硬化与冠心病,Vulnerable Plaque “ Active Volcano”Thrombotic effectACS,Calcified Plaque“ Dormant Volcano”Hemodynamic effectStable Angina,血脂管理从娃娃抓起,Lancet 2012：5岁男孩死于AMI,2012AHA正式倡议：初级预防Primordial prevention：儿童应进行血脂普查,血脂管控的进程,血脂管控的进程,一系列大型临床
19、研究推动指南演变-强化降脂时代到来,血脂异常的治疗流程,综合危险因素的评估,确定患者血脂水平是否达标,评价是否需要进行干预,确定干预方式,单纯生活方式干预,生活方式干预药物治疗,根据作用强度、安全性、药物相互作用选择相应的他汀,中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值,*胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的单位转换公式：1mmol/l=38.7mg/dl；*甘油三脂是1mmol/l=88.6mg/dl,血脂异常治疗,生活方式干预,01,1、医学营养治疗2、增加有规律的体力活动3、其他： 戒烟、限盐、 限制饮
20、酒，禁烈性酒,药物治疗,02,1、HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类）2、苯氧芳酸类（贝特类）3、烟酸类：烟酸属B族维生素4、胆酸螯合剂（树脂类）5、肠道胆固醇吸收抑制剂：依折麦布6、普罗布考7、n-3脂肪酸抑制剂,他汀应用20年,年份,4S,1994,1995,1996,1998,2001,2002,2004,2005,2008,2009,2010,WOSCOPS,CARE,LIPID,MIRACL,HPS PROSPERLIPS,A-ZPROVE-IT,CARDS TNTIDEAL,GISSI-HFSEASENHANCEJUPITERDECREASE III,AURONA NAPLES
21、IIARMYDA-RECAPTUREARBITER 6- HALTS,ACCORD,2006,ASTEROIDSPARCL,降低冠心病的发生：25-30%降低全因死亡：30%降低卒中的发生：25-30%,目前全球每天有3千万人在服用他汀,Endo A. Nat Med. 2008 Oct;14(10):1050-2,76个RCT荟萃分析，比较不同他汀的多效性作用 对事件终点的影响,同样的LDL-C降低幅度，氟伐他汀的多效性作用更多的参与心血管死亡的降低,OR(95%CI),普伐他汀与对照组,0.78 (0. 65-0.93),OR(95%CI),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,
22、阿托伐他汀与对照组,氟伐他汀与对照组,辛伐他汀与对照组,洛伐他汀与对照组,瑞舒伐他汀与对照组,0.80 (0. 65-0.96),0.61 (0. 41-0.88),0.74 (0. 56-0.98),0.73 (0. 43-1.22),0.88 (0. 73-1.06),不同他汀,Mills EJ.Received 6 April 2010 and in revised form 23 August 2010,调整了LDL-C的降低效果,指南对他汀类安全性的提示,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,他汀安全性,严重不良反应发生率低,一般不良反应轻微,胃肠道反应,过敏反应,其它,肝酶升高。严重时可致肝衰竭而死亡，极少见。,肌损害，横纹肌溶解,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,2010年荟萃分析结果显示： 他汀9%增加新发糖尿病风险,Lancet.2010;375(9716):735-42,平均随访4年中，新发糖尿病发生率,祖国医学（中药降脂）,银 丹,丹参银杏三七山楂,脂必妥,山楂红曲白术,血脂康,红曲,银丹对血脂及中医症候群的改善作用,通过临床观察，证实联邦银丹牌健怡泡腾片能够较好地改善血脂异常的心脑血管病人中医证候群，暂未发现其它不良反应。,Thanks For Listening,
