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1、HIV自然史和临床分期,自然史和临床分期,2,自然史和临床分期,2,本课程结束时，学员能够:解释HIV疾病进展的标记物解释HIV感染的自然史解释 WHO 临床分期系统,2,学习目标,自然史和临床分期,3,自然史和临床分期,3,HIV暴露过程,自然史和临床分期,4,预防的可行性,接触了高度危险的血液或高危性行为后，应立即使用抗病毒药物进行暴露后预防,自然史和临床分期,5,认识HIV疾病进展的两种标记物,自然史和临床分期,5,预测疾病结局,范围：50-750000,自然史和临床分期,6,HIV疾病进展=开向悬崖的火车？,这里将CD4 计数可以看作是目前疾病状态 (无临床症状/中度疾病)与悬崖(AI
2、DS)的距离。CD4 计数越高，距离悬崖 (AIDS)的距离就越远。 病毒载量可以看作是火车的速度。如果速度快，即使CD4计数仍然很高，火车也会更快地到达悬崖。病毒载量基础值越高，CD4计数下降越快，发展成为AIDS的速度越快。,自然史和临床分期,7,自然史和临床分期,7,病毒载量和CD4计数的关系,自然史和临床分期,7,HIV疾病进展如一辆开向悬崖的火车,CD4 计数：与悬崖的距离病毒载量：火车的速度,病毒载量,CD4,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,8,用病毒载量预测疾病状态,病毒载量范围高度可变，可预测5年内发展成为AIDS的可能性 1106 copies/mL：
3、通常意味着未进行治疗或治疗失败,自然史和临床分期,9,病毒基础值影响疾病进展,高基础值 = 疾病进展快疾病平均进展低基础值 = 疾病进展慢,自然史和临床分期,10,10,病毒载量基础值与疾病进展,低基础值 = 疾病进展慢,高基础值 = 疾病进展快,疾病平均进展,病毒载量,第一年,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,11,高病毒载量基础值-快速进展,快速进展者的病毒载量升高，并维持高水平状态，很快进展为AIDS。约占HIV感染者的10%-20%。如果没有进行治疗，将在不到5年的时间内进展为AIDS。这组人群的病毒基础值非常高。,自然史和临床分期,12,正常水平,进展为AIDS
4、,感染,2-3年,CD4 500,CD4 200,高病毒载量,高病毒载量基础值-快速进展,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,13,低病毒载量基础值-长期无进展,长期无进展者的病毒载量降低后，长期保持低水平状态。不服用抗病毒药物, 无临床症状，CD4水平保持500/mm3以上, 血浆病毒水平通常 500-1,000或非常低 ( 50)这种状态可以长达15年。,自然史和临床分期,14,正常水平,感染,10 年,CD4 500,低病毒载量,不进展为AIDS,低病毒载量基础值-长期无进展,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,15,CD4越低，合并机会性感染的几
5、率越大,CD4500 cells/l，许多并发症与一般人群相似 (疟疾, 细菌性肺炎、结核、轻微皮肤病),但是可能发生频率更频繁。CD4在200-500之间时，出现了其他疾病或OIs (KS，口腔或阴道念珠菌病, 带状疱疹等)。低于200时，各种机会性感染机会明显增加,自然史和临床分期,16,16,CD4细胞计数与机会性感染,带状疱疹,CD4,TB,口腔念珠菌病,PCP口腔念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病,隐孢子虫病、PML,弓形虫、隐球菌、MAC、巨细胞病毒、球孢子菌病,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,17,自然史和临床分期,17,HIV急性感染期,17,自然史和临床分期,1
6、8,HIV急性感染期表现,从HIV暴露到出现症状的时间一般为2-4周，少数病例可长达10个月。此阶段最常见症状包括：发热，淋巴结病，咽喉疼痛，粘膜病变，肌痛/关节痛， 腹泻，头痛，恶心/呕吐和体重减轻。,自然史和临床分期,19,自然史和临床分期,19,HIV血清转换期: 窗口期,-PCR,P24,ELISA,0,2,3,4,周 (感染时间),a,b,从a到b的时间为窗口期：,病毒血症,抗体,无症状,急性HIV症状,急性感染期感染,Source：S Conway and J.G Bartlett， 2003,年,19,从HIV感染到抗体检测阳性称为窗口期，通常可持续3-6个月,自然史和临床分期,
7、20,窗口期特点,窗口期：从HIV感染到抗体检测阳性称为窗口期，通常可持续3-6个月。 在此阶段，病人具有感染性，出现病毒血症，表现为高病毒载量和HIV检测阴性。 HIV抗体检测出现阳性的时点称为时期转换点。,自然史和临床分期,21,HIV感染自然史,自然史和临床分期,21,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,22,HIV疾病进展危险因素,自然史和临床分期,22,22,自然史和临床分期,23,HIV/AIDS WHO临床分期,自然史和临床分期,23,自然史和临床分期,24,CD4 500,CD4 500-350,CD4 350-200,CD4 200,临床I期: 无症状期,
8、临床II期: 轻度疾病期,临床III期: 中度疾病期,临床IV期: AIDS,原发感染,5-10 年,WHO临床分期与CD4计数,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,25,AIDS,中度疾病期,轻度疾病期,无症状期,Stage I,Stage II,Stage III,Stage IV,HIV/AIDS临床分期分布,Copy right: I-TECH,自然史和临床分期,26,无症状持续全身浅表淋巴结肿大腹股沟以外2个或多个位置持续时间最短3-6个月,自然史和临床分期,26,WHO临床I期：无症状期,Courtesy of Dr A. Roussaux,自然史和临床分期,2
9、7,HIV临床I期：无症状期特点,1.此期HIV复制和破坏速度快，细胞死亡和替代接近平衡，病毒载量保持稳定。2.此期病毒主要存在于淋巴组织中，外周血病毒载量相对不高。3.患者感觉健康可从事所有正常活动。,自然史和临床分期,28,无原因中度体重下降 (10%)反复性上呼吸道感染鼻窦炎、扁桃体炎、 咽炎、中耳炎口角炎真菌性甲炎,自然史和临床分期,28,WHO临床II期：轻度疾病期(1),自然史和临床分期,29,HIV临床II期特点,有时可出现疾病但是能从事所有正常活动CD4通常在350500病毒载量通常在1x103 - 1x106 copies/mL,自然史和临床分期,30,带状疱疹,反复性口腔溃
10、疡,自然史和临床分期,30,WHO临床II期：轻度疾病期(2),Courtesy of CDC, Sol Silverman, Jr., DDS,Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,31,脂溢性皮炎,瘙痒性丘疹样皮炎(PPE）,自然史和临床分期,31,Courtesy of CDC, Susan Lindsley,WHO临床II期：轻度疾病期(3),Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,32,WHO临床III期：中度疾病期(1),无原因重度体重下降 (10%),自然史和临床分期,32,自然史和临床分期,33,
11、HIV临床III期特点,通常不能从事日常活动CD4通常在200350病毒载量通常在1x104 - 1x106 copies/mL可以出现数种特征性机会性感染和病变,自然史和临床分期,34,WHO临床III期：中度疾病期(2),无原因超过1个月的慢性腹泻,无原因长期发热：间歇性或持续1个月以上,自然史和临床分期,34,自然史和临床分期,35,WHO临床III期：中度疾病期(3),严重细菌性感染(肺炎、脓血症、脓性肌炎、骨或关节感染，菌血症或脑膜炎)无原因贫血(80g/L）、中性粒细胞减少(0.5109/L) 或血小板减少(50109/L),自然史和临床分期,35,自然史和临床分期,36,WHO临
12、床III期：中度疾病期(4),口腔毛状白斑,持续性口腔念珠菌病,自然史和临床分期,36,Courtesy of hivwebstudy.org.,Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,37,WHO临床III期：中度疾病期(5),急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎,肺结核,自然史和临床分期,37,Courtesy of Dr. A Roussaux,Courtesy of hivwebstudy.org,自然史和临床分期,38,WHO临床IV期：AIDS (1),HIV消耗综合症,肺外结核,自然史和临床分期,38, I-TECH, 2006,Cour
13、tesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,39,WHO临床IV期特点,此阶段也称为严重免疫缺陷期。若不经治疗，病人平均存活期为12-18个月。此期为真正意义上的AIDS期，会出现一系列指征性疾病，最后病人死于并发症。WHO临床IV期-重度，包括：经常发病，通常一半时间以上卧床 CD4 200 (典型)病毒载量：1x104 - 1x106 copies/mL受累器官和系统：粘膜和口腔呼吸系统消化系统神经系统和眼科全身,自然史和临床分期,40,反复严重细菌性肺炎,肺孢子菌肺炎,自然史和临床分期,40,Charles L. Daley, MD, University o
14、f California San FranciscoFrom HIV InSite Knowledge Base, Slice of Life, Suzanne Stensaas,WHO临床IV期：AIDS (2),复发性败血症,有症状的HIV相关性神经炎或心肌炎,自然史和临床分期,41,慢性单纯疱疹感染(1个月),食管念珠菌病,自然史和临床分期,41, Slice of Life, Suzanne Stensaas, Slice of Life, Suzanne Stensaas,WHO临床IV期：AIDS (3),自然史和临床分期,42,巨细胞病毒感染,播散性非结核分枝杆菌感染,自然史和临
15、床分期,42,Courtesy of Paul A. Volberding, MD, UCSF,WHO临床IV期：AIDS (4),Courtesy of www.aids-images.ch,视网膜炎,脾,自然史和临床分期,43,WHO临床IV期：AIDS (5),子宫颈癌,自然史和临床分期,43,卡波济肉瘤,Courtesy of Toby A. Maurer, MD, Timothy G. Berger, MD, From HIV InSite Knowledge Base,Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,44,WHO临床IV期：AIDS
16、(6),自然史和临床分期,44,淋巴瘤(脑部淋巴瘤或B细胞非霍奇金淋巴瘤),弓形虫脑病,Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org,Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,45,脑部 淋巴瘤,自然史和临床分期,46,弓形虫脑病,自然史和临床分期,47,WHO临床IV期：AIDS (7),进展性多灶型脑白质病,HIV脑病,自然史和临床分期,47,Courtesy of www.aidsimages.ch,Courtesy of www.aidsimages.ch,自然史和临床分期,48,肺外隐球菌感染,慢性
17、隐孢子虫病,自然史和临床分期,48,Courtesy of Mycology Online, http:/www.mycology.adelaide.edu.au/gallery/photos/crypto9.html,WHO临床IV期：AIDS (8),Courtesy of www.aids-images.ch,自然史和临床分期,49,WHO临床IV期：AIDS (9),播散性真菌病 (肺外组织胞浆菌或球孢子菌),非典型播散性利什曼原虫病,自然史和临床分期,49,Courtesy of www.aidsimages.ch,组织胞浆菌,Courtesy of www.aidsimages.ch,自然史和临床分期,50,自然史和临床分期,50,要点 (1),病毒载量是血浆HIV RNA数量，是HIV复制率标志物，可预测疾病进展。CD4计数是血浆CD4淋巴细胞数量，可预测疾病结局HIV疾病进展如一辆开向悬崖的火车，病毒载量(速度)越高(快)，CD4计数(距离)下降越快(近)，发展成为AIDS的速度越快,自然史和临床分期,51,自然史和临床分期,51,要点(2),确认HIV感染后进行WHO临床分期 (四期)，用来帮助作出临床决定。可以根据抗病毒治疗和/或临床疾病进展进行调整。WHO临床分期应在下列时间进行评估：HIV诊断抗病毒治疗开始前每次随访,
