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1、念珠菌血流感染,Trichophyton发癣菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癣菌,Aspergillus曲菌Zygomytes结合菌Fusarium镰刀菌,Histoplasma组织胞浆菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子丝菌Coccidioides球孢子菌,Cryptococcus隐球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌,Dermatophyte皮肤癣菌,Mold霉菌,Dimorphic fung双相真菌,Yeast酵母菌,FUNGI真菌分类,念珠菌血流感染的疾病背景,芬兰 1995-1999年发病率1.9/100,000人/
2、年,挪威 1991-1994年发病率2.0/100,000人/年 2001-2003年发病率3.0/100,000人/年,冰岛 1995-1999年发病率4.9/100,000人/年,巴塞罗那 2002-2003年发病率4.9/100,000人/年,丹麦 2003-2004年发病率11/100,000人/年,爱荷华州 1998-2001年发病率6.0/100,000人/年,旧金山 1992-1993年发病率7.1/100,000人/年,亚特兰大 1992-1993年发病率8.7/100,000人/年,巴尔的摩 1998-2000年发病率24/100,000人/年,卡尔加里 1999-2004年
3、发病率2.8/100,000人/年,Pfaller MA, Diekema DJ. Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1)133-63.李光辉.念珠菌血症的诊断和抗真菌治疗.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):98-100.,近20年来IFD呈明显增多趋势，念珠菌血症为住院患者最常见的IFD，其发病率在不同国家存在差异，发病率按人口统计为1.5-25/100,000人/年 1,2,念珠菌血症为ICU患者最常见的侵袭性念珠菌病-国外,念珠菌血症为ICU患者最常见的侵袭性念珠菌病-国内,我国近期开展China-SCAN研究对ICU中侵袭性念珠菌感染流调及现状进行
4、调查：我国ICU念珠菌血症占94.8%致病菌以白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌为主,Guo F Qiu H et al. J Antimicrob Chemother. 2013 Jul;68(7):1660-8.Liu W Qiu H et al. J Antimicrob Chemother. 2014 Jan;69(1):162-7.,Fungal Infections Epidemiology, 真菌感染的发生率明显增加 免疫妥协宿主增加:化疗移植HIV/AIDS增多，有效治疗使其生存延长应用中心静脉导管增多更强的免疫抑制剂应用 寿命延长, 使处于高危的时间延长,tal
5、Mortality % Hospit,Delaying the Empiric Treatment of CandidemiaAn Independent Risk Factor for Hospital Mortality,20,353025,Variable,OR,P,Multivariate analysis of independent riskfactors for hospital mortality,12, 24,24,48,151050,95% CI,1.244.052.09,(1.18-1.31) 0.001(2.14-7.65) 0.028(1.53-2.84) 0.018
6、,APACHE IIPrior antibioticsDelay in antifungaltherapy,Delay in Start of AntifungalTherapy (hrs)Morrell et al. Antimicrob Agent Chemother 2005;49:3640.,如何早期识别念珠菌血流感染的患者屏障破坏+定植,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,引起侵袭性念珠菌病最重要的高危因素,侵袭性念珠菌病：定植+屏障破坏,念珠菌血症的临床过程,colonization,barrier disruption,candidemia,wide-spectrum AB
7、, NeutropeniaVascular accessGI tractsurgery + empty GIUrinary Tract-manipulation,Chronic dissemination,any deep organ can be involved,Acute dissemination-fever, rash, arthralgia.,如何早期识别念珠菌血流感染的患者插管是导致屏障破坏的风险因素,侵入性操作导致真菌感染的机制,侵入性操作(如深静脉导管放置 2 周、气管插管、气管切开、留置尿管/ 胃管、腹腔引流管及胸腔引流管等),自然、局部机械防御机制被破坏1,真菌感染的机会
8、增加,操作过程中被污染2,1. 刘雪燕,等.中华医院感染学杂志.2005;15(1):31-322. 杨亚梅,等.护理研究.2009;23(6):1631-1632,屏障功能受损,真菌易在管壁附着,形成生物膜,将真菌带入体内2,解剖学屏障破坏增加ICU患者侵袭性真菌感染机率,2004年12月-2005年11月10所医院ICU的318例重症脓毒血症患者发生侵袭性真菌感染的高危因素分析,Guo-Hao Xie, et al. Critical Care. 2008; 12:R5.,导尿管生物膜形成 3,致病机制包括定植于导尿管和(或) 黏膜部位、逃避宿主防御系统、破坏宿主细胞，其中生物膜的形成最为
9、关键 1。导尿管的插入可能损伤尿道黏膜, 从而有利于细菌黏附1。念珠菌通过导尿管上行感染是引起泌尿系感染最主要的方式 2。,留置导尿管为感染提供了一个平台,1. 曹江红,李光辉.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):385-388.2. Jain M,et al. Indian J Pathol Microbiol.2011 Jul-Sep;54(3):552-5. 3. Jacobsen SM,et al. Clin Microbiol Rev.2008 Jan;21(1):26-59.,广谱抗生素使IFD几率大大增加,广谱抗生素长时间应用可导致人体内菌群失调广谱抗生素应用后中性粒细胞释放
10、过氧化物酶减少，不能有效破环真菌菌丝细胞壁，导致人体抗真菌能力下降,一项多中心回顾性研究，收集2008年至2009年全国16家医院共474例满足诊断标准的肺真菌病患者，肺真菌病发生前30天内应用抗生素超过7天者占34.6%（164/474），肺念珠菌病发生前30天内应用抗生素超过7天者占62.3%（101/162）。,刘又宁.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查.中华结核和呼吸杂志.2011;2(34)86-90.,念珠菌感染高危因素念珠菌定植,吴文娟，等.诊断学理论与实践.2009;8(5):481-483.,不同部位的念珠菌定植均可进展为IFD,进展为IC的百
11、分比（%）,P = 0.02,P = 0.04,P = 0.01,ICU念珠菌定植患者进展成侵袭性念珠菌病的百分比显著高于非念珠菌定植患者,S.S.Maglll,et al.Dlagnostic Mlcroblology and infectious disease 55(2006):293-301.,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入182例患者，均在ICU住院3天，随机接受氟康唑或安慰剂治疗，收集不同部位标本进行真菌培养，观察发展为侵袭性念珠菌病的可能性。,念珠菌血症最常见表现为：发热，常可超过38，偶有畏寒、寒战和血压降低。多见于有危险因素的患者，如应用广谱抗菌药物、使用中央静脉导管
12、、接受全胃肠外营养、ICU 患者接受肾脏替代疗法、中性粒细胞缺乏、体内植入人工装置和免疫抑制治疗。,念珠菌血症的诊断,念珠菌血症的确诊有赖于血培养念珠菌属阳性！,念珠菌病评分(Leon C,2006),侵袭性念珠菌病的预测因子,评分2.5的患者,在早期抗真菌治疗中获益屏障丧失病情危重Leon C et al. Crit Care Med 2006;34:730-7Ruiz-Santana ICAAC 2007 (M563+M1167) 3rd Trends in Medical Mycology Torino, Italy October 28-31, 2007,念珠菌血流感染的治疗策略,侵袭
13、性真菌病的治疗策略,抗真菌治疗策略,Bassetti M et al. Crit Care 2010 December 1,念珠菌血症的患者必须早期治疗。血培养阳性24h内必须抗真菌治疗随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性。所有有念珠菌血症的患者在治疗的过程早期中应至少接收一次散瞳检查，并且最好由眼科医生进行（A-II）。这对于不能沟通视觉障碍的患者尤其重要。 延期治疗会增加死亡率。,抗真菌药的分类,多烯类：两性霉素、制霉菌素、帕曲霉素、灰黄霉等吡咯类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、 泊沙康唑克霉唑、咪康唑、酮康唑等棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶烯
14、丙胺类：萘替芬、特比萘芬、布特奈芬,真菌细胞壁,真菌细胞膜磷脂双分子层,-(1,3)-葡聚糖合成酶,棘白菌素类(卡泊芬净),P450酶,氮唑类（氟康唑）,多烯类（两性霉素B）,真菌结构和抗真菌药作用部位示意图,麦角固醇,细胞色素P450依赖性的14-去甲基酶,氟胞嘧啶抑制胸苷酸合成酶，干扰DNA合成,念珠菌对常用抗真菌药的敏感性,I:中介 R：耐药 S：敏感 S-DD：剂量依赖性敏感,美国感染病学会2009 指南念珠菌疑似血流感染推荐治疗,非中性粒细胞缺乏患者的经验性治疗方案 氟康唑（首剂负荷剂量,维持400mg每日），卡泊芬净（负荷剂量70mg,维持50mg每日）；推荐作为绝大部分成年患者初
15、始治疗选择（B-III）。棘白菌素类推荐用于近期使用过三唑类药物，中度或重度感染的患者，或具有光滑念珠菌及克柔念珠菌感染的高危因素患者（B-III）,美国感染病学会2009 指南念珠菌疑似血流感染推荐治疗,中性粒细胞缺乏患者的经验性治疗方案推荐伏立康唑（6mg/kg，静脉滴注，每日两次，维持3mg/kg每日两次）；脂质体两性霉素B（3-5mg/kg 每日）；卡泊芬净（负荷剂量70mg,维持50mg每日）（A-I）。备选：氟康唑（首剂负荷剂量800mg,维持400mg每日）以及伊曲康唑（200mg每日两次）（-I）。脱氧胆酸两性霉素B是有效的治疗方案之一，但与脂质体两性霉素B相比，具有更高的毒性风险。,美国感染病学会2009 指南念珠菌血流感染推荐治疗,美国感染病学会2009 指南念珠菌血流感染推荐治疗,
