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1、结核合并糖尿病患者的护理,课程内容,结核合并糖尿病的护理,结核合并糖尿病现状及相互影响,3月24日是“世界结核病日”，世界卫生组织以“短程督导化疗治愈了我，也将治愈你”作为今年世界防治结核病日的主题。根据我国的情况，卫生部确定主题为“防治结核，造福人民中国糖尿病人总数超过美国和欧洲糖尿病人的总和每年我国糖尿病病人至少增加30004000人中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患病人数位居全球第二位据估计，全世界每年新发肺结核患者有800万人，因肺结核致死的大约有200万。据统计，全球每秒钟即有一个人受结核菌感染。,糖尿病的患病率急剧增高 全球结核病上升 全球艾滋病的急剧流行 发展中国家人
2、口增加过快 结核病化疗缺乏管理致使耐药病例增多糖尿病发病高峰年龄与结核病发病高 峰年龄相吻合。,糖尿病合并结核病逐年增加,结核合并糖尿病的发病近年来有增加的趋势，以男性居多。往往起病急、病情发展迅速、症状难以控制、预后较差。肺结核可进一步促使糖尿病代谢紊乱，而代谢紊乱又加重肺结核，形成恶性循环。两病相互影响对患者极为不利。因此，必须在控制糖尿病的基础上治疗肺结核才能奏效。,临床调查,糖尿病是结核病的重要相关疾病，糖尿病人是结核病的易感者，而结核病又是诱发加重糖尿病发生酮症酸中毒等急性并发症的重要的常见原因，两病合并相互影响，互为因果。临床上糖尿病合并肺结核的现象更为常见，糖尿病人肺结核患病率1
3、0倍于普通人群。,肺结核所致发热等中毒症状可使胰腺调节功能障碍，胰岛素受体功能下降，影响胰岛素分泌。抗结核药异胭肼、利福平、吡嗪酰胺对糖代谢或降糖有一定的影响。,糖尿病对肺结核的影响,糖尿病患者因组织内血糖含量高，为结核菌生长繁殖提供了有利的条件。又因糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，使机体营养不良，细胞免疫功能下降，抗体减少。可使结核感染加重，使病情恶化。,肺结核对糖尿病的影响,肺结核的护理,糖尿病并发肺结核时，两病宜同步治疗。常用抗结核药对口服降糖药的疗效有一定影响。,因此多数患者应首选胰岛素，抗结核治疗时应在积极控制糖尿病的基础上至少要选用3种以上敏感的抗结核药，遵循早期、联合、适量、规律、合理的
4、原则）,疗程要长于单纯性肺结核，以达到提高治愈率降低复发率的目的。,疗程以1218 个月为宜,强化期2个月,治疗2个月末痰菌仍阳性者,强化期延长1个月,巩固期应延长至1016个月 因糖尿病常并发眼部病变而乙胺丁醇可引起视神经炎、视力模糊,因此对肺结核合并糖尿病患者我们主张慎用乙胺丁醇,治疗关键取决于控制血糖，将空腹血糖维持在8.0mmol/L 以下时，抗结核药物才能发挥良好效果,用药临床动态,注意观察降糖药物反应,肺结核患者多消瘦，对降糖药物较敏感，特别是在强化治疗时更应注意低血糖的出现。及时监测血糖，根据血糖情况随时调节胰岛素剂量，防止发生低血糖。严密观察患者有无头晕、四肢乏力、全身出汗、抽
5、搐等低血糖反应。,饮食护理,饮食护理是肺结核合并糖尿病治疗中的重要组成部分，糖尿病为代谢性疾病，需严格控制饮食。肺结核为慢性消耗性疾病，往往表现出营养状况差、贫血甚至低蛋白血症等，故要解决严格控制饮食与保证足量营养供给之间的矛盾，使之既能有效控制血糖，又有利于肺结核的治疗及康复。适当限制钠盐，提倡高纤维食物，补充各种维生素和微量元素。有条件者应坚持少量多餐、定时进餐。,原则：二者在营养需求上有明显差异，因此，在饮食需求上应比单纯糖尿病适当放宽,饮食的一般原则,肺结核（高能量满足机体需要）：香菇炖鸡糖尿病（消渴）（低糖、低盐、低胆固醇）：荞麦片粥、蘑菇瘦肉汤等,要求： 学会食物筛选 学会根据病情
6、，变换能量要求,食物的筛选,能量要求（由病情而定的）,对发热、消瘦、咯血、活动期病人 每人每天不低于30K cal/kg，个别人还可以适当提高稳定期病人 不低于每人每天25K cal/kg，活动量增加的可以增加到每人每天30 K cal/kg恢复期病人 该病人的总热量以满足病人的生理需要略高即可。 注意点：如果是靠药物稳定血糖，适当放宽对碳水 化合物的限制。,病情观察,注意观察有无糖尿病酮症酸中毒、感染、低血糖、气胸、咯血、窒息等并发症的发生。,预防感染,糖尿病患者机体抵抗力和组织修复能力低，易导致细菌感染。护理上要做到： 1 做好基础护理，对重症卧床者勤翻身、拍背，预防继发感染和压疮的发生。
7、 2 保持病房空气新鲜，每日通风，空气消毒机消毒，用消毒液擦拭地面、床头柜等，劝告患者不能到他人病房，以减少交叉感染。,预防感染,3 严格执行无菌技术操作，防止发生感染等并发症。 4 必要时使用抗生素治疗及合理应用免疫抑制剂。 5 加强对患者结核病知识的健康教育,降糖药的分类,胰岛素相关知识及安全注射,专科护理知识,口服降糖药,降糖药物的分类,降糖药物目前分为三大类：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,不同口服降糖药的作用机制有差别,口服降糖药根据作用效果不同的分类,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(
8、7):447-498,磺脲类,属于胰岛素促分泌剂，刺激胰岛细胞分泌胰岛素,作用机理：,可使糖化血红蛋白下降1.0-1.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,降糖特点：,格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮,代表药：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,磺脲类,2型糖尿病患者，特别是针对老年患者和肝、肾功能不全者，使用不当可能导致低血糖发生可导致体重增加,安全性：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,格列奈类,通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,作用机理：,可将糖
9、化血红蛋白降低0.5-1.5%吸收快、起效快、作用时间短餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药联合（磺脲类除外）,降糖特点：,瑞格列奈、那格列奈和米格列奈,代表药：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,格列奈类,常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻可以在肾功能不全的患者中使用,安全性：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,双胍类,减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗,作用机理：,使糖化血红蛋白下降1.0-1.5%，可使体重下降可减少肥胖2型糖尿病患者
10、心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，联合用药中的基本用药,降糖特点：,盐酸二甲双胍,代表药：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,二甲双胍,单独使用不会导致低血糖与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性主要副作用：胃肠道反应，从小剂量开始逐渐加量是减少其不良反应的有效方法禁忌症：肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术,安全性：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,-糖苷酶抑制剂,通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,作用机理：,降糖特
11、点：,阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇,可使糖化血红蛋白降低0.5%，并使体重下降可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用,代表药：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,-糖苷酶抑制剂,常见不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法单独服用本类药物通常不会发生低血糖合用-糖苷酶抑制剂如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,安全性：,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,总结各类降糖药服用时间,磺脲类、格列奈类 磺脲
12、类、格列奈类通过促进胰岛细胞分泌胰岛素，而降低血糖，所以，磺脲类、格列类药物要餐前半小时服用。双胍类 二甲双胍类降糖药因为可以引起明显的胃肠道反应，应在餐时或餐后服用，它不是通过促进胰岛素分泌起作用，所以进餐不会影响它的降糖作用。糖苷酶抑制剂 糖苷酶抑制剂通过竞争性抑制小肠刷状缘的糖 苷酶，减慢碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。因此， 糖苷酶抑制剂应在餐前数分钟或与第一口食物一起 服用。,胰岛素分类,超短效胰岛素类似物： 门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐） 短效胰岛素（可溶性人胰岛素） 诺和灵 R 、优泌林R、甘舒霖R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， 诺和灵 N长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊
13、液: PZI长效胰岛素类似物 : 诺和平（地特胰岛素）、来得时 （甘精胰岛素）,胰岛素作用时间对比表,胰岛素注射部位选择,选择皮下脂肪丰富并没有较多神经分布的部位可减少注射疼痛感，预防并发症发生,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第83,84页,我萌吗？,正确轮换注射部位,A. Fr，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).第36页中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第85页,腹部注射部位等分为4个区域大腿或臀部可等分为2个区
14、域每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换,“小轮换”,“大轮换”,减少注射疼痛,注射常温胰岛素避免在皮肤感染或硬结处注射避免在体毛根部注射待酒精挥发后嘱患者放松肌肉再注射笔芯内无气泡进针要快，进针和拔针的方向相同,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第87页,正确注射胰岛素的方法,正确注射第1步：注射物品准备好,1.核对胰岛素名称、剂型、有效期,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第82页,2.检查胰岛素外观有无异常,3.胰岛素温度放至室温（20左右，不超过2530）再注射,正确注射第2步：混悬型胰岛素需摇匀,需摇匀的胰岛素有：中效胰岛素
15、、预混胰岛素,摇匀方法示意,须混匀的胰岛素要呈白色均匀的混悬液才能注射,正确注射第3步：捏皮进针有讲究,正确的方法：用拇指和食指（或加上中指）捏起皮肤,错误的方法：多个手指捏起皮肤，可能会捏起肌肉层,捏皮后90角进针或者不捏皮45角进针，都是为了增加皮下组织的厚度，从而降低注入肌肉层的危险,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).第62页,捏皮,进针,不捏皮45角,捏皮90角,正确注射第4步：小小措施防漏液,防止漏液小措施：注射完毕后，针头留置在皮下10秒钟以上拔针后及时卸下针头，将胰岛素笔盖上笔帽存放好,漏液不仅造成药物浪费，还会堵塞针头，造成下次注射剂量不准确；
16、甚至改变预混胰岛素的浓度，影响血糖控制,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第87页,10s,正确注射第5步：针头用完需处理,重复使用针头会造成针尖变形，甚至部分折断在体内，通常肉眼很难发现,使用过的针头应立即卸下， 套上外针帽后丢弃锐器盒内,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).第50页中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第88页,使用前,多次使用后,知识互动,1.夏季温度比较高，胰岛素保存需注意什么？2.胰岛素注射后不卸针头，下次再用可以吗？3.预混胰岛素忘记混匀了，直接拿来注射会有什么不良后果？,Thank You !,
