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1、下行性坏死性纵隔炎的诊疗,1,.,简介流行病学临床表现相关检查诊断合并症外科治疗抗感染治疗预防策略,2,简介,1983年Estrera等将颈部感染经颈深筋膜间隙下行引起的纵隔坏死性蜂窝织炎称为下行性坏死性纵隔炎(Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM)。下行性坏死性纵隔炎又称急性坠入性坏死性纵隔炎(ADNM)，是一种极其严重的胸部感染。该病在临床上较罕见，其病情危重，进展迅速，并发症多,病死率高(40%50%)。 -Rispoli C, Rocco N, Iannone L, Amato B: Developing guidelines in geri
2、atric surgery: role of the grade system. BMC Geriatrics 2009, 9(SUPPL.1):A99.,3,流行病学-发病率,好发生于03岁儿童,由于解剖、发育特点,初生儿咽后间隙内含有疏松结缔组织和丰富的淋巴结,到38岁时逐渐萎缩退化。成人发病率极低,本例为成人发病,比较罕见。 -唐凤珠,刘良发.急性下行性坏死性纵隔炎的诊断和治疗(附1例报告及文献复习)J临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(6):286-288,4,流行病学-病原菌,致病菌多为需氧菌、厌氧菌及兼性厌氧菌的混合感染，大多是上消化道定植菌，最常见的是球菌属和杆菌属。 -N
3、ei T, Inai S, Mikami I, et al. Descending necrotizing mediastinitis associated with Lactobacillus plantarum J.BMC Infect Dis, 2013, 13: 398.需氧菌：变形杆菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肠杆菌等。厌氧菌：口腔类杆菌、脆弱拟杆菌、多变梭杆菌等。,5,流行病学-病原菌,牙源性感染-厌氧菌起到主要作用；厌氧菌+革兰氏阴性需氧菌共生是导致细菌毒力增加、感染扩散和组织坏死的主要原因。 - Brook I, Frazier EH. Micr
4、obiology of mediastinitisJ. Arch Intern Med, 1996, 156(3):333-336.需氧菌有氧化还原作用，利于厌氧菌的生长繁殖，而颈胸部深在的封闭筋膜间隙适合厌氧菌的生长，使炎症呈进行性、坏死性发展，易致中毒性休克、败血症、心肺功能衰竭而死亡，据报道病死率高达 30%40%。 -Bulut M, Balci V, Akk se S, et al. Fatal descending necrotising mediastinitis J. Emerg Med J, 2004, 21 (1):122-123.,6,流行病学-易感因素,如上呼吸道感染（
5、咽后脓肿、咽旁脓肿、扁桃体周围脓肿）、牙源性脓肿（牙髓炎，牙根尖炎，拔牙后等）、会厌炎、颈深淋巴结炎、腮腺炎、甲状腺炎、外伤、创伤性咽部感染、食管异物（如鱼刺等）及感染（如烫伤）、食管癌溃疡外穿等。常在呕吐时发生，偶因邻近组织如食管后腔、肺、胸膜腔淋巴结、心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起；内镜检查及其他医源性原因；糖尿病是DNM的易感及增加病死率的危险因素。 -罗立峰,曹万英,程庆书等.下行性坏死性纵隔炎的临床诊断与治疗J中国胸心血管外科临床杂志2012,19(1):43-47,7,流行病学总结,本病的特点与面、颈部解剖特点紧密相关。面部潜在的间隙给予炎症扩散提供途径，胸腔内负压、重力因素为炎
6、症向下扩散提供动力。纵隔一旦感染，炎症很快沿着疏松的结缔组织扩散且影响全部纵隔器官，临床症状急剧严重，且不易及时诊断，当感染累及纵隔时，继而形成纵隔内脓肿、心包积脓，并可因纵隔胸膜的坏死、破溃而形成脓胸。同时厌氧菌与革兰阴性需氧菌的共生是导致细菌毒力增强、感染扩散和组织坏死暴发的主要原因。 -Pinto A, Scaglione M , Scuderi MG, et al. Infections of the neck leading to descending necrotizing mediastinitis： Role of multi-detector row computed tom
7、ography. Eur J Radiol, 2008, 65(3)：389-394. -罗立峰,曹万英,程庆书等.下行性坏死性纵隔炎的临床诊断与治疗J中国胸心血管外科临床杂志2012,19(1):43-47,8,临床表现,起病急,常有畏寒、高热、咳嗽、咽痛、吞咽困难,言语含糊,似口中含物,胸骨后剧烈疼痛，可放射至颈部、耳后或整个胸部和两侧肩胛之间，颈部活动受限,吸入性呼吸困难等症状。查体呼吸急促、心跳加快，有明显全身中毒症状，胸骨有压痛，纵隔浊音界扩大，发现纵隔摩擦音及与心音同步的碎裂音等；还可因纵隔结构受压出现气管移位、颈静脉怒张等症状。,9,实验室检查,血常规：WBC,N#,N% ,HB
8、,RBC ；PCT ,CRP ，ESR ； 肝功能多提示PA , TP , ALB ；,10,影像学检查,头颈、胸部增强 CT 扫描对 DNM 的诊断具有重要价值，还可为手术方式的选择提供影像学依据。 -管欣，梁析，梁翔等.26例牙源性下行性坏死性纵隔感染的CT影像学特点分析J中国口腔颌面外科杂志,2014,12,5:470-474颈胸部CT多提示：纵隔增宽、纵隔积液、积气、胸部皮下积气、双肺感染、双侧胸腔积液、心包积液、食管破裂、颈深部、纵隔内组织肿胀、结构模糊等。（影像学表现晚于病理变化）,11,影像学检查,Endo等提出的颈、胸部CT 分型中的型、A 和B 型。 -Endo S, Mur
9、ayama F, Hasegawa T, et al. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 47( 1)：14-19.提示出脓肿的位置分别位于颈部、前纵隔和前、后纵隔，实际上反映了感染下行、加重的过程，是衡量感染范围和程度的客观指标。,12,影像学检查,根据 DNM 分类标准，I型仅局限在隆突以上的前纵隔间隙；A为脓肿扩散至前纵隔的下间隙；B脓肿扩散至前后纵隔。 -Guan X
10、, Zhang WJ, Liang X, et al. Optimal Surgical Options for Descending Necrotizing Mediastinitis of the Anterior Mediastinum J. Cell Biochem Biophys, 2014,70 (1): 109-114. -6 Melo CB, Sarmento PA, Imaeda CJ, et al. Descending necrotizing mediastinitis: minimally invasive thoracic surgical treatment J.
11、J Bras Pneumol, 2010, 36 (6):812-818.CT分型的严重程度与脓液的积存量相关,13,合并症,DNM 最常见的合并症为糖尿病、酮症酸中毒、动 脉硬化、慢性肾功能衰竭、甲状腺功能低下等； -罗立峰.下行性坏死性纵隔炎的诊断与治疗J中国胸心血管外科临床杂志2009,16(5):392-395 -罗立峰,曹万英,程庆书等.下行性坏死性纵隔炎的临床诊断与治疗J中国胸心血管外科临床杂志2012,19(1):43-47水、电解质紊乱和营养缺乏；心包积液（早期行心包穿刺置管引流术是十分必要的）；皮下及纵隔气肿（会影响回心血量，引起循环障碍，可行早期纵隔切开术）；液气胸（可给予
12、胸腔穿刺置管术及负压引流）。 -赵玉苗,党晓卫,齐宇等.下行性坏死性纵隔炎 89 例诊治分析J中华危重症医学杂志（电子版）2014,7(5):350-353,14,诊断,早期诊断对DNM 有重要意义。文献报道DNM延误诊断、治疗，其病死率为25% 40% ，而早期确诊死亡率为6.75%。 -罗立峰,曹万英,程庆书等.下行性坏死性纵隔炎的临床诊断与治疗J中国胸心血管外科临床杂志2012,19(1):43-47诊断=相关病史+临床表现+颈胸部CT+实验室炎症指标检查+颈、胸部引流液细菌学培养,15,治疗原则,下行性坏死性纵隔炎病死率高的原因有：细菌毒力强、发展迅速、引流不畅、不能及时诊断。 -童永
13、青,陈申国,戴杰等.牙源性下行性坏死性纵隔炎的临床总结J口腔颌面外科杂志,2014,24(1):56-59清除病因，尽快引流，控制感染，营养支持。主要针对原发病及病因进行治疗。纵隔外伤气管破裂者，可行气管修补术。食管破裂或术后吻合口瘘者，可行食管修补术，禁食补液及胃肠减压。纵隔引流十分必要。脓液培养，选择敏感抗生素治疗。,16,外科治疗（一）,DNM一经确诊应立即行颈部及纵隔坏死组织切除及脓肿切开引流，解除气管压迫及脓腔愈合。为避免脓肿切开过程中出现窒息死亡,宜先解决呼吸道通畅问题，如先行气管切开等手段。脓肿较小者可经口腔行脓肿切开，也有经颈纵隔脓肿及颈胸纵隔脓肿切开；大量生理盐水及过氧化氢冲
14、洗，后置引流管、双套管、冲洗管，行胸腔闭式引流，生理盐水持续滴注冲洗(5000-10000ml)。 -Vincenzo Di Crescenzo , Paolo Laperuta , Filomena Napolitano ,etc. Unusual case of exacerbation of sub-acutedescending necrotizing mediastinitis.J Di Crescenzo et al. BMC Surgery 2013, 13(Suppl 2):S31http:/,17,外科治疗（二）,对于上纵隔脓肿局限于气管分叉、隆突或第 4 胸椎水平以上时，原
15、发面颈部病灶切开引流同时，可采用经颈根部切开途径纵隔引流的手术方法，阻止感染的进一步蔓延。 但病变位于气管分叉以下水平累及中下纵隔时，则应更积极经胸腔行纵隔引流术控制感染。 经胸引流有传统开胸手术和经胸腔镜手术， 经胸腔镜手术具有切口小的特点，可作为选择。 -童永青,陈申国,戴杰等.牙源性下行性坏死性纵隔炎的临床总结J口腔颌面外科杂志,2014,24(1):56-59,18,外科治疗（三）,创口开放或者皮肤间断缝合（改善局部厌氧环境，阻止厌氧菌生长）术中及术后选用足量有效的抗生素,并每天用生理盐水冲冼脓腔或负压引流。经胸纵隔引流与联合经胸和经颈引流比较，在治愈率上是有显著差别的。 据统计，单纯
16、的颈部切开引流死亡率为 47%，而联合经胸引流的死亡率为 19%(16.5%)。 -Makeieff M, Gresillon N, Berthet JP, et al. Management of descending necrotizing mediastinitisJ.Laryngoscope,2004,114(4):772-775. - Rispoli C, Rocco N, Iannone L, Amato B: Developing guidelines in geriatric surgery: role of the grade system. BMC Geriatrics 2
17、009, 9(SUPPL.1):A99.,19,外科治疗（四）,若患者术后高热不退、C 反应蛋白、血象、术后复查联合颈胸部 CT 等较前无明显好转，可以考虑再次手术充分引流。 -Ridder GJ, Maier W, Kinzer S, et al. Descending ne-crotizing mediastinitis: contemporary trends in etiology,diagnosis, management, and outcomeJ. Ann Surg 2010,251 (3): 528-534.,20,外科治疗（五）,拔除颈部、胸腔引流管需要观察患者无发热、胸闷、
18、气促等不适，食纳、精神好，血常规正常，复查颈、胸CT，排除颈部筋膜间隙、胸部纵隔内及胸腔包裹性积液，然后逐步退管，一般在术后1星期左右引流液逐渐减少, 当引流液少于10 ml时可拔出引流管,直到脓腔愈合。 -唐凤珠,刘良发.急性下行性坏死性纵隔炎的诊断和治疗(附1例报告及文献复习)J临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(6):286-288一旦退管后出现发热、胸闷、颈部胀痛等不适，应再次调整引流管至合适位置，保证引流通畅。,21,常用抗感染药物（一）,细菌培养及药敏试验对选择治疗药物具有指导意义。未检出细菌者也不能排除厌氧菌感染,所以食管异物引起的感染和并发症应首选广谱抗菌药物及抗厌氧菌药
19、物 -古庆家，等食管异物并发食管穿孔及颈部脓肿临床分析.J临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(7):459-461引流液及脓液细菌培养（需氧、厌氧）及药物敏感试验对选择治疗药物具有指导意义,但由于一些病例在细菌培养前应用了多种抗生素引起脓液培养阳性率不高。,22,常用抗感染药物（二）,Maria 等认为DNM需要联合用药。 -Deu-Martin M, Saez-Barba M, Lopez Sanz I, at al.Mortality risk factors in descending necrotizing mediastinitis J. Arch Bronconeumol,
20、2010, 46: 182-187.对于经验性抗感染治疗， 内酰胺类 + 喹诺酮类 + 硝基咪唑类+ 内酰胺酶抑制剂联合抗感染治疗预后良好，可作为此病抗感染治疗的一线联合治疗方案。 -赵玉苗,党晓卫,齐宇等.下行性坏死性纵隔炎 89 例诊治分析J中华危重症医学杂志（电子版）2014,7(5):350-353,23,常用抗感染药物（三）,三代头孢+奥硝唑+左氧氟沙星三联抗炎，再根据分泌物细菌培养药敏实验结果调整敏感抗生素，抗感染疗程周。伤口定期换药，引流管内每日予庆大霉素及生理盐水冲洗。 -艾金刚,张杰,曾瑞芳,等.颈侧切开术治疗异物穿孔并纵隔脓肿例.J临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(12):868-870亚胺培南西司他丁+万古霉素 -刘发林,叶飞,黄海晏. 2 型糖尿病并左肩、前胸皮下蜂窝织炎继发下行性坏死性纵隔炎1例J内科急危重症杂志,2014,20(4):285-286.,24,谢 谢！,25,
