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1、.,冠心病治疗的新进展,沧州市中心医院心内科元柏民,.,1、冠心病分类 7、抗血小板2、ACS冠造特征 8、调脂治疗 3、冠心病处理原则 9、-受体阻滞剂4、STEAMI溶栓与PCI 10、硝酸脂类5、NSTEAMI介入时机 11、中药6、冠心病药物种类 12、血糖异常治疗,.,一、冠心病新分类,第一类型： 急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（UA） 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 静息心绞痛,第二类型： 慢性稳定型冠心病CAD （慢性冠脉缺血综合征）无症状型冠心病（隐匿型）稳定型 心绞痛 缺血型心肌病 心脏增大 心力衰竭 心律失常,.,冠状动脉病理
2、改变与分型,.,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,急性冠脉综合征的病理基础: 血栓形成,.,二、ACS冠脉造影的特征 STEAMI心电图T波高尖：缺血心肌传导延迟，心梗早期征象 2个相邻导联 ST段抬高：心肌缺血损伤 新出现2个相邻导联 ST段抬高：V1-30.2mv；其他导联0.1mv病理性Q波：心肌缺血坏死 Q波：V1-330ms Q波：II、III、avF、avLV4-6深1mm 2个导联,.,STEAMI：前降支中段100%闭塞,.,.,STEAMI：前降支近段完全闭塞,.,.,ATEAMI：右冠脉中段100%闭塞,.,.,STEAMI：右冠脉远端100%
3、闭塞,.,.,NSTEAMI临床特征心绞痛20分钟休息/硝酸脂药不能缓解ST段压低/或T波倒置 2个相邻导联 ST段压低0.1mv T波对称倒置0.1mv多不出现Q波TnT3倍最高值,.,NSTEAMI：前降支近段95%狭窄,.,.,NSTEAMI：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄,.,.,UA临床特征初发型、恶化型 、静息心绞痛心绞痛50-70%TnT3倍正常高值,.,UA心电图不发作/休息：多正常若合并高血压、陈旧心梗可异常心绞痛发作：心电图 多ST段水平下移；极少ST段抬高（冠脉痉挛） 少数直立型T波，出现T波倒置 若ST段下移+T波倒置为重度缺血心绞痛终止后： 30分-12小时内心电
4、图恢复 12小时未恢复，应考虑非Q波心梗,.,UA：前降支中段第一对角支95%狭窄,.,.,三、冠心病各类型处理原则,.,四、STEAMI溶栓与PCI治疗,（一）STEAMI溶栓治疗0.2mv；肢导0.1mv）；新LBBB12-24小时： 持续缺血症状 ST段仍然显著抬高合并心源性休克：无条件PCI/CABG右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓,.,(二)STEAMI PCI治疗12小时：下列情况，非直接PCI 无缺血症状、心流动务变稳定心源性休克： 75岁考虑） 转运直接PCI 溶栓禁忌症；转运+PCI3小时75g血流动力学不稳,.,（三）STEAMI溶栓与PCI选择,.,（四）STE
5、AMI溶栓后PCI,溶栓后（立即PCI称易化PCI、易出血） 2小时65岁前壁心梗 ：溶栓后转运PCI 高危：溶栓后可转运PCI半量溶栓药后 高危、出血风险小、不能及时转运：易化PCI 高危、12小时：转运PCI溶栓成功： 高危：3-24小时冠造PCI 低危：择期一周左右冠造PCI溶栓失败 溶栓90分钟非成功：补救PCI,.,五、NSTEAMI介入治疗时机,（一）2007年中华心血管病分会 UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI1、强化治疗：静息/低活动量呈心绞痛；2、cTn明显升高；3、新ST段下移；4、伴与缺血相关的心力衰竭；5、血液动力学不稳定。,.,（二）2009新英格兰医学杂志
6、,NSTEAMI36小时：延迟介入治疗高危（CRACE积分140）早期介入优于延迟中低危早期介入治疗无获益,.,（三）2009年中华心血管病分会,1、极高危：行紧急PCI2、中/高危：早期（72小时）PCI3、低危：非常规PCI,.,（四）近年NSTEAMI介入策略,1、早期介入优于保守；高危获益更大2、极高危：急诊（2小时）CAG/PCI3、高危：早期（24小时）CAG，选择血运重建4、低危：延迟（72小时）CAG，再选择血运重建5、最佳个体化治疗方案： 疾病风险、病情进展 入院时间、家属意愿 技术条件等。,.,六、冠心病药物种类,1、抗血小板聚集药物 6、 抗凝剂 2、调脂治疗 7、钙拮抗
7、剂 3、-受体阻滞剂 8、控制血糖 4、抗心绞痛药物 9、中药 5、ACEI/ARB 10、溶栓药物,.,七、抗血小板药物 肠溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用最佳治疗剂量：75-150mg/dACS治疗量：首次负荷量150-300mg二级预防：100-150mg/d一级预防：75-100mg/d亚健康预防：5070/（女性岁）,.,氯吡格雷STEAMI：（75岁可不给首次负荷量） 溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg 直接PCI：首次负荷量300-600mg 维持量：75mg/d 30天至一年NSTEACS： 首次负荷量 300mg 维持量：75mg/d 12个月UN：治疗/维持量75mg
8、/d 30天,.,西洛他唑抑制血小板聚集扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖预防PCI术后再狭窄降低TGACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿维持量：100mg/d,.,替罗非斑（欣维宁）GPb/a受体拮抗剂STEAMI：直接PCI 溶栓不联合替罗非斑PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓替罗非斑：应在肝素抗凝下应用,.,八、 冠心病的调脂治疗 降低胆固醇强化降脂全面适度调脂分层调脂冠心病全面适度调脂 降低LDL-C:首要目标 干预高TG血症 干预低HDL-C血症冠心病危险分层调脂治疗 ACS强化他汀类降脂治疗 CAD血脂达标和稳定斑块冠心病二级和一级预防的调脂达标亚健康人群高脂血症：调脂正常水平
9、,.,冠心病全面适度调脂治疗 降低LDL-C是首要降脂目标冠心病目标值：（正常值：2.0-3.6mmol/L） 2006年LDL-C2.6mmol/L 2007年国内ACS：LDL-C2.07mmol/L 国外ACS：LDL-C1.80mmol/降低LDL-C药物 他汀类 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布,.,高TG血症的干预高TG是冠心病的危险因素降TG减少冠脉事件；但逊于降TC目标值：(正常值0-1.7mmol/L) TG临界升高（1.7-2.25mmol/L），LDL-C达标 TG（2.26-5.63mmol/L）LDL-C达标+贝特/烟酸 TG极高（5.65mmol/L）首选 贝特+他汀药物
10、：贝特类：非诺贝特、本扎贝特 烟酸衍行物：阿昔莫司,.,低HDL-C血症的干预HDL-C是动脉粥样硬 化保护因素HDL-C降低是冠心病独立危险因素HDL-C目标1.04mmol/L（正常值：0.8-1.5mmol/L）低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C达标(他汀) 若HDL-C仍低+贝特类低HDL-C+LDL-C达标：烟酸/贝特药物：烟酸及衍生物：阿昔莫司 贝特类：非洛贝特、苯扎贝特 他汀类：,.,ACS强化他汀降脂方法入院立即：阿托伐他汀80mg直接PCI/择期PCI术前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二级预防：阿托伐他汀20mg/日,.,慢性稳定型冠心病治
11、疗（二级预防）血脂：全面达标 LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L长期稳他汀类定冠脉内斑块（非单纯血脂观念） 稳定斑块体积不进展/缩小 减少易损/不稳定性斑块发生 降低急性冠脉事件发生长期他汀治疗显著改善预后剂量：阿伐他汀/辛伐他汀20mg/d,.,冠心病一级预防的调脂达标控制危险因素： 吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸血脂达标：全面调脂 LDL-C：1.04mmol/L(40mg/dl)逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病发生率,.,阿昔莫司（烟酸衍生物）抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；减少HDL-C
12、的分解。适应症：高TG血症（IV型） 高TG+高TC血症（II型）高TC血症（IIa型）用量：0.25 2-3次/日,.,依折麦布胆固醇吸收抑制剂；阻止胆固醇进入肝脏; 增加胆固醇从血液中清除；依折麦布10mg减少54%胆固醇吸收， 降低血胆固醇20.4%；依折麦布+他汀类进一步降低LDL-C。,.,九、-受体阻滞剂应用三负作用：降低心肌 耗氧量 负性变时：减慢心率 负性变力：降低心肌收缩力、降低血压 负性变传导：延迟传导拮抗神经体液因子过度激活 拮抗交感神经（SNS）过度激活 抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS） 抑制儿茶酚胺：（核心机制）保护心脏 抗心绞痛 治疗急性心肌梗死、缩小梗死面
13、积 降低恶性心律失常,.,美拉洛尔治疗急性心梗（CCSII）初始量: 静注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分） （心率60次/分，收缩压100min停）持续给药：完成静注15mg，血流动力学稳定 口服：50mg,最大（200mg/日）维持量： 100mg 2次/日 200mg 缓释片 1次/日,.,美拉洛尔抗心绞痛适应症： 慢性劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 混合型心绞痛（基础劳力型）剂量： 初始量：100mg/日 维持量：200-300mg/日,.,十、硝酸脂类药物作用： 舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷 舒张小动脉、降低血压、降低室壁张力、减少O2剂型
14、：速效类 中效类 长效类防止耐药物 小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药联合用药：卡托普利、-受体阻滞剂，ARB,.,尼可地尔（钾通道激活剂）促KATP通道开放；扩张大冠脉，增加冠脉血流量；降低后负荷及前负荷；硝酸脂+尼可地尔：进一步减少缺血发作；治疗各种心绞痛，改善预后。,.,十一、中药对冠心病治疗作用改善症状：快速缓解心绞痛、减少发作多效作用： 稳定斑块、抑制斑块内炎症 改善血管内皮功能，对易损血管强化保护 促进心肌微血管新生和侧支循环建立 协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用循环医学研究 活血化淤类（理血） 芳香温通类（护脉）,.,复方丹参滴丸治疗目标,急性冠脉综合征 快速缓解心绞痛 首次
15、大剂量，维持30粒，每日2次稳定型冠心病 改善症状 稳定斑块 保护易损冠脉，促进血管增生和侧支循环 长期待改善剂量：每次10粒，每日3次一级预防 保护易损冠脉 协同：调脂、抗血小板聚集作用,.,十二、冠心病合并糖尿病治疗,糖尿病与冠心病是等危症全球糖尿病发病率不断增加高血糖显著增加急性心血管事件糖尿病导致心脑血管病死亡率持续攀升心血管疾病普遍合并高血糖中国冠心病：4/5糖代谢异常；2/3高血糖糖尿病与冠心病的风险相当，是等危症,.,冠心病控制餐后高血糖意义重大血糖一天中2/3的时间处餐后状态餐后血糖代表一天中血糖最高水平餐后高血糖与冠心病关系更为密切干预餐后高血糖冠心病显著收益冠心病OGTT减少80%糖代谢异常的漏诊,.,Thank you !,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,
