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1、,临床病例,女，7岁7个月，因“水肿、少尿6天，加重伴不能平卧1天”入院。入院前6天，患儿无明显诱因出现水肿，初以眼睑为主，晨起明显，后逐渐延及颜面部、双下肢。并自诉尿量减少，每天23次，每次尿量100200ml，尿色黄、浑浊，无尿频、尿急、尿痛表现。入院前1天，患儿水肿加重，呼吸增快，不能平卧入睡。尿量较前明显减少。入院前10天，曾患“上呼吸道感染”。 查体：P 130次/分，R 40次/分，BP 160/120mmHg,W22Kg。眼睑、颜面、双下肢非凹陷性水肿。咽充血，扁桃体，未见明显渗出物。双肺呼吸音清，可闻及中量固定中细湿啰音。心音有力。律齐，未闻及杂音，最大左心界在左乳线外1.0c
2、m。腹软，腹部膨隆，肝脏肋下3.5cm，质地偏中，边缘钝，脾肋下未扪及。双肾区叩击痛。 辅助检查：尿常规:蛋白（+），隐血（+），RBC3+/HP，WBC+/HP；血常规:WBC9.0109 /L，N 73%，L 27%，RBC 4.711012 /L，HGB 110g/L， PLT 260109 /L，CRP60mg/L。,病史特点,患儿，女，7岁7个月，起病急，病程6天。主要表现为水肿，初为双眼睑，渐至颜面及双下肢。伴有尿量减少，入院前出现呼吸增快，不能平卧。病前1周有呼吸道感染史。BP 160/120mmHg, 眼睑、颜面、双下肢有水肿，为非凹陷性。双肺呼吸音清，可闻及固定中细湿啰音。心
3、音有力，心界明显扩大。腹软，腹部膨隆，肝脏肋下3.5cm，双肾区叩击痛。实验室检查 尿蛋白（+），隐血（+），RBC3+/HP，WBC+/HP；CRP60mg/L。,临床问题,在病史和体检上，还要进行哪些方面补充？诊断和鉴别诊断？为明确诊断，还应做哪些方面的辅助检查？该患儿水肿发生机理是怎样？目前的状况，你作为值班的住院医生，应如何处置？,儿科学,PEDIATRICS,小儿泌尿系统疾病,肾小球组织结构,肾小球基底膜,急性肾小球肾炎,acute glomerulo-nephritis (AGN),概念,定义：以血尿为主，伴不同程度浮肿、蛋白尿、高血压或肾功能不全的急性肾小球疾患。又称急性肾炎综合
4、征。其中多数与链球菌感染有关，称急性链球菌感染后肾炎(APSGN),急性链球菌感染后肾炎,Acute post-streptococcal glomerulo-nephritis(APSGN),概述,定义 A组溶血性链球菌感染所致免疫反应性肾小球疾病，以血尿、水肿、蛋白尿、高血压为特征。发病情况 发病季节:四季散发，冬春季多见 发病年龄：5-14岁多见，2岁罕见 性别：男：女=2：1,病因,A组溶血性链球菌感染途径：上呼吸道感染 皮肤感染,不同感染途径所致的APSGN的差异,感染途径 呼吸道感染 皮肤感染 地区 温带 亚热带 季节 冬季多见 夏秋季多见 年龄 常见于学龄儿童 常见于学龄前儿童
5、前驱期 10天左右 2-4周,平均20天 ASO 80% 仅50%,APSGN发病机制,A族溶血性链球菌致肾炎株（Ag）,形成CIC/IC/自免/交叉,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GFR,水、钠排出,尿少,血容量 静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿 、蛋白尿、管型尿,循环充血,氮质血症,病理模型图,病理光镜图,病理电镜图,临床表现,前驱感染典型病例：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿。 严重病例：严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全非典型表现：无症状性急性肾炎、肾外症状性急性肾炎、以肾病综合征表现的急性肾炎,血尿,离心后尿沉渣RBC3/HPAddis
6、 count RBC500,000,蛋白尿,正常尿蛋白100mg/m2.d（阴性）尿蛋白阳性： 100mg/m2.d100mg/L150mg/d,浮肿,高血压,血压（mmHg） 学龄前 120/80 学龄儿 130/90,少尿与无尿,少尿：新生儿1ml/kg，婴幼儿200ml/m2.d，学龄前儿童300ml/m2.d，学龄儿童400ml/m2.d。无尿：新生儿0.5ml/kg，儿童50ml/m2.d。,严重循环充血,发生：起病1周内，水、钠潴留，血浆容量增加开始：呼吸急促、肺部湿罗音急性右心衰竭表现,严重病例,高血压脑病,高血压导致脑血管痉挛或扩张血压150-160/100-110mmHg头痛
7、、呕吐、视异常，惊厥、昏迷。,严重病例,急性肾功能不全,氮质血症水、电解质紊乱代谢性酸中毒,严重病例,无症状性急性肾炎,亚临床状态镜下血尿/C3降低,非典型表现,肾外症状性急性肾炎,有链球菌前驱感染史尿改变不明显水肿、高血压明显C3下降明显,非典型表现,以肾病综合征表现的急性肾炎,水肿、蛋白尿突出低蛋白血症和高胆固醇血症不明显,非典型表现,实验室检查,尿常规：Pro+ ASO：2W-1M-3M C3：8W前恢复ESR:显著代表疾病的活动性,23m恢复，增高程度与疾病严重度无关,1014d开始升高 35w高峰 36m恢复,典型链感后肾炎诊断,链感史临床症状：水肿、血尿、蛋白尿、高血压实验室依据：
8、ASO、C3（变化规律）,鉴别诊断,IgA肾病：上呼吸道感染24-48H出现血尿C3正常。慢性肾炎急性发作：蛋白尿为主，肾功能异常，低比重尿，贫血。特发性肾病综合征：四大症状。 急进型肾炎 ：持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。VGN、继发性肾炎,治疗,休息饮食：盐、水、蛋白质抗感染对症治疗：利尿、降血压严重病例的处理,自限性疾病，无特效治疗休息和对症治疗纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）防治并发症、保护肾功能，以利自然恢复,病程与预后,2周：临床症状改善 4-8周：尿常规正常 4-8月：Addis计数正常 多数预后良好,有何区别?,肾 病 综 合 征,nephrotic syndr
9、ome( NS),定义,一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：大量蛋白尿；低白蛋白血症；高脂血症；明显水肿。,蛋白尿,蛋白尿大量蛋白尿：定性，定量1000mg/m2.d，50mg/Kg.d，uP/uCr3.5。,水肿,分类,原发性 (Primary) 占90%以上继发性 (Secondary)先天性 (Congenital),原发性肾病综合征,Primary Nephrotic SyndromePNS,发病情况,性别：男女 约2-4：1年龄：各年龄组 3-5岁高发,病因,分子屏障,静电屏障,病理（模型）,病理（电镜）,发病机制
10、,IgG补体抗凝血酶结合蛋白,临床表现,单纯性NS 肾炎性NS ：具有以下一项或多项: 持续性血尿，两周内三次尿沉渣 RBC10/HP；氮质血症，除外循环量不足；高血压，除外激素影响 ； 持续性低补体血症。,两型比较,单纯型肾病 肾炎型肾病发病机制 静电屏障受损 静电/分子屏障受损 年龄 1-6岁 多7岁血尿* 无 常有 高血压* 无 常有氮质血症* 无或一过性 持续性血清补体* 正常 部分降低病理 多微小病变型 多非微小病变型激素治疗 敏感 部分敏感/无效预后 较好 因病理而异,并发症,感染电解质紊乱与低血容量血栓形成急性肾衰竭肾小管功能障碍肾上腺危象,感染(infections),最常见病
11、原：病毒常见，细菌中肺炎球菌多见部位：呼吸道泌尿道或皮肤腹膜,免疫功能低下全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,电解质紊乱,原因： 禁盐 大剂量利尿剂常见低K、Na、Ca、低血容量和休克,高凝状态,原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子部位：肾静脉血栓常见，下腔静脉血栓、 股动脉血栓形成,诊断与鉴别诊断,确诊肾病综合征（诊断标准）区别原发性NS或继发性NS鉴别单纯性与肾炎性NS,治疗48w尿蛋白仍+者，争取肾活检,PNS与典型APSGN鉴别要点,PNS学龄前静电/分子屏障受损大量蛋白尿为主少见高血压大多补体正常多为微小病变型须用皮质激素治疗因病理类型而
12、异,APSGN学龄期免疫复合物性炎症血尿为主常见高血压低补体血症毛细血管内增生性对症治疗大多预后好,治疗,一般治疗糖皮质激素治疗,一般治疗,休息饮食：盐1-2g/d，1.5-2g/Kg.d，Vitamin D利尿：只用于浮肿重伴尿少者防治感染宣教,初治病例糖皮质激素治疗,短程疗法：泼尼松2mg/Kg.d*4w 1.5mg/Kg隔日晨服中、长程疗法： 泼尼松2mg/Kg.d UP阴转后2w(应8w) 隔日2mg/Kg顿服 2-4w减少2.5-5mg 4w内UP阴转 4w后UP阴转 6M 9M,糖皮质激素反应判断,激素敏感：8wUP转阴激素耐药： 8w内UP不转阴复发与频复发： UP阴性2w后又转
13、阳，半年 2次一年3次的复发为频复发激素依赖：激素敏感，但减量或停药1月内复发,超过2次,以泼尼松1.52mg/（kgd）（最大量60mg/d）治疗8w判断： 激素完全效应（敏感型） 激素部分效应（部分敏感型） 激素无效应（耐药型）,复发和激素依赖病例的激素治疗,查明是否存在感染或用药依从性恢复初始疗效剂量改为每日疗法放慢减量速度，延长疗程更换剂型,激素冲击疗法,适应症：频复发、激素耐药、口服不耐受药物：甲基强的松龙剂量：15-30mg/kg/d,*3天,激素副作用,代谢紊乱消化性溃疡机体免疫力下降精神兴奋肾上腺皮质功能不全,预后,与病理类型关系密切灶性硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差微
14、小病变型主要死于感染或激素严重副作用。,泌尿道感染,Unrinary Tract Infection, UTI,概 述,病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜或组织而引起的损害。是儿科常见的感染性疾病。国内统计约占泌尿系统疾病住院第34位临床以细菌尿和或白细胞尿为特征婴幼儿UTI症状多不典型,容易漏诊合并严重畸形和/或反复感染可致肾疤痕形成,病因,宿主的易感因素 小儿输尿管长而弯曲, 管壁弹力纤维发育不良 女婴尿道短, 男孩包茎积垢 泌尿系统先天发育异常 膀胱输尿管反流、多囊肾 慢性疾病致病菌的特征 80%90%由肠道杆菌引起，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌，副大肠杆菌，克雷
15、白杆菌等。,临床表现,急性感染 新生儿以全身症状为主, 多由血行感染引起, 男女发病相等 婴幼儿期 全身症状重, 局部症状轻微或缺如 儿童期 下尿路感染以膀胱剌激症状为主, 上尿路感染以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主,临床表现,慢性感染 病程迁延或反复发作，可出现贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全。 复发 经治疗后暂时转阴, 停药后短期内原有致病菌又现, 症状再现。再感染 经治疗已愈, 停药后较长时间 (通常6周), 由另外一种致病菌侵入尿路引起。,实验室检查,(一)尿常规 晨尿离心后镜检 白细胞5个/HP为异常 白细胞管型更具诊断意义 肾盏乳头炎或膀胱炎可有血尿（二）尿
16、细菌学检查 1. 中段尿培养确诊：抗生素应用前完成 ，避免污染 2. 尿涂片找细菌 3. 亚硝酸盐试验,影像学检查,X线检查 排尿性膀胱尿道造影 MCU 静脉肾盂造影IVPB超检查核素检查 ：99mTc DMSA对检查肾疤痕较敏感,有UTI 症状, 中段尿培养菌落计数105/m1 无症状, 则要求2次中段尿培养为同一种菌种且菌落计数均105/m1耻骨上膀胱穿刺尿, 细菌生长即有意义菌尿 临床评估,诊断标准,本次系初次感染、复发或再感染致病菌的确定及药敏试验感染的定位诊断, 肾实质损害程度的估计有无尿路畸形、梗阻以及“ 反流” 及其程度有无肾疤痕、肾功能受损,以做为拟定治疗计划及长期随访的依据,治疗原则,缓解症状清除细菌防止复发保护肾功能,急性感染 新生儿和6月小儿：静脉用药，总疗程 10 -14天。 年长儿上尿路感染静脉用药, 膀胱炎或轻症者可口服给药，疗程7-10或10-14天复发与慢性感染 明确基础诱因、及时纠正，疗程至少2周 待尿菌培养阴性后再减量，小剂量维持治疗36个月 膀胱输尿管反流 综合反流程度、肾疤痕情况手术纠正 预防性抗生素治疗（不宜选用广谱抗生素）,抗菌疗法,
