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1、全球卫生治理,一、全球生兴起的背景,国际卫生体系,第一届国际卫生大会（1851年）国际卫生体系制度化进程起始点 二战之后，世卫组织成立（1948）标志着国际卫生体系的正式形成对国际卫生工作的领导和协调作用,进入20世纪90年代,全球化进程加速资本、货物、人员、思想和价值观念超国界传播经济、政治和社会互相依存加深非国家行为体迅猛增长非政府组织（个人、公司、基金会等）国家和非国家行为体的新型组合,Crowded playing filed of HTM,从国际卫生到全球卫生,国际卫生应对卫生问题强调国家主权至上,以国境为防线，采取自主行动以医学生物模式主导，卫生部门为行为主体以国家为主要行为体，非
2、政府行为体作用有限；关注他国、特别是贫国家的卫生问题依靠国家与国家之间的卫生合作WHO是无可争议的领导协调者,全球卫生应对卫生问题需要跨国思维，让渡一定主权，采取协同行动倡导处理健康的社会、环境决定因素，强调非卫生部门作用国家依然重要，但非政府组织作用突显；关注所有国家和全球性的卫生问题需要全球各种力量的参与和合作WHO的领导地位受到严峻挑战,全球卫生的定义,全球卫生指那些穿越国家边界和政府的、需要采取行动动员那些对健康起决定作用的全球各种力量来解决的卫生问题。 Kickbusch 2006全球卫生是把增进健康、实现全世界人人都享有公平的健康置于首位的学习、研究和实践的领域。全球卫生强调跨国卫
3、生问题、强调决定因素和解决方案；涉及许多健康和健康之外的学科，并促进跨学科的协作；是人群预防和个人临床护理的综合。 Koplan 2009,二、全球卫生的重点议程,1、实现全球健康公平2、维护全球卫生安全,期 望 寿 命,1950-1955全球：46.6岁富国：66.1岁贫国：36.1岁与全球差距10.5岁,2000-2005全球：65.4岁富国：75.6岁贫国：51.0岁与全球差距14.4,贫困国家与全球水平差距拉大,资料来源：Laurie Garrett,斯威士兰的期望寿命还不到日本的一半,2007年,日本：82岁,斯威士兰：34岁,差距：48岁,资料来源：Laurie Garrett,儿
4、 童 死 亡 率,2000-2005全球：57.0/1000富国： 7.7/1000贫国： 97.4/1000高于全球70.8%,1950-1955：全球：156.0/1000富国： 59.1/1000贫国：194.1/1000高于全球24.4,贫困国家与全球水平差距拉大,资料来源：Laurie Garrett,全世界儿童死亡率分布,1990年全球每年死亡的1000多万5岁以下的儿童中，90%来自低收入国家,资料来源：Reduction of Maternal mortality，WHO，UNFPA，UNCEF，World Bank，1999,孕产妇死亡率（1990年）,1990年全球孕产妇死
5、亡率（每10万活产的孕产妇死亡）,资料来源：WHO Trend in matenal Mortality: 1990-2010,艾滋病病毒感染（2001年）,资料来源：AIDS epidemic update：December 2001，UNAIDS，WHO,全球感染总人数：4000万,资料来源：Laurie Garrett,千人口,艾滋病对博茨瓦纳人口影响的预测（2020年）,1 型野病毒,3 型野病毒,脊灰从尼日利亚向全球的传播 （2003-2005）,为恢复尼日利亚脊灰免疫的全球外交,全球层面,国家层面,州级层面,UN 秘书长,G8,GPEI,OIC,AU,USA,CDC,US 国务院,
6、尼日利亚,NPI,Kano 州,JNI,Germany1 HCW +2,Source: WHO/CDC,SARS: international spread from Hong Kong, 21 February 12 March, 2003,+ 219 health care workers,新甲型H1N1全球传播初期的时间表,新甲型H1N1全球传播情况截至格林尼治标准时间2009年6月11日14:00,埃博拉在西非几何级的增长,世卫总干事的卫生安全观,当最富裕国家和最贫困国家的期望寿命差距超过40岁时、当国家政府年度卫生开支存在人均低到20美元到远远超过六千美元的差别时、当撒哈拉以南非洲超
7、过40 的人每天生活费用不到一美元时，我们是没有安全可言的。陈冯富珍 2009年5月9日柳叶刀,三、全球卫生治理的行动,什么是全球卫生治理？,国家、政府组织、非国家行为体使用正式的和非正式的制度、规则和程序，应对需要通过跨境的集体行动来有效解决的卫生挑战。 Fidler 2010,卫生公平和卫生安全,向发展中国家提供卫生发展援助，不仅是道义的责任， 也符合包括本国在内的全球卫生安全的利益,联合国千年发展目标（MDGs),消除贫困和饥饿 全球普及基础教育促进性别平等并赋予妇女权力降低儿童死亡率改善孕产妇保健抗击艾滋病、疟疾和其他疾病 确保环境的可持续性 建立全球发展合作伙伴关系,国家和国际社会对
8、投入的承诺,非洲国家首脑2001年承诺：将年度预算的至少 15用于改进卫生部门发达国家加强了1970年作出的将GNI的0.7用于官方发展援助的承诺的实施,1990-2013年间全球卫生发展援助 按援助渠道,Development assistance for health (DAH) has hit its highest levels to date, reaching an estimated $31.3 billion in 2013. (IHME, 2013),1990-2007年间全球卫生发展援助官方卫生发展援助,1990-2007年间全球卫生发展援助美国非政府组织,比尔盖茨基金会对
9、世卫组织的捐助,全球U5MR变化趋势及与MDG4的差距,1990-2011，下降了41%近几年下降速度加快（年1.8%3.2%）这一速度仍不足以按时实现相关MDG目标。非洲大多数国家无法实现目标全球143个低收入和中等收入国家只有37个能实现目标,孕产妇死亡率 （2010年）,从1990年的54.3万例下降为2010年的28.7万例下降速度仅略高于MDG5(降低3/4)所需速度的一半1990年MMR最高的国家1/4无进展或进展不大,中低收入国家获得抗逆转录病毒疗法的人数 20022010,2011年，250万人新感染艾滋病毒，比2001年少24%。联合国到2015年使1500万人获得治疗的目标
10、无法达到。 陈冯富珍2012年5月21日,卫生发展援助问题众多,卫生援助由援助方主导热心于富国热点疾病，忽视基本卫生问题。卫生援助往往是短期行为目标短浅、急功近利、追求短期的量化目标忽略需要整代人努力解决的卫生问题援助者分工不明、各自为政纵向与国家需要脱节、横向之间缺乏协调援助总量不足，远不能满足需要援助资金，离国民总收入0.7%的承诺相去甚远 只有5个相对较小的国家达到目标（2010年）,国家的承诺没有兑现,2008年数据显示，非洲国家离实现阿布贾目标相去甚远WHO预测，10年之后，仅卢旺达和南非和实现阿布贾目标,修订国际卫生条例背景,可追溯到1892年第七届国家卫生大会范围狭窄的协议 世卫
11、成立后，形成国际卫生条例（1951） 以后虽有修订，主体变化很小，关注的是19世纪的疾病和控制措施1995年、2001年、2002年世卫大会连续通过决议，要求修订国际卫生条例，但一直没有实质性进展直到2003年SARS的暴发，出现转机,修订国际卫生条例谈判的核心问题,赋予世卫组织什么管治权力？是否授权处理CBRN的威胁（意外和故意释放）是否有权利用非官方信息对事件的核实、调查机制颁布卫生措施规定如何确保条例对全球人口的普遍覆盖与其它国际组织的协调问题成员国应履行什么义务？应该满足什么样的核心能力要求监测、通报、磋商、报告、核实、应对和合作能否实施过度的限制性措施联邦形式的政府的公共卫生权限,制
12、定大流行性流感防范（PIP）框架背景,从1952年起，WHO建立全球流感监测网络印尼2006年12月宣布不再和世卫组织分享流感病毒由此引发了旷日持久的长达4年的谈判,报告人感染 H5N1禽流感病例数（截至2010年6月）,制定大流行性流感防范（PIP）框架焦点问题,生物资源的主权毒株共享与标准材料转让协议知识产权共享疫苗等利益,制定大流行性流感防范（PIP）框架成果,病毒共享会员国同意将PIP生物材料提供给世卫全球流感监测和应对系统(GISRS)提供国并同意将PIP上午材料转让给系统外机构使用世卫组织建立流感病毒追溯机制，加大病毒共享的透明度利益共享世卫组织向所有国家提供监测、风险评估和预警信
13、息厂家免费提供大流行性流感抗病毒药物和疫苗和其它物资（诊断试剂、监测包）供世卫组织储备获得建设防范和应对能力的技术援助和技术转让生产商每年向世卫组织缴纳捐款，共2800万美元,制定大流行性流感防范（PIP）框架实施（世卫组织总干事2012年的报告）,世卫组织应对甲型H1N1流感大流行（1）,迅速向有关国家部署和提供抗病毒药物立刻向墨西哥71个低收入国家部署3百万剂奥司他韦一些收入较高国家随后向全球应对行动捐赠了抗病毒药物。利用其药物资格预审规划扩大仿制奥司他韦和扎那米韦的供应。以破纪录的速度开发、生产、分发和接种新疫苗世卫组织与全球制药业代表会面，确认参与新疫苗的开发和生产5个月之后生产出第一
14、批疫苗中国利用美国病毒，成为世界首个开发应用H1N1疫苗的国家,美国关于应对甲流H1N1的反思,美国的流感大流行防范计划基于以下假设：H5N1是最可能造成人类大流行性流感的新病毒 局部的疫情爆发能够迅速发现能够迅速控制疫情的快速蔓延疫情在远离美国的地域爆发新病毒进入美国需要一段时间能够掌握新病毒的毒性、传播率和致病负荷但是，以上假设没有一个符合H1N1病毒2009年APEC卫生工作组会议美国代表的发言,全球卫生安全防卫系统的问题,流感大流行暴露出全球、国家和地方：公共卫生能力的脆弱性科学知识的局限性不确定条件下决策的艰难性国际合作的复杂性在专家、政策制定者和公众之间沟通挑战性。“世界没有准备好
15、应对严重的流感大流行或任何类似的全球性、持续和威胁性突发公共卫生事件。” “不可避免的现实情况是上千万人将面临在严重的疾病大流行中死亡的危险。必须弥补全球需求和全球能力之间的这种根本性差距。” 国际卫生条例运行评审委员会报告（2011年）,“大流行变幻莫测，往往令人猝不及防.。我们纯属运气好。在大流行期间这一病毒没有突变为某种更致命的形式。没有出现对奥司他韦的广泛耐药性。”陈冯富珍2010年8月10日,媒体对世卫组织应对埃博拉疫情的反应,世卫组织反应迟缓和误判，导致一种可预防疾病失控。第一例埃博拉病例发生20周以后，才发布全球预警世卫组织非地区领导和官员存在“官僚作风”。拒绝协助专家团队办理签
16、证，部分援助物资因行政手续而未能发放。经费估计：4月，为480万美元。7月，提高到7100万美元，8月飙升至4.9亿美元，几周后，联合国寻求9.88亿美元药物研究：制药公司投入数十亿美元富人疾病甚至是秃头寻找治疗方法，但对研发埃博拉药物毫无兴趣。“领导无方”。如果埃博拉疫情没能推动大规模改革，就会影响世卫组织和联合国的信誉,四、加强全球卫生的治理,行使其它职能、但对健康有影响的机构/机制的全球治理（GGfH）,全球卫生治理的三个政治空间,国家/地区层面为支持全球卫生治理而进行的治理（GfGH）,行使健康职能的机构/机制的全球治理（GHG）,行使健康职能的机构/机制的全球治理（GHG）,日内瓦：
17、“全球卫生的首都”两种类型的行为体：国家间：WHO，UNAIDS混合型：GFATM，GAVI创新型的行为体世卫组织在这个空间的地位：有人认为应该是全球卫生治理的中心有人认为是全球卫生治理多中心的一员都认可是唯一的具有国际立法权的机构与非国家行为体的关系是WHO面临的挑战,CSDH,CMH,UHC,NCDs,SDGs,PMDGs,机构：WTO，FAO， UN机制：Post MDGs， SDGs它们大都与健康决定因素相关对决定全球健康议程起重要作用全球卫生的大部分进展都可归功于这些领域对健康的全球治理,行使其它职能的机构/机制的全球治理（GGfH）,全球卫生治理多方参与平台,非卫生组织,国家层面为
18、支持全球卫生而进行的治理,卫生不再仅仅是卫生部门的事情国家不同部门的代表参与各自领域的全球治理时，应该采取促进健康的立场全球卫生始于国内，应将健康纳入所有政策制定国家的全球卫生战略,制定了全球卫生战略的国家,五、世界卫生组织的改革,WHO筹资结构的变化,世卫组织60年地位的历史演变,前40年指导和协调国际卫生工作其领导地位毋容置疑后20多年80年代起，WHO地位逐渐削弱，到90年代末跌入低谷近十多年来，WHO成为众多行为体之一，全球卫生领导缺位,全球卫生治理的主体,全球卫生治理的主体,缺乏一个能包容非国家行为体的机制 没有一个能承担领导和协调的的机构,中 心,WHO的不可取代性,结构的普遍性赋
19、予了WHO在多边卫生体系中的合法地位。是唯一的由组织法赋予制定并实施国际卫生规范、标准的机构。WHO具有无可置疑召集权，是全球卫生谈判的重要平台。,WHO改革的三大领域,确定WHO规划重点加强WHO的治理在全球卫生治理中的作用组织内部自身的治理改进WHO的内部管理,核心问题：全球卫生卫生治理如何实现包容性和多元化同时始终保持WHO决策的政府间性质曾经的提议丙委员会全球卫生论坛多方利益攸关者论坛改革进展秘书处提出了“与非国家行为体交往的框架 ”草案但是会员国之间存在巨大分歧，尚待协商谈判,加强WHO在全球卫生治理中的作用,改进WHO组织内部的地区结构,现状：国家在地区的划分不合理地区的国家数量不均衡与UN其它组织的地区构成差异大区主任的产生方法问题曾经的提议：执委会和总干事任命区主任请总干事把地区结构问题提交世卫大会，考虑重新界定地区构成改革进展采取了回避态度，没有触动这个问题,改革还在进行，全球都在关注,谢 谢 ！,
