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1、老年人群合理用药,1,按照世界卫生组织的定义，年龄超过65岁者即是老年人，而老年人又可以进一步划分为四个阶段： （1） 65-74岁，青年老年人（young old） （2） 75-84岁，中年老年人（middle old） （3） 85-99岁，高龄老年人（old old） （4） 100岁以上，高寿（长寿）老年人（oldest old） 中华医学会老年医学学会曾于1982年根据中国国情及传统概念，建议规定以60岁以上为老年人。,2,中国人口老龄化趋势,3,2010年：总人口13.7亿； 60岁以上人口1.7亿,2050年：总人口15.2亿； 60岁以上人口4.5亿80岁以上人口1.2亿,h
2、ttp:/www.hsph.harvard.edu/pgda/working.htm,中国人口老年化是不争的事实,4,2012年底，60岁以上老年人口约1.9亿，占总人口的14%未来20年平均每年增1000万老年人到2050年左右，老年人口的比例将达到30%以上日本现在老年人口占了23,我们国家在到2030年和现在的日本相似,老年人的医疗现况及特点,5,共病现象（Comorbidity）普遍；多药共用（Polypharmacy）常见；药物不良反应（ADR）事件发生率高；因ADR导致的住院率高、花费高和死亡率高；医患双方对不合理用药及不恰当用药的认识率低，未引起足够重视。,美国老年人医疗现况,6
3、,超过20%的美国老年人至少患有5种慢性疾病：心脏疾病、糖尿病、关节炎、骨质疏松和痴呆；老年人消耗了全美80%的医疗费用；老年人ADRs上花费至少300亿美元。老年人住院病因分析，ADR占15%-30%，而成年人只占3%。,AGS Policy Priorities 2012,中国的老年人医疗状况,7,2011年中国ADR报告数量比2010年增长23.1%，45岁以上的中老年人ADR占总数的45.3%，严重ADR报告中60岁以上患者发生率为58.0%，因ADR入院者中老年人占15%30%，死于ADR的老年人占ADR死亡总数的50%。,2011年国家食品药品监督管理局不良反应监测中心,从一个病例
4、引发对“老年人群合理用药”的思考！,病历摘要,患者苏xx，男性，88岁，主因“咳嗽、咳痰5天”入院。入院前5天，受凉后出现咳嗽、咳痰，伴全身乏力、酸 痛、 头昏等不适，痰为白色粘痰，少， 不易咳出，无发热、胸痛、咯血、胸闷、心累、气紧等，为求进一步治疗入院。入院后患者四肢乏力、疲软症状逐渐加重，伴胸痛，无肢体麻木、关节红肿、皮疹等。查体：下肢肌力3级，上肢肌力5级，病理征（-）。,共病情况（16种）,肺部感染颈椎病腰椎压缩性骨折多发性腔隙性脑梗塞椎基底动脉供血不足冠心病，心绞痛病态窦房结综合征高血压病3级，极高危,2型糖尿病外周动脉粥样硬化，肾动脉狭窄下肢动脉闭塞前列腺癌开角型青光眼痛风红细胞
5、再生障碍性贫血前列腺增生,多药共用情况（22种）,环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀,氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通,检查结果,需要思考和解决的问题？,患者的肌痛、乏力与CK、MYO明显升高是否相关？CK与CK-MB升高不成比例原因？ 急性心肌梗死？ 脑卒中？ 肌病？,多药共用情况（22种）,环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀,氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯
6、多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通,可疑用药史分析,纯红再障：口服环孢素10年，剂量增加至300mg/d 1.5年，未停药；冠心病：口服他汀类降脂药5年，最初为辛伐他汀，后改为阿托伐他汀，未停药；,从药物相互作用角度分析CK升高原因,环孢素与阿托伐他汀联用，导致阿托伐他汀通过细胞色素P450酶代谢减少，血药浓度升高，产生其副作用肌痛，横纹肌溶解症；有报道，环孢素亦会引起肌痛、横纹肌溶解症，但其概率远小于阿托伐他汀。该患者多药共用中，坦索罗辛、比卡鲁胺、甲地孕酮、硝酸异山梨酯均可通过细胞色素P450酶作用，增加环孢素的血药浓度，导致其副作用的出现。,多药共用情况（22种）,环孢素头孢他啶盐
7、酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀,氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通,治 疗,停 药 停用阿托伐他汀！,Mo L et al. 2015, JCPT, 40(2):245-8.,多药共用情况（22种）,环孢素头孢他啶盐酸氨溴索前列地尔乙酰谷酰胺泮托拉唑阿卡波糖比卡鲁胺坦索罗辛氯吡格雷阿托伐他汀,氨氯地平艾司唑仑厄贝沙坦甲地孕酮胸腺五肽可待因还原型谷胱甘肽硝酸异山梨酯多烯磷脂酰胆碱复方二氯醋酸二异丙胺血栓通,老年人群合理用药,E,P,C,R,21,老年人易发生不良用药的原因,
8、The reasonof inappropriate medication in the elderly,22,内分泌系统变化对药效学的影响,对糖皮质激素的敏感性增高，易导致骨质酥松和自然骨折。老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受能力下降，大脑耐低血糖能力较差，使用胰岛素易发生低血糖反应或昏迷。,老年人的药效学特点,23,肝脏系统变化对药效学的影响,肝药酶活性随年龄增长而降低，经肝药酶灭活的药物半衰期往往延长，血药浓度升高。即使是同龄老年人，其肝脏的肝药酶活性个体差异大，不能以单一肝功能指标反应肝药酶的变化。,老年人的药动学特点,24,老年人的药动学特点，I相酶变化,25,老年人肾脏重量降低，肾小球数
9、目减少，故肾小球表面积减少，近曲小管长度以及容量均下降。,老年人的药动学特点,26,肾脏系统变化对药效学的影响,2. 老年人骨骼肌萎缩，内源性肌酐生成减少，因此可能肌酐清除率已经下降但血清肌酐处于正常范围。,评价老年人不恰当用药标准,The Critreria of inappropriate medication,27,根据老年人医疗的特点，全球已经有多个国家开展了老年人用药安全性的评价，并制订了一系列标准对老年人潜在不良用药进行检测，规范当地老年人的用药情况。,28,各标准的分布及简介我国不恰当用药的统计结果Beers标准与STOPP标准的比较,评价老年人不恰当用药标准,29,老年人群用药
10、的评估标准,30,Beers量表老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）老年人不恰当处方工具（IPET）丹尼斯（Denis）补充量表梅特（Mette）量表,比尔斯标准（Beers Criteria）是老年医学中关于合理用药的一个非常著名的标准。该标准于1991年由美国加利福尼亚大学的老年医学专家Mark Beers提出，而后得到国际社会的广泛关注和引用。最初的Beers标准纳入了30种与疾病无关的应避免在老年人中使用的药物，随着药品的淘汰和更新，Beers标准在1997年、2003年和2012年历经三次修订，现在最新的为2012年美国老年医学会发布的修订版。,31,Beers 量表核心内容,
11、诊断非依赖的药物：65岁以上老年人不应该使用34类药物避免在老年病人中使用：苯二氮卓类，老年人更为敏感性，增加谵妄和跌倒等风险诊断依赖的药物：在65岁以上的老年人，在特定的疾病下不能使用心衰：不能使用噻唑烷二酮类药物(文迪雅和艾可拓)警戒用药：没有证据表明有效，会增加副作用预防心血管事件中，阿司匹林在80岁以上的患者缺乏疗效证据,32,Beers 量表,33,34,地尔硫卓,虽然Beers标准为老年人用药提供了很好的参考工具，但是仍有一些缺点如：标准中的很多药物在中国、欧洲国家没有上市或已经淘汰；标准中的一些药物是否为老年人绝对避免使用尚有待商榷，如胺碘酮，阿米替林，多沙唑嗪等；未涉及药物相互
12、作用。,35,老年人潜在不恰当处方筛选工具 (Screening Tool of Older PersonsPrescriptions，STOPP建立时间较晚，是2008年爱尔兰Cork大学附属医院的一个专家组发表的老年人不适当用药筛选工具，在欧洲国家有广泛适用性。,36,Beers标准中大约有一半的药物是欧洲国家的处方集中没有的，因此限制了Beers标准在欧洲的应用，STOPP标准正好弥补了这个不足。自2008年建立以来STOPP标准在欧洲国家得到广泛应用，一定程度上被认为是欧洲的Beers标准。STOPP标准包含65条不适当用药，按系统分为10大类，包括心血管系统、中枢神经系统和精神药物、
13、消化系统、呼吸系统、肌肉骨骼系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、增加跌倒风险的药物、治疗性重复用药和镇痛药，每一条都注明了在特定疾病状态下使用某类药物是不适当的。,37,STOPP标准以系统进行分类，解决了Beers标准分类不清晰缺陷，但仍然 存在缺点：STOPP中虽然进行了分类，但分类系统有些混乱，不易查询。STOPP中某些情况也不是老年人绝对禁用或绝对不恰当用药，如对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用阻滞剂不能一概而论认为不合理，因为COPD患者可慎用高选择性1阻滞剂等。STOPP中多条目都只提及药物类别，并未注明具体药物名称，容易造成使用上的困难和歧义。,38,39,40,易诱发病人跌倒骨
14、折的药物,前提条件：过去3个月发生过跌倒苯二氮卓类，影响病人的认知和平衡功能抗精神病药(共济失调， 震颤（性）麻痹)第一代抗组胺类药物(中枢神经抑制)易导致体位性低血压的舒张血管药物（收缩压下降20 mmHg)长效的阿片类药物（嗜睡，体位性低血压）,41,NSAIDs药物不应在下面的患者中使用,心衰的病人 (水钠潴留，恶化心衰）慢性肾衰的病人（恶化肾功能）中高度的高血压未使用PPI的胃溃疡患者骨性关节炎病人（使用3个月以上）正在使用华法林的患者别嘌呤醇 适用的痛风患者。,42,两个标准的相同点适用对象均为年龄65岁的老年患者。2. 均关注到三环类抗抑郁药、镇静催眠药和非甾体抗炎药在老年患者中的
15、普遍不适当用药，有加重意识混乱和认知损害、增加消化道出血的风险。均建议对于有跌倒或骨折史的病人避免使用苯二氮卓类，慢性便秘患者避免使用钙离子拮抗剂，痴呆患者避免使用抗胆碱药，心衰患者避免使用非甾体抗炎药。3. 均未涉及中成药或中草药,43,两个标准的不同点1. 编排上的区别 Beers标准按照与疾病相关或不相关的不适当药物分类，而STOPP标准按生理系统分类，不同的分类方法各有利弊。Beers标准的每个条目都有注明相应的证据分级和推荐等级，使其更加准确可信，更加完善。,44,两个标准的不同点2.内容上的区别2012版Beers标准中有四分之三的条目是STOPP标准未提到的，如心血管药物多沙唑嗪
16、、胺碘酮等，STOPP标准65条中有36条是在Beers标准之外的，因此两个标准并不重复。,45,两个标准的不同点3. 适用性的区别2008年爱尔兰Cork大学附属医院发表的一项关于2003版Beers和STOPP比较的研究结果显示：STOPP标准比Beers标准能发现更多的PIMs，与ADR的发生有更紧密的联系。2011年一项600例患者的研究也表明，STOPP标准比Beers标准与药物不良反应之间的关系更为密切。,46,两个标准的不同点3. 适用性的区别 2011年印度的研究认为，在发现潜在性不适当用药方面，如果不考虑诊断或症状时Beers标准更适用，如果考虑诊断或症状时STOPP标准更适
17、用，这与STOPP标准关注特定病例情况下的用药有关。,47,老年人不恰当处方工具（IPET）是在1997 年由加拿大临床药理学、老年病学、家庭医学和药师等32 位顶级专家组成的专家小组制定。在Beers标准基础上，选择71种老年人不宜使用的药物进行通讯调查。共38 种( 类) 药物作为加拿大标准颁布并在加拿大使用。,48,IPET中有老年人禁忌药物18 种，药物-疾病相互作用药物16 种，药物药物相互作用4 种。分老年心血管药物、老年精神病药物 、老年镇痛药物和老年其他药物列出。优点：以常用药为主，按临床药物分类，并根据老年人不适当处方行为提出了同等有效或更有效而不良反应少的替代方案。,49,
18、IPET现有的不足之处：药物类别覆盖不全。2. 未按循证医学数据库更新。,50,丹尼斯补充列表（ Denis Criteria）丹尼斯（Denis）等人的补充列表和STOPP有较多的重叠，共包括了19个条目。梅特补充列表（Mette Criteria）梅特（Mette）等人的补充列表是挪威奥斯陆大学医疗卫生研究所的专家设计的，该表有13个条目，特点是包含较多的药物-药物组合，如阻滞剂+非选择性钙通道阻滞剂（CCB）、NSAID+华法林等。,51,在世界范围内量表使用情况,Canada,IPET,Norway,STOPP criteria,Mette criteria,America,Beers
19、 CriteriaDanis Criteria,The United Kingdom,52,全球常用评价老年人不良处方量表,比尔斯量表（Beers Criteria）,53,老年人潜在不恰当处方筛选工具（Stopp）,老年人不恰当处方工具（IPET）,丹尼斯补充列表（ Denis Criteria）,梅特补充列表（ Mette Criteria）,国内标准现状,台湾,合理用药指数量表,我国目前尚未统一建立不合理用药目录。中国台湾于2012年发表了适用于本地区的老年人不合理用药标准。,54,2型糖尿病为例（STOPP),2型糖尿病 格列本脲和氯磺丙脲增加低血糖的风险糖尿病伴频繁低血糖发作，即每月
20、大于1次 使用阻断剂蔽低血糖的症状的风险,55,2型糖尿病为例（Beers),氯磺丙脲半衰期延长，增加低血糖风险格列本脲严重的低血糖风险,56,患有2型糖尿病的老年人,老年患者首选二甲双胍作为降糖药考虑肾功能不全的问题磺脲类药物要谨慎使用GLP-1受体拟似剂和DPP4抑制剂副作用可能较少SGLT2抑制剂也可用于2型糖尿病患者,57,患有2型糖尿病的老年人,58,59,苯二氮卓类,避免任何类型的苯二氮卓类药物用于失眠、激动（agitation）或谵妄， QE=高；SR=强烈老年患者对苯二氮卓类药物的敏感性增加，长效制剂的代谢减慢。总之，所有苯二氮卓类药物都会增加老年患者认知功能损害、谵妄、跌倒、
21、骨折和机动车事故的风险。阿普唑仑（佳静安定,佳乐定） 但在下列疾病中的应用可能是适合的：seizure disorder(抽搐)，快动眼睡眠障碍，苯二氮卓类药物撤药综合征，酒精戒断综合征，严重的广泛性焦虑，围手术期麻醉，临终治疗,60,2）长效制剂利眠宁 利眠宁-阿米替林 环奎二苯酯-利眠宁 氯硝安定（氯硝西泮） 安定 氟西泮 夸西泮（氟硫安定、四氟安定、四氟硫安定）,61,1）短效和中效制剂 艾司唑仑（舒乐安定） 劳拉西泮（罗拉） 奥西沙泮（去甲羟安定, 替马西泮（甲羟安定）三唑仑（海乐神,酐乐欣,6.水合氯醛,避免，10天内就会产生耐药，剂量范围仅为推荐剂量的3倍。QE=低；SR=强烈,6
22、2,7.眠尔通（甲丙氨酯 ）,避免，躯体依赖发生率高，镇静作用强。QE=中；SR=强烈,63,8.非苯二氮卓类安眠药,避免长期使用（90天），在老年患者中，苯二氮卓类受体激动剂的不良事件与苯二氮卓类药物相似（例如：谵妄、跌倒、骨折）；对于改善睡眠潜伏期及睡眠时间帮助不大。 QE=中；SR=强烈佐匹克隆（忆梦返） 唑吡坦（思诺思） 扎来普隆,64,9.甲磺酸麦角碱,避免，缺乏有效性 QE=高；SR=强烈 苯氧丙酚胺（异克舒令）,65,老年人的健康尤其是用药问题日益受到关注老年患者常同时患多种疾病，需同时服用多种药物老年患者特殊的生理病理情况，药物在其体内药效学及药动学受到影响，使老年人不合理用药风险增并进一步导致了药物不良反应事件增多，病情加重，死亡率增高及更多医疗资源的投入更加重视老年人合理用药的问题。,总结,66,在我国并没有统一的标准进行规范老年人用药标准。Beers和STOPP量没有纳入中成药和中草药标准中有些药物并没有在我国上市或者使用。我们国家与欧美国家的基因不同，导致对不同药物的作用效果及不良作用均有不同。需要制定与我国老年人相关的潜在不良用药目录，提高老年人用药水平。,总结,67,
