中枢神经系统肿瘤的诊断与治疗课件.ppt

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1、中枢神经系统肿瘤,概述,中枢神经系统肿瘤是指颅内和椎管内的肿瘤，包括原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管以及胚胎残余组织。原发性椎管内指发生于椎管内各种组织的肿瘤。继发性则是指身体其他部位的恶性肿瘤转移或侵入形成的转移瘤。,颅内肿瘤,少年儿童和成人的发病特点,少年儿童发病率：3/10万高峰：3-9岁部位：后颅窝、中线常见：低度恶性星型细胞瘤、髓母细胞瘤 颅咽管瘤、室管膜瘤,成人原发：7.8-12.5/10万转移:2.1-11.1/10万10/10万平均年发病率部位：大脑常见：星形，胶母，转移，脑膜，垂体，听神经瘤。,应用解剖,脑,脊髓,间脑,小脑,脑干,大脑,

2、中枢神经系统,中枢神经系统构成,小脑幕上区：胼胝体 大脑 鞍区 松果体区小脑幕下区：中脑 桥脑 延髓 小脑小脑幕切迹-疝枕骨大孔-疝,1,2,3,大脑,小脑,脑干,脑的组成,大脑半球的外形和分叶,4个叶：额叶、顶叶、枕叶、颞叶,中央沟,外侧沟,顶枕沟,额叶,顶叶,颞叶,枕叶,脑干 brain stem,脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分脑干背面与小脑之间形成第四脑室有10对脑神经与脑干相连，其中延髓4对，脑桥4对，中脑2对。,小脑 cerebellum,位置与外形 小脑蚓 小脑半球 中间部 外侧部, 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 （外）展神经 面神经 前庭蜗神经 舌咽神经

3、迷走神经 副神经 舌下神经,（位听神经）,十二对脑神经,一嗅二视三动眼四车五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全,大脑皮质功能定位与肿瘤症状体征（一）额叶1、皮质运动区中央前回，为锥体系支配对侧躯体随意运动，受压出现对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射（硬瘫）2、皮质运动前区中央前回之前，锥体外系皮质区，与联合运动，姿势动作协调有关，并具有植物神经皮质中枢的部分功能。受压出现性格改变和精神症状。3、皮质眼球运动区额叶，与枕叶同为眼球运动同向凝视中枢，受压出现双眼向患侧凝视。4、额叶联合区额叶前部与智力、精神活动相关，受损出现智力、性格、精神改变。,5、运动语言中枢优势半球额下回后部，

4、运动性失语（能发声，但不能组成语言）。6、书写中枢额中回后部，失写症（不能书写、绘画等精细动作）。7、旁中央小叶后部接受对侧足、趾的感觉，前部支配膀胱、肛门括约肌运动、对侧小腿以下的骨骼肌运动。8、内脏皮质区定位不集中，主要分布于额叶的扣带回前部、眶回后部、颞叶前部、海马及海马钩回、岛叶。易出现胃肠道症状（恶心、呕吐及血压、呼吸、心率的变化）,（二）顶叶1、皮质一般感觉区中央后回，主管对侧身体温、痛、触觉和本体感觉，顶上小叶为精细触觉和实体觉。2、视觉语言中枢优势半球顶下小叶的角回。主管对文字、符号的理解。失读症。3、运用中枢顶下小叶的缘上回，主管精细的协调功能，受损后丧失使用工具的能力。,（

5、三）颞叶1、听觉皮质区颞横回中部，听力减退或幻听。2、嗅觉皮质区嗅区、钩回、海马回的前部，嗅觉灵敏度下降或幻嗅。（四）枕叶视觉皮质区，一侧受损，双眼对侧视野偏盲，但黄斑的中心视野保留；双侧视皮质受损则失明，精神性视觉障碍（视物变形或失认），无定形的闪光、色彩等。,三、颅神经功能定位与肿瘤症状体征12对颅神经与脑中枢神经相连，颅内病变位于颅神经与脑相连的部位，会出现相应的神经功能障碍及临床症状与体症。,中枢神经系统构成,脊髓：31节 颈髓 8 胸髓12 腰髓5 骶髓5尾髓 1脊髓节段与椎骨序数关系：颈，胸上段+1 ；胸中段+2；胸下段+3；腰髓位于10-12胸椎水平；骶髓位于12胸椎-1腰椎水平

6、,WHO中枢神经系统肿瘤分类：,2007年第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行诊断和分类的重要依据（I级证据）,神经上皮性肿瘤,颅神经和脊神经的肿瘤,脑膜的肿瘤,间叶肿瘤,原发性黑色素病变,淋巴造血细胞的肿瘤,生殖细胞肿瘤,病理学分级,老年患者颅高压症状不明显：1、老年性脑萎缩；2、脑动脉硬化，血流减少，血管通透性降低，早期脑水肿 反应轻；颅高压时视乳头水肿轻，头痛、呕吐反应迟钝。 多数因肿瘤大于4cm，瘤内出血方出现颅高压症状。头痛颅高压，脑膜血管、神经受刺激、牵拉所致。呕吐迷走神经和脑干“呕吐中枢”受激惹所致。（后颅窝及 少年）视乳头水肿与视力减退视神经受

7、压，眼底静脉回流受阻。 长期水肿导致继发性视神经萎缩，双目失明。,脑疝：小脑幕切迹疝、小脑幕切迹上疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝等。,神经系统定位症状和体征1、幕上区域：额叶人格改变、反应迟钝、记忆力减退甚至丧失、易怒。大脑皮质及邻近区域癫痫发作。额叶颞叶顶叶枕叶。 颞叶肿瘤发作先兆为幻嗅、眩晕。 顶叶 肢体麻木。额叶皮质运动区-肢体运动障碍。顶叶中央后回-温、痛、触觉和本体感觉障碍。优势半球额叶-运动性失语；颞上回后部-感觉性失语鞍区肿瘤视觉、视野、内分泌异常。,2、幕下区域小脑蚓部-步态蹒跚，行走时两足分离太远，左右摇晃。（共 济失调）。小脑半球-患侧肢体共济失调，指鼻试验、跟膝胫试验不能， 行

8、走向患侧倾倒、眼球震颤等。脑干肿瘤-交叉行麻痹（同侧核及核下神经、对侧锥体束征）。小脑桥小脑角-病变同侧、颅神经受损 及同侧小脑半球受损症状。,激素治疗原则,适应症：1颅压高 2肢体感觉运动障碍 3CT/MRI 水肿明显 4肿瘤位于/邻近脑干，颅神经，功能区，小脑并有相应症状 5有脑疝形成倾向副作用：血糖，血压，眼压增高，溃疡 兴奋，关节神经痛，免疫抑制，口腔念珠菌感染,激素治疗原则,有水肿症状者，放疗前开始应用避免激素危向，减量早，缓慢，计划糖尿病、高血压、胃溃疡、青光眼慎用，监测用,放射治疗原则,“安全有效” 1靶区剂量适宜 2周围正常脑组织受量低 3未侵及的重要结构免受或在耐受量内,现代

9、放射治疗常规特点,高能射线固定装置 立体定向适形照射或IMRT多叶光栅立体定向放射治疗常规剂量分割1.8-2Gy/次,现代放射治疗常规特点,有效安全最大限度缩小高剂量体积认可较大但低剂量体积避免平行对穿照射保护健侧结构,放射性脑损伤的三个阶段急性期反应:放射治疗期间或治疗结束时亚急性期反应:照射数周或3个月出现症状晚期反应:照射后10月或数年发生症状,急性放射损伤, 颅内肿瘤或头面部肿瘤照射体积内包含有部分脑组织时，应用常规放疗的时间剂量分次方案，出现的急性放射损伤一般比较轻微；头部X刀大剂量照射1次就能产生明显的急性放射损伤症状。 在接受与几种细胞毒性药物化疗或续贯进行的全脑或次全脑照射期间

10、，常发生急性放射反应。这些药物有：顺铂、阿糖孢苷、氨甲蝶呤、干扰素、白介素2等； 急性放射损伤的病理基础是脑水肿；, 临床表现为颅内压增高，表现包括头痛、恶心、呕吐、体温增高、意识障碍、痉挛等； 急性放射损伤具有可逆性； 一次剂量2Gy、总剂量不超过60Gy，或1周不超过10Gy，一般不会发生急性反应； 脑干部有较大占位病变、颅内压增高时，一次1.51.7Gy，仅照射一次也会引起急性脑水肿, 早期迟发放射损伤,脑放疗后数周或3个月内出现暂时、可逆性的白质伤；最多见的是急性淋巴细胞白血病儿童接受1820Gy（1.82.0Gy/次）的预防性照射全脑照射后，特别是3岁以下者，大约有50在38周后出现

11、典型的“睡眠症”，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒等。也可以出现一过性、自限性的疲劳感或局部神经症状加重；病因可能是照射所致的暂时性脑髓磷脂合成障碍；应注意避免将脑放射反应误认为是脑肿瘤的进展，而增加剂量或采取其他进一步的治疗措施，如化疗等，以致加重脑放射损伤。, 晚期放射损伤,局限性放射性脑坏死伴有局部神经组织异常和颅内压增高，临床表现如一侧肢体运动、感觉和（或）神经反射障碍、失语、癫痫、意识障碍和精神异常等。临床表现一般在放疗后10月至数年。约有70的患者在放疗后2年出现症状。,弥漫性放射性脑坏死常见于同时接受鞘内注射氨甲蝶呤及全脑放疗的急性淋巴细胞白血病患儿，也可发生在单纯接受全脑或次全脑放

12、疗的患者。最明显的临床特征是精神症状，包括人格改变、记忆力减退、注意力降低、痴呆。儿童表现为生长发育延迟和智力发育障碍。晚期放射损伤的临床症状及体征以及损伤是否致命取决于照射部位、照射剂量和体积。,脑组织的放射耐受量：,全脑照射，梗死，坏死，TD5/5：60Gy，TD50/5：70Gy25脑照射，梗死，坏死， TD5/5：70Gy，TD50/5：80Gy脊髓（10cm），梗死，坏死， TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy垂体，功能障碍，TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy全脑放疗成人：50Gy儿童：3035Gy常规分割剂量外照射脑组织坏死发生频率与分割剂量、照射体积、总照射剂量

13、相关。分割剂量界定在1.82.0Gy范围内，总剂量60Gy，放射性脑损伤发生率高。,CT影像学照射野内呈低密度区，伴有水肿和不同程度的占位改变，注射造影剂后病变边缘有不规则增强。大体积照射后脑晚期损伤的CT影像可以有脑室扩大、蛛网膜下腔增宽和脑内钙化灶。,MRI影像学MR对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用MR影像学观察发现脑肿瘤患者在接受放疗后50的病例表现有白质信号改变。游离质子密度增加，T1、T2驰豫时间延长，T1加权相信号减低，T2加权相和质子密度相信号增加。Constine将脑白质病变的MR影像学改变定位四期：期：脑室周围的高信号；期：高信号扩展至白质；期：弥漫性白质高信号；期：高

14、信号区范围弥散于白质和灰质，表现为脑的正常结构消失、皮质萎缩、脑积水。,皮质激素是脑放射损伤的最主要治疗手段。急性反应期静脉给予降颅压药物，有效控制脑水肿。早期迟发反应大剂量给予皮质激素，改善局部微循环，给予抗凝剂。晚期反应当出现药物难以控制的进行性的神经学障碍、激素依赖性、影像学表现局限性脑坏死伴有水肿和占位病变时，应考虑手术治疗。,预后相关因素照射部位；照射体积大小；分次照射剂量；总照射剂量；其他因素：如病人一般情况等。,脑胶质瘤 脑胶质瘤简称胶质瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，在所有的颅内肿瘤中约占 43.73%50%。手术是首选的治疗方法，由于胶质瘤常呈浸润性生长，大多与正常脑组织无明显的

15、分界,手术难以彻底切除。,脑胶质瘤的病理分类,共分为四大类：星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤,脑胶质瘤的WHO分级,根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分级低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGG）: WHO级高级别胶质瘤（High-grade glioma,HGG）: WHO III级,星形细胞瘤(astrocytoma)星形细胞瘤为胶质瘤中最常见的一类肿瘤，占颅内原发肿瘤的50男女发病比例为1.89：成人多见于幕上，儿童多见于小脑,星形胶质细胞瘤,星形细胞瘤（低度恶性）恶性星形细胞瘤（间变性星形细胞瘤）胶质母细胞瘤临床称后两种为恶性胶质瘤，占原发

16、脑瘤35-45%，胶母占恶性胶质瘤的85%（国外）,临床表现 1、颅高压表现：头痛、恶性、呕吐,视乳头水肿。 2、定位症状、体征 1）癫痫：病灶位于大脑半球时，60%有此症状。额叶多为大发作，中央区及顶叶多为局限性发作，颞叶为勾回发作或精神运动性发作。 2）精神症状：淡漠、注意力不集中、记忆力减退等。 3）局部功能障碍：,CT表现：、级星形细胞瘤大多表现为脑内低密度病灶，少数为混合密度病灶肿瘤边界多不清楚瘤周水肿不明显增强扫描常无明显强化，少数表现为囊壁和囊内间隔的轻微强化，还可以有肿瘤的壁结节甚至花环状强化,影像学表现,、级星形细胞瘤病灶密度不均匀，以低密度或等密度为主的混合密度最多肿瘤内的

17、高密度常为出血或钙化，但钙化出现率低低密度为肿瘤的坏死或囊变区，后者密度更低，且其边缘清楚光滑肿瘤周围脑水肿明显增强扫描后强化明显，不规则的环状或花环状强化，在环壁上还可见强化不一的瘤结节若沿胼胝体向对侧生长则呈蝶状强化各级肿瘤均有占位征象，尤以级占位征象显著。,影像学表现,MRI表现：,MRI显示病变范围要大于CT且清楚，可发现CT不易发现的病灶，T1MRI上显示肿瘤低信号， T2MRI显示高强度信号。,影像学表现,诊断 临床症状和体征结合影像学表现不难做出诊断，但最终需术后病理明确诊断，为进一步治疗、判断预后提供依据。,治疗原则 以手术为主，术后辅助放疗、化疗的综合治疗。,放射治疗,根据瘤

18、体位置、需要躲避和保护的正常器官而采用不同体位和照射技术。常用体位：仰卧位、俯卧位、侧卧位头架：水平架，斜架、船型枕照射技术：两野交角、三野等中心、三维适形照射技术等。,低级别胶质瘤的术后放疗原则,术后放疗的争议较大,主要集中在以下两个方面：术后放疗的时间问题：术后早期放疗还是疾病进展时？术后放疗的剂量问题,1.术后放疗的时间问题,EORTC22845 Trial,EORTC22845 III期临床随机研究 目的：评价LGG术后患者早期放疗与延迟治疗的长期疗效,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of

19、early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligo

20、dendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,方案设计,研究结果（1）,中位生存期 早期放疗组：7.4年 延迟治疗组：7.2年,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the E

21、ORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,研究结果（2）,中位无进展生存期 早期放疗组：5.3年 延迟治疗组：3.5年,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J.

22、Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,结 论,尽管早期放疗与延迟治疗OS无差别,但可延长PFS对年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗对于年轻(45岁）、临床仅表现为癫痫、预后良好的患者，可采用“wait and see”策略,van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults:

23、 the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990.,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,研究方法及目的,期前瞻性临床随机研究共379例LGG术后患者分低剂量组（45Gy/25次）和高剂量组（59.4Gy/33次）研究低级别胶质瘤术后放疗的剂量效应关系,Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy o

24、f low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,研究结果（1）：生存情况,中位随访期74个月5年总生存率： 低剂量组:58% 高剂量组:59%5年无进展生存率： 低剂量组:47% 高剂量组:50%,Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dos

25、e - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,研究结果（2）：毒性反应,急性反应轻微，两组间未见统计学差异未见明确的放射性脑坏死晚期毒性及生活质量两组间未见差异,Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A rando

26、mized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556.,术后放疗剂量的问题,EORTC 22844 TrialNCCTG/RTOG/ECOG Study,研究方法及目的,203例LGG术后患者分低剂量组（50.4Gy/28次）和

27、高剂量组（64.8Gy/36次）对比两组间的生存及毒性,Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperati

28、ve Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.,研究结果（1）：生存期及TTP,5年生存率： Low-dose RT组:72% High-dose RT组:65%,Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report

29、of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276.,中位肿瘤进展时间（TTP）：Low-dose RT组 vs High-dose RT组无显著差异（p=0.65),研究结果（2）：毒性反应,严重CNS放射毒性发生率： Low-dose RT组 6% vs High-dose RT组 10%,Shaw E, Arusell R, Scheit

30、hauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:226

31、7- 2276.,结 论,以上两个研究均表明：高剂量放疗对延长患者生存期无益可能加重放疗的毒性反应,小 结,完全切除的LGG患者（毛细胞型除外）：年龄40岁且无高危因素者可观察，否则应早期放疗未完全切除的LGG患者：年轻、症状稳定或可控者可观察或放疗;年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期放疗放疗的推荐放疗剂量为45Gy54Gy，1.82.0Gy/次,高级别胶质瘤术后放疗原则,脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则,已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗的转变逐渐转向功能影像与传统解剖影像相结合的模式,高级别胶质瘤靶区勾画原则,包括间变

32、性少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤影像学资料：参考手术前、后MRI靶区定义：靶区剂量：CTV：5460Gy，1.82.0Gy/次,GTV：术后MRI强化区+瘤床CTV：GTV+23cm（包全MRI T2W水肿区）PTV：CTV+0.5cm须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体,瘤床+23cm为CTV1，若CTV1250cm3，照射至4650Gy时，可缩野至瘤床外1cm（CTV2），推量至60Gy,低级别胶质瘤靶区勾画原则,包括星形细胞瘤和少突胶质瘤影像学资料：参考手术前、后MRI靶区定义：靶区剂量：CTV：4554Gy，1.82.0Gy/次,GTV：MRI T2W或FLAIR异常高信

33、号区 CTV：GTV+12cm PTV：CTV+0.5cm,概述 垂体瘤：指源于垂体前叶细胞的肿瘤。占10%15%，尸检无症状的垂体瘤高达20%。 1/3的垂体瘤无分泌激素功能，2/3有分泌激素功能。病理特征不能区分良、恶性。侵及局部骨质和软组织的垂体瘤经常是良性，细胞呈多形性多为恶性，因此临床垂体瘤分为良性、侵袭性和垂体癌之分。90%以上为良性垂体瘤。,解剖与生理垂体颅底碟鞍窝 上-鞍隔，分开视交叉和三脑室底部； 下-蝶窦 两侧-海绵窦（、1、）,垂体前叶（腺垂体）（ACTH、TSH、FSH、GH、 LH、PRL） 后叶（神经垂体）,垂体瘤的分类（一）按大小分类： 微腺瘤：10mm，PRL、

34、GH、无功能性腺瘤。（二）按细胞着色不同分类： 嗜色性嗜酸细胞腺瘤：GH、PRL 嗜碱细胞腺瘤：ACTH、FSH、LH、TSH、 嫌色性（中性）细胞腺瘤（三）按生长方式 良性（非浸润性） 浸润性 垂体癌,（四）按细胞分泌激素功能分为：1、有分泌功能腺瘤：（1）PRL腺瘤：50%，PRL200ug/L 女性：月经失调、闭经、溢乳等； 男性：性功能减退、毛发减少、乳房发育等。 大腺瘤还表现为：头痛、视野受损、视力下降等。 (2) GH腺瘤：20%，GH20ug/L， 青春期前巨人症，成人肢端肥大症，GH越高，肿瘤增 长越快，侵袭性越大，压迫症状越明显。,垂体瘤的分类,（3）ACTH腺瘤：10%，正

35、常值为2030ug/L， 典型的表现为：满月脸、水牛背、脂肪堆积、皮下紫 纹、继发性高血压、性功能障碍等。压迫症状。（4）TSH腺瘤：1%TSH、T3、T4均增高。 甲亢、甲状腺肿大、心率快、基础代谢增高， 严重突眼，还伴性功能减退和闭经、不育等。,垂体瘤的分类,2、无分泌功能腺瘤：如未分化细胞瘤。 占30%主要表现为肿瘤占位症状体征 垂体功能不全 头痛 视野缺损 海绵窦颅神经受损 蝶鞍骨质破坏,临床表现 1、内分泌症状 2、神经压迫症状,垂体瘤诊断 1、临床症状、体征 2、激素水平测定 3、CT和MRI增强扫描,诊断 内分泌、占位、体征、血液中激素水平异常。 CT、MRI明确术前范围与术后残

36、留情况。 分期：Wilson在Hardy和Vizini分期的基础上 根据腺瘤与蝶鞍和蝶窦的关系（分级） 鞍底完整： .蝶鞍正常。病灶膨胀性生长，肿瘤=10mm； 蝶骨： .局限性蝶鞍底破坏； .明显的蝶鞍底破坏； 远处扩展： .经脑脊液或血道；,蝶鞍外扩展：蝶鞍上扩展O期：无蝶鞍上扩展；A期：占据交叉池；B期：第三脑室隐窝消失；C期：第三脑室大的占位病变。鞍旁扩展D期：颅内、硬脑膜内、前、中、后颅窝E期：侵入或紧邻海绵窦（硬脑膜外）,垂体瘤治疗目的：在不导致垂体功能不足的前提下 1）去除和破坏肿瘤； 2）控制分泌功能； 3）恢复失去的功能。,垂体瘤放疗技术,常规放疗：一前二侧野 5x5, 三维

37、适形IMRT,垂体瘤治疗结果,功能性垂体瘤：局部控制率80-90% 激素水平控制在数月至数年后显效非功能性垂体瘤：局部控制率80-90% 50%垂体功能不足,立体定向放射治疗 1、适应症： 1）垂体微腺瘤（有症状者），但肿瘤边缘 距视通路至少5mm； 2）拒绝或禁忌开颅的患者； 3）蝶窦内残留，复发的肿瘤。 2 、禁忌证 1）在CT，MRI上肿瘤显示不清，瘤内出血 或囊性变者； 2）浸润性大腺瘤周围骨质破坏； 3）肿瘤压迫视交叉发生视力、视野损伤； 4）肿瘤侵及海绵窦者； 5）肿瘤压迫三室后部。,立体定向放射治疗剂量46GY/次，80%剂量曲线作为参考线 DT3032GY立体定向放射外科剂量1

38、625GY,预后及随诊1、局部控制率80%90%。2、生长激素瘤3/4在疗后数月至一年显效， 泌乳素瘤1/3在疗后数年显效。3、垂体瘤放疗后需终身随诊。监测垂体激素水平、视野、视力。4、长期随诊50%以上患者有垂体功能不全，1.52.3%患者出现 上升。5、GH恢复正常标准：放疗后5年30%，10年53%，15年77%，20 年89%， PRL恢复正常标准：疗后59年43%47%，疗后10年 50%93% ACTH恢复正常标准：13年56%70%，10年59%。,病理髓母细胞瘤属于原始神经上皮性肿瘤（primitive neuroendocrine tumor,PNET).多见于小脑蚓部，常侵

39、犯一侧或双侧小脑半球，可压迫或侵及脑干、第四脑室和导水管，造成脑积水。恶性程度高，易经脑脊液播散。,临床表现： 颅高压及小脑受压引起的症状与体征，因恶性度高，进展快，病程短。,诊断临床表现结合影像学检查，术后病理明确诊断全脑、全脊髓增强CT/MRI扫描，脑脊液细胞学检查，明确分期。,治疗（一）手术：解除占位，降低颅高压；明确病理诊断。（二）放疗：近30%患者出现中枢神经系统转移，故术后多主张行全中枢轴的放疗；,副作用：内分泌功能不足，影响身材发育，思维 能力下降等。应对措施：降低放疗剂量辅以化疗；超分割治疗,全脑全脊髓放疗技术（一）体位： 俯卧位，体部垫10cm厚的平板，面部垫 “船形枕”面罩

40、固定仪，使颈椎处于较平坦且与 床面平行，体中线与床轴一致。模拟机下，双 侧外耳孔相对，保持体位，制作头罩固定。,（二）定位1、全脑野：两侧平行野水平照射，68MV-X 等中心技术。范围全颅。 上界：头顶； 下界：第四颈椎下缘； 两侧界：外眦与外耳孔连线，折转沿椎体前缘 下行至第四颈椎下缘。注意：面颈部挡铅，颈椎完整包在野内，以免造成 椎体畸形,全脑全脊髓放疗技术,2、全脊髓照射野：根据背部体中线皮肤距椎管后缘的距离选择合适能量的电子线或X线。分23个野，源皮距垂直照射。上界：接全脑野的下界；下界：骶4下缘；两侧界：椎体横突及整个骶骨。相邻两野之间间隔1.21.5cm。,全脑全脊髓放疗技术,注意

41、事项：1、相邻两野之间留间隙，每周上下移动，避免剂量重叠或过低；2、全脑照射时，脑部深度与颈髓深度分别计算，避免颈髓剂量过高；3、儿童椎体受照要均匀，避免椎体畸形；4、未婚女性骶部照射时，注意保护卵巢功能，采用电子线或水平野照射；5、从小剂量开始，避免急性放射性反应；6、注意观察及处理胃肠道反应。,预后,单纯手术生存时间613个月手术+术后放疗的综合治疗模式可显著改善病人预后经过有效综合治疗，5年生存率可达到40%80%预后因素：手术切除瘤体范围 后颅窝的剂量Dt50Gy，局控率高预后好。术前侵犯范围广，脑脊液播散、小于5岁男性儿童患者预后差。,室管膜肿瘤,包括室管膜瘤和间变性室管膜瘤CSF检

42、查：术后23周影像学资料：参照手术前、后颅脑+全脊髓MRI放疗原则：局部野放疗：MRI及CSF检查脊髓均阴性者 全中枢+局部野放疗：MRI或CSF检查阳性者,室管膜肿瘤,靶区定义： 局部野：全中枢+局部野： 靶区剂量： 全中枢剂量：36Gy，1.82.0Gy/次 脑部原发灶CTV总剂量：5459.4Gy，1.82.0Gy/次 脊髓转移灶总剂量：45Gy,GTV：瘤床+术后MRI强化区CTV：GTV+12cmPTV：CTV+0.5cm,全中枢：全脑+全脊髓（S3下缘）局部野：同上,：,颅咽管瘤1、好发于儿童及青少年,占颅内肿瘤的5.1%6%,儿童鞍区肿瘤之首.2、起源于Rathke囊的残存部分。

43、3、多数为囊实性变，囊性变占68%85%。4、分两型：鞍内型和鞍上型。5、临床表现：颅内高压 视神经视交叉受压症状，内分泌功能紊乱。丘脑下部室上核与室旁核受累(尿崩症，嗜睡、体温调节障碍、昏迷)。6、治疗：A、手术首选，但全切难度大 B、术后放疗 C、单纯放疗 5060GY D、腔内核素治疗 钯90、磷32、碘125。 E、立体定向放射治疗 适合于实性肿瘤。,脑转移瘤1、肿瘤约30%发生脑转移；2、常见脑转移瘤原发肿瘤： 小细胞肺癌、肺腺癌 乳腺癌 结直肠癌 恶性黑色素癌3、 85%发生大脑半球 10%15%发生小脑半球 1%3%发生于脑干,4、影象表现： 1）灰白质交界处类圆形灶. 2） 6

44、070%为大小不一的多发灶 3）严重指状脑水肿，与瘤灶不成比例 4）瘤内出血 5）多发结节型呈均一强化，较大瘤灶呈 环形强化，中心坏死区不强化 5 、 MRI检查优于CT,治疗(一)手术 诊断未明的单发病灶, KPS至少70分,60岁以下, 预期至少能活两月以上者.(二)放疗 有广泛的适应证,无论单发、多发病灶。1、单纯全脑放疗 常用方法：全脑DT30GY/10次/2w，3GY/次。有效率70%90%， 1.82GY/次，总剂量DT4550GY， 小野推量20GY。2、放射外科90%剂量参考线，DT6GY/次，共89次， 或 8GY/次，共6次。3、全脑放疗与放射外科综合治疗 1）先全脑放疗，

45、后放射外科2024GY 2）先放射外科，后全脑放疗,预后影响疗效的因素有：1）Karnofsky功能状态评分 (70分);2）年龄 (60岁);3）原发肿瘤是否控制；4）有无颅外转移。,椎管内肿瘤1、称脊髓肿瘤分 髓内肿瘤 髓外硬脊膜下肿瘤 硬脊膜外肿瘤 2、椎管内肿瘤多发于青少年儿童。 10%发生在脊椎骨， 65%发生在椎管内， 25%发生在脊髓。,临床表现 分三期： 1、刺激期：神经根痛； 2、脊髓部分受压：脊髓半横断综合征； 3、脊髓完全受压期：脊髓横贯性损伤。,主要症状与体征 1、神经根痛； 2、运动障碍； 3、感觉障碍； 4、尿潴留和尿失禁； 5 、直肠功能障碍。,治疗（一）手术 手术既能减压又能获得病理。（二）放射治疗 外放35cm 5054GY,