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1、内科护理学,第二十讲,主讲教师：xxx,1,谢谢观赏,2019-6-29,【护理评估】1、病史（1）疾病的病因、诱因及表现（2）既往病史及相关检查和目前的用药情况（3）心理状况及社会支持程度,2,谢谢观赏,2019-6-29,2、身体评估 一般状态 生命体征的评估 心肺 心尖搏动的位置和范围，两肺有无湿 罗音或哮鸣音。 其他 肝脏大小、质地，水肿的部位及程度3、实验室及其他检查 胸部X线检查、超声心动图等。,3,谢谢观赏,2019-6-29,【常用护理诊断】 气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。 体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关。 活动无耐力 与心排血量下降有
2、关。 潜在并发症 洋地黄中毒。【目标】,4,谢谢观赏,2019-6-29,【护理措施及依据】1、气体交换受损 休息与活动 限制活动量 给氧 给予氧气吸入 使用血管扩张剂的护理 硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压。 减少机体耗氧、减轻心脏负担 a 、限制探视； b、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐； c 、勿用力大便。 呼吸状况监测,5,谢谢观赏,2019-6-29,2、体液过多 水肿的评估 每日测量体重，准确记录出入量 饮食护理 1）限制水钠摄入 适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。 2）补充营养 给予高蛋白、高维生素的易化清淡饮食 使用利尿剂的护理,如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最
3、主要的副作用是低钾血症，故应监测血钾，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等。,6,谢谢观赏,2019-6-29, 输液的护理 控制输液量和速度 皮肤护理 预防压疮的发生。,7,谢谢观赏,2019-6-29,3、活动无耐力 评估心功能状态 制定活动目标与计划 级：不限制一般的体力活动。 级：适当限制体力活动。 级：严格限制一般的体力活动。 级：绝对卧床休息。 活动过程中监测,8,谢谢观赏,2019-6-29,4、潜在并发症 洋地黄中毒。（1）用药注意事项 密切观察病人用药后反应。 某些药物不能合用以免增加药物毒性。 监测血清地高辛浓度。 严格按医嘱给药。（2）密切观察洋
4、地黄毒性反应 a、心律失常 b、恶心、呕吐 c、黄视、绿视等。,9,谢谢观赏,2019-6-29,（3）洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄； 补充钾盐； 纠正心律失常。【评价】【其他护理诊断】1、有皮肤完整性受损的危险2、焦虑 3、营养失调,10,谢谢观赏,2019-6-29,【保健指导】1、指导病人积极治疗原发病。2、饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。劝戒烟酒。3、合理安排活动与休息。4、严格遵医嘱服药。5、保持情绪稳定。6、定期门诊随访。【预后】 慢性心力衰竭，适当病因治疗和常规抗心衰处理常能迅速改善症状。,11,谢谢观赏,2019-6-29,二、急性心力衰
5、竭急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。【病因与发病机制】1、病因（1）急性弥漫性心肌损害。（2）瓣膜性急性返流。（3）快速性心律的失常或严重缓慢性心律失常，输液过快过多等。,12,谢谢观赏,2019-6-29,2、发病机制 心脏收缩力突然严重减弱 心排血量急剧减少或左室瓣膜急性返流 导致肺静脉压快速升高，肺毛血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。【临床表现】表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，烦躁不安、恐惧，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。听诊两肺满布湿罗
6、音和哮鸣音。,13,谢谢观赏,2019-6-29,【临床要点】【急性肺水肿的处理】1、体位 坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏 前负荷。2、给氧 予高流量鼻导管吸氧，6-8L/min，一般通过 50%乙醇湿化。3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物。 （1）吗啡 （2）快速利尿剂,14,谢谢观赏,2019-6-29,（3）血管扩张剂 1）硝普钠 2）硝酸甘油 3）酚妥拉明 （4）洋地黄制剂 （5）氨茶碱4、用药注意事项5、保持呼吸道通畅6、病情监测 严密观察病人呼吸频率、深度，意识，精神状态，监测血气分析结果。7、心理护理 使病人产生信任、安全感。8、其他 如应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。,15,谢谢观赏,2019-6-29,【保健指导】1、针对基本病因和诱因进行治疗。2、控制输液量及速度。【预后】原发病因得以去除，病人可完全恢复。,16,谢谢观赏,2019-6-29,17,谢谢观赏,2019-6-29,the end,18,谢谢观赏,2019-6-29,
