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1、结核性脑膜炎诊断治疗新进展,自治区胸科医院 接 力,自治区胸科医院病房楼,结核性脑膜炎是结核菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一种严重的结核病。,我国幅员广大，各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成人，农村高于城市，北方高于南方，中青少年为多见。,据全国第二次结核病流行病调查（1984-1985年）结脑病死率为1/10万，第三次（1990年）结脑病死率仍为1/10万，第四次（2000年）为0。但住院结脑病人总数仍是居高不下，持续一个缓慢增长的趋势。 随着近年来的MDR-TB发病率的增多以及HIV的流
2、行，如合并结脑，常常是难以治疗、死亡率最高的疾病。,1997-2007年新疆胸科医院收治结核性脑膜炎人数统计表,1997-2007年新疆胸科医院结核性脑膜炎未愈死亡人数统计表,肠系膜淋巴结核、泌尿生殖系结核、骨结核、颅骨、中耳、乳突、脊椎,结核菌通过病灶内或附近破损的淋巴管进入颅内或脊髓腔引起菌血症。,中枢神经系统,肺、气管、支气管淋巴结核、,结核菌通过病灶内或附近破损的微血管、淋巴管进入血流引起菌血症。,结核性脑膜炎,常继发于全身各脏器结核,结脑的发病机制,结脑的发病因素,结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一个患者都要发生结脑。可能有多数患者不发病，仅其中一小部分发病，即使发病，病情的轻重和病
3、变的性质也可有很大差异。这些都与机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及抵抗力密切相关。当机体抵抗力强，侵入细菌数量少时 ，可不发病。即使发病，结核病变也多为局限性，形成小结核灶或结核病变。可无症状，不被发现。但当机体抵抗力降低或入侵细菌量大，毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、HIV感染或MDR-TB等，则易于诱发结脑。此时发病往往较重可很快出现昏迷。,原发感染后的菌血症直接引发，为全身血行播散性结核的一部分，亦可经血行播散在脑膜、脑实质或脊髓内形成结核结节、干酪病变、结核球。在机体抵抗力低下时，病灶破溃，结核菌随之进入蛛网膜下腔引起发病，入侵后的结核菌的毒力强，机体的全身或局部免疫力低下，以及对结
4、核菌的变态反应增强等，是本病发生的根本原因和必要条件。,一、感染途径与发病机制,1.结核菌侵入血液，经脑膜动脉到达脑膜造成血行感染，多见于乳幼儿由于肺内原发病灶恶化，发生干酪坏死，液化形成原发空洞，或肺门淋巴结发生干酪样坏死，干酪物破溃使大量结核菌随着侵入血液内，形成结核菌血症，经血循环播散至脑膜,2.结核菌经血行播散到脉络丛形成结核病灶，以后病灶破入脑室，累及脑室管膜系统，引起室管膜炎，脉络丛炎。3.全身粟粒性结核，通过血循环直接播散到脑膜上。能引起脑脑膜和体内其他部位的粟粒性结核结节。能产生弥漫性脑膜炎。结脑是继发于脑皮质或软脑膜上的结核病灶。急性粟粒性肺结核合并结脑者据报道约占50%左右
5、。也有报道老年肺粟粒性结核合并结脑占87.1%。,4.颅外感染灶以肺，纵隔内淋巴结，脊柱结核或椎旁脓肿，盆腔结核，肠系膜淋巴结结核及泌尿生殖系结核并发结脑为多这是因为人体所有部位的活动性或干酪性结核病变都可借助淋巴，血行播散至脑而发生结脑。,肺内任何类型的病变都可并发结脑，原发综合征后期合并结脑者为多，而全身急性粟粒性肺结核并发结脑的机会更多。腹腔脏器结核灶的结核菌及干酪物质，可因病变侵蚀门静脉系统与下腔静脉，结核菌进入肺循环，从而形成周身粟粒结核与结脑。脑附近组织如中耳、乳头、颈椎或颅骨的结核病灶可直接侵犯脑膜。,结脑的发病机制有两种学说:,（1）结核菌菌血症直接引起脑膜炎学说: 较多的结核
6、菌进入脑血流后可直接引起脑膜炎，或结核菌先引起脉络丛结核，再播散到脑脊液中，在蛛网膜下隙引起结核性脑膜炎。,（2）结核球发病机制学说: 颅内 或脊髓已形成之结核灶破溃至蛛网膜下隙后引起脑膜炎，患者可有全身性粟粒性结核病，但不一定都伴有结核性脑膜炎，也有病列只有结核性脑膜炎，无粟粒性结核或找不到脑外结核灶。,1.脑膜炎的病理变化,在蛛网膜下隙内有炎性细胞和炎性渗出物，在脑底部、外侧裂、脑干周围及脑沟深处较多。炎性细胞主要是淋巴细胞和单核细胞，急性期也常见较多中性多核白细胞、小片状干酪样坏死，随着病程的延长，纤维和纤维组织增多，形成结核结节。,埋在结核性渗出物中的动脉部分可发生纤维性坏死，表现有动
7、脉外膜炎和内膜炎，重度的动脉炎可有血栓形成，使动脉血流变小或完全阻塞，这是相应部位脑组织软化的原因。由于干酪样坏死对小动脉壁的侵蚀，可引起动脉破裂出血，甚至死亡，临床上表现为所谓“出血性脑膜炎”。,2.脑动脉的病理变化,脑神经根和脊神经根常被埋于结核性渗出物中，炎性细胞也常侵入神经根的间质中或神经束间，引起结核性神经根炎，这是临床上产生神经根刺激症状的原因。,3.结核性神经根炎,不仅限蛛网膜下隙，也常见于脑实质内。表现为结核球（灶）和脑软化。结核球常由多个结核结节融合而成，中央可见大片干酪样坏死，周围有一些零散的结核结节，结核球的周围与附近脑组织无明显分界。脑内除结核球外尚有软化和坏死，是继发
8、于动脉炎和血栓形成，少数是栓塞的结果。,4.脑内的病理变化,5.结核性室管膜炎,脑室表面的室管膜也常有数量不等的渗出物和结核结节。它们在脑室面上形成栗粒状小结节，镜下为小结核结节或一小团增生的脑胶质细胞，这些病变在脑室宽大处不引起症状，但若在脑室狭窄处，是各脑室系统不同部位发生不全梗阻的原因。脉络丛中可有结核病变，渗出物的机化可使脉络丛粘连，造成脉络丛积水，引起大、小囊肿形成，也可有小结核球形成炎性肿块，可与脑室壁粘连阻塞室间孔也造成第四脑室的外侧孔阻塞。,临床表现,大多数结脑患者发病比较缓慢，典型经过发病初只有一般结核中毒症状，约1-3周进入脑膜刺激期。儿童常见于麻疹、百日咳、流感或其他传染
9、病后发病，婴幼儿可以惊厥为首发症状而被误诊为手足抽搐搦症。老人也可以偏瘫、单瘫为主诉就诊，被误诊为脑血管意外。结脑临床症状可分两大类：,（一）一般结核中毒症状,起病缓慢或呈亚急性，少数也有呈急性。多为不规则低热，伴乏力、纳差、盗汗、恶心、头痛等，可有畏光，易激动、便秘，小便潴留。若合并身体其他部位结核灶可有其各自相应症状；如有结核可有咳嗽、咳痰；若为急性血行播散性结核病可表现弛张热或消耗热型。,（二）神经系统症状及体征,1、脑膜刺激症状 由于脑膜炎症，炎症渗出物或颅内压增高刺激软脑膜神经末梢及三叉神经终末感受器而出现头痛，常为结脑首发症状且较剧烈而持久，多为枕后及额颞部痛。可直接或反射地刺激迷
10、走神经及其核或延髓网状结构的呕吐中枢，导致恶心、呕吐。颈强直、凯尔尼格征及布鲁金斯基征（+），其机制为颈和腰骶神经根受刺激，出现颈肌、伸肌收缩。,2、颅神经障碍症状,由结脑颅底的炎性渗出物刺激、包埋、压迫颅神经所致，颅压增高亦是原因之一。以展神经、面神经、视神经及动眼神经的损害多见，成人以展神经易受侵犯，儿童则是面神经易受侵害。,.颅内压增高症状及体征,剧烈头痛及喷射性呕吐、展神经麻痹、视神经乳头水肿、意识障碍应考虑患者有高颅压。意识障碍按程度分嗜睡、昏睡、昏迷三级，严重意识障碍往往表明大脑或脑干网状结构受损。,严重颅内压增高可能导致脑疝，常见以小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）及枕大孔疝（小脑扁桃体
11、疝）。脑疝早期表现为瞳孔不等大、呼吸加深加快间有不规则、血压上升、意识障碍、发热等，应提高警惕。,.脑实质损害症状,由于结脑同时侵犯脑实质，在脑实质形成结核灶，或由于继发脑血管病变引起脑组织缺血、水肿、脑软化甚至出血。临床常见有单瘫、偏瘫、癫痫、四肢手足徐动、震颤、舞蹈样运动乃至去大脑强直、去皮质强直等。,.自主神经受损症状,结脑时自主神经的中枢中脑及间脑损害，常可表现自主神经功能紊乱如呼吸异常、循环障碍、胃肠紊乱、体温调节障碍。还可表现肥胖、稀释性低钠、尿崩症等。,.脊髓受损症状,结脑时病变还可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根和脊髓，临床上可出现神经根性疼痛如胸痛、腹痛。受损平面以下可有感觉障碍伴运
12、动障碍，常见为双下肢肌力弱至弛缓性软瘫。马尾受损可出现尿潴留、尿失禁、和大便秘结、大便失禁。,（三）临床分型、分期,病理分型为：（）脑膜炎型：最常见，病变主要在脑膜，又根据渗出物的多少、蛛网膜下隙有无阻塞及脑室扩大、积水的程度分为三类： ）无明显梗阻：脑底结核性渗出物较少，脑室内及蛛网膜下隙脑脊液的通路无明显梗阻，脑室无或仅有轻度扩大。 ）有梗阻：蛛网膜下隙结核性渗出物较多，影响脑脊液的流通或导水管变狭窄，脑室有轻度或中度扩张。 ）重度梗阻：蛛网膜下隙有大量结核性肉芽组织，严重影响脑脊液的流通，有重度脑室扩张、积水。,（）脑内结核球型：脑实质内有明显的结核病灶（瘤），而蛛网膜下隙内仅有轻度的结
13、核性炎症，即以脑实质内结核灶为主的临床病理改变。（）脊髓型：脊髓的病变较突出，脊髓外有厚层渗出物和结核病变，少数脊髓内有结核（球）。 （）混合型：脑内有结核灶（球），同时脑膜的结核性渗出物也较多。,.结脑的临床分期,结脑发病过程一般比较缓慢，临床上可分为早期、中期、晚期少数早期症状不明显，很快进入中期、晚期。,（）早期（前驱期）：一般见于起病的周，起病缓慢，多表现一般结核的中毒症状，如发热、食欲减退、消瘦、精神差、感觉过敏。由于此期头痛不突出，脑膜刺激征不明显，多数病人表现间断头痛，但可忍受，或就诊则误诊为其它原因头痛等未予重视。同时可伴不规则低热37度多、盗汗等，造成早期诊断困难。此期可持续
14、一年左右，,（）中期（脑膜刺激期）：逐渐出现头痛加剧，颈项强直，伴呕吐，但无恶心，重者呕吐为喷射状。同时体温明显升高，可达38.5度以上，烧退时头痛仍存在。可出现病理反射阳性，脑实质受损症状、脊髓受损症状及自主神经功能障碍。颅神经障碍症状，最常见动眼神经障碍，复视、瞳孔散大等，甚至失明。此期一般持续两周不等。脑脊液检查有典型结脑变化。,晚期（昏迷期）：约-周，以上症状加重，意识障碍加深进入昏迷，临床表现频繁抽搐、弛张性高热、呼吸不整、去大脑或去皮质强直，可出现脑疝危象，一切反射消失或形成脑疝，多因呼吸和循环中枢麻痹而死亡。如未出现深昏迷时，部分病人可发现肢体瘫痪，可单侧肢体瘫痪或截瘫、大小便失
15、禁，癫痫发作等。 个别病人无上述分期表现，仅以癫痫发作或眼内斜视或嗅觉异常等而发现脑内局限性结核病灶,（）慢性（迁延期）：慢性期是结脑经化疗后，特别是经不规则化疗后（也可因部分原发耐药，治疗效果不佳而致），使病情迁延数月之久。此时头痛、呕吐可间断出现，意识可清楚，脑脊液改变相对较轻。但慢性期伴急性恶化时，临床症状及脑脊液改变又可重新加剧。,实验室检查,（一）脑脊液的改变 脑脊液的变化出现较早，脑压升高在-200mmH2O以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数多在（1001000）10/，少数在（以下）可超过100010/。脑脊液白细胞分类以淋巴细胞为主，早期也可短暂期间以多核为主，随后转为单核细胞占优
16、势。有人报道首次CSF检查以中性粒细胞占优势者可达83.3%（75/90），粒细胞的多少与病情严重程度一致，经有效抗结核治疗后，中性粒细胞可逐渐下降。,任何累及脑膜的炎症，无论是细菌，还是霉菌或寄生虫等，CSF的常规、生化均可呈相似的变化，故对结脑亦无特异性，只是CSF的常规、生化检查改变的轻重程度不同而已。 结脑CSF常规，生化的改变，一般是以CSF白细胞数轻、中度升高,糖轻、中度降低，蛋白中、高度升高，氯化物降低。,脑脊液生化改变，糖与氯化物同时降低，蛋白升高。正常时脑脊液糖含量约为血糖浓度的-.在同时患有糖尿病或正在以及静点葡萄糖后，测CSF糖时应最好同时测血糖，经计算得出准确结果。 脑
17、脊液含糖量降低机制：细菌及白细胞利用增加和脑膜炎症细胞的代谢产物抑制了膜携带运转功能，使血糖向脑脊液运转发生障碍，脑脊液内糖量减少，一般低于450mgdl有诊断意义，但病程早期也可无明显降低。,氯化物含量降低一般低于120mg/dl 有诊断意义，氯化含量降低似比糖的指标灵敏，其机制与葡萄糖降低相同。也有人认为氯化物降低与结脑患者血浆氯化物减少有关。蛋白 450mg/dl为异常。,在发生椎管蛛网膜粘连时，脑脊液呈黄色变，蛋白可达1g/dl以上，一般认为脑脊液蛋白600mg/dl，椎管发生梗阻机率明显增加。临床上行侧脑室外引流术，送检侧脑室引流液替代腰穿脑脊液，但两者正常值不尽相同。侧脑室脑脊液正
18、常值为细胞数少于5106/L，糖20mg / dl，蛋白15mg/dl。,脑脊液结核菌培养检查是确诊的依据，但阳性率不高，且培养时间长，不能满足临床需要。涂片阳性率10%15%，培养阳性率20%30%。,脑脊液中腺苷脱氨酶（ADA）及-干扰素明显增高，有较高的特异性和敏感性。早期脑脊液结核菌DNA-PCR检验有较高的阳性率，中、晚期患者脑脊液抗结核抗体IgG检测阳性。,PH测定 结脑患者血液中PH升高，以重症结脑尤为突出，主要是因过度通气引起低碳酸血症所致。 而结脑患者CSF中PH降低，与血液PH升高不一致，主要是由于脑水肿使脑血管受压以及因炎症所致堵塞造成低氧，脑组织缺血，氧分压降低，酸性产
19、物增多，导致PH降低。,（二）血液方面改变,部分患者呈轻度贫血，血沉加快，也可见水、电解质代谢紊乱。即低血钾、低血钠、低血氯症。小儿甚至可出现酸中毒，造成电解质紊乱，主要由于脑性低钠血症以及呕吐造成损失过多，食欲下降致使正常如量减少所致。,CT扫描和磁共振（MRI）检查,结脑CT扫描虽无特异性,但有规律性变化。直接变化主要有:结核瘤,基底池渗出物及脑实质粟粒性结核。间接变化主要有:脑积水,脑水肿及脑梗塞等。结核瘤CT表现:环状、盘状、团块状和点状阴影。等密度的结核瘤在平扫时不能辨认。平扫呈低密度的结核瘤不能与脑梗塞鉴别,但强化扫描后结核瘤密度增强,脑梗塞则不能增强。因此,强化扫描应视为确定结核
20、瘤的必不可少的CT检查步骤。,脑核磁(MRI)由于三维成像、分辨率高，显示脑部解剖结构(脑实质和颅底病变)比CT影像更清晰。MRI在显示颅内病变上特别是脑结核瘤的发现更优于CT扫描，因此有条件最好行脑MRI检查。脑部病变清晰程度排列顺序：MRICT增强CT平扫,（一）结脑CT表现,1.渗出物在CT的表现 在结脑的急性期，脑膜产生大量炎性渗出物，由于重力的影响，这些渗出物多沉积与于脑底部的各脑池。此时进行CT检查可见脑底的脑池及大脑外侧裂失去透明性，变为不透明，密度稍致密。注射碘造影剂后影像就明显增强，可将渗出物影像分为轻、中、重三度。,轻度：脑底的脑池虽然闭塞，但注射碘造影剂后CT影像并不增强
21、。中度：可见密度增加，显现出闭塞脑池的轮廓。重度：可见密度增大的渗出物充盈扩大的脑池。重度多见于儿童，轻度、中度可见于所有年龄的患者。,2.脑水肿在CT的表现 为密度低的区域。可见大片密度减低区，亦可见于病灶的周边部位和脑积水脑室周围。碘造影剂并不能使其密度增加，但大片区域或周围性水肿是结核球扫描时的一种表现。,3.脑实质的炎性改变 当脑实质存在粟粒性结核病变时，CT表现为小的等密度或低密度结节，注射碘造影剂后因密度增加而明显。根据显影的部位和形态可确定病变部位和病情。,4.结核球在CT的表现 根据结核球不同的病期可表现为高密度、等密度或低密度的病变，边缘可以清晰或与周围组织不能分辨。因其占位
22、容积可可引起不同程度周围组织结构移位甚至脑室梗阻，注射碘造影剂后可使病变的影像增强。,结核球CT表现分为三类：,轻度密度增加的小盘状病变：小的单发或多发密度增加的小盘状病变，周围伴有水肿，水肿超出了病变的范围；高密度小盘状病变或大而不规则的联合病变：病变密度较高甚至接近钙质密度，周围不伴有水肿。应用碘造影剂后可见串珠样改变或小环状或盘状相互融合至大而不规则形态，此为结核球特征低密度大片水肿：在脑白质可见低密度的水肿，平扫时无明显肿块，注射碘造影剂后水肿区域中可见密度增高，轮廓清楚，质地均匀，直径常在210，为盘状或环状病变。,5.脑梗死在CT表现 为低密度病变，强化后不增强，单个亦可多个，可单
23、侧亦可双侧。最常见于大脑中动脉所支配区域，其次为大脑中动脉合并大脑前动脉支配的区域，大脑后动脉支配区域较少见。基底核区域的梗死动态观察下可见同侧的侧脑室逐渐扩张和透明隔移位，可能为脑灰质收缩所致。,6.脑积水在CT表现 由于梗阻部位和程度不一，表现为不同部位、不同程度的脑室扩张。轻度时侧脑室前角变钝，中度侧脑底轻度扩张，重度侧脑室重度扩张伴脑实质受压。小儿常较成人多见明显。,7.钙化灶 为密度增高的病灶，注射碘造影剂后密度不再增加,（二）MRI是冠状、矢状和横断面三种平面扫描,CT对脊髓的病变及某些不典型结脑的脑底病变及侧裂池、视交叉、脑干周围的渗出物显示常不如MRI清晰。在渗出物、结核球、脑
24、梗死、脑水肿阳性征象发现率上MRI均高于CT。在对碘制剂过敏不能进行CT增强扫描，脊髓病变、脑底病变CT影像不清楚，或渗出物较少，CT不能确定或不敏感以及小的梗死灶，特别是基底核和内囊部的梗死时可考虑 进行MRI检查。,诊断及鉴别诊断,（一）诊断脑脊液结核菌涂片及培养阳性结脑可以确诊，因阳性率底，通常需结合临床病史、体征、实验室检查综合判断。,1.诊断,早期诊断及时治疗是决定愈后的关键。往往早期无典型的临床特征，脑CT检查特异性不强，易与其他脑膜炎混淆；结核菌素试验，在成人结脑多数为阴性，强阳性少见，所以给结脑早期诊断带来很大困难。为了减少误诊应注意： (1)寻找脑外的其它器官有无并发结核病。
25、 (2)既往有无结核病以及抗结核用药史。 (3)应尽早行腰穿术，进行多项指标的检查。,(4) 脑内结核瘤型，表现脑内多发病灶，为急性血播所致。也可单发病灶，而临床上仅有癫痫发作或不明原因发生一只眼睛斜视或嗅觉异常等为首发症状。脑脊液的常规、生化均可正常。此时只有脑CT或脑合磁检查才能发现脑内病变。,(5) 目前除脑脊液查到病原菌外，其他没有任何一种检测手段使阳性率达100%。况且，早期误诊率较高，因此根据综合判断，可先做出结脑的临床诊断，并尽早给于试验性治疗，以防止或减少其他并发症的出现，而失去治愈的时机。在治疗中仍可继续多项指标检测并观察治疗效果，以协助确诊。,结脑诊断要点：,密切的结核接触
26、史及是否接种卡介苗；有肺部、泌尿生殖系、肠道等的结核病灶；发病缓慢，具有结核中毒症状，伴颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状体征，脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。,脑脊液中ADA、-干扰素升高，抗结核抗体阳性及PCR检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要的依据。,（二）鉴别诊断,结脑应与以下疾病进行鉴别： 成人结脑的CSF改变与隐球菌性脑膜炎（隐脑）、脑囊虫、病毒性脑膜炎（病脑）、颅内肿瘤、脑弓形虫病相似，故是鉴别的重点 1.病毒性脑膜炎 ： 柯萨奇、埃可、流行性腮腺炎等病毒均可引起脑膜炎。起病多急骤且高热常伴肌痛、腹痛等，脑脊液中糖和氯化物不减低，蛋白常在100mg/
27、dl以下.单纯疱疹性病毒性脑膜炎淋巴样细胞中可见到特征性显著的胞浆包涵体。病毒性脑膜炎一般23周后可康复，脑CT无异常所见。,脑弓形虫病是指弓形虫所致的中枢神经系统感染，可引起脑膜炎、脑炎、脑血管病变等损害近年来发 病率逐年增高，与喜食烧烤肉类和养宠物密切相关。在临床症状、脑CT及CSF实验室检查与结核性脑膜炎有许多相似之处 、无特征性，易误诊结脑。,脑弓形虫病误诊其他脑膜炎近年报道5-30例 ，不等 本病症状无特异性 ，轻者头痛、咳嗽、发热等，重者呕吐、嗜睡、癫痫。 重视询问病史 ，宠物接触史等 不要过度依赖头颅CT和CSF检查， 因为他们与结脑有相似之处 CSF查PCR、弓形虫滋养体和弓形
28、虫抗体（血清抗体于感染后1-2周开始阳性，可持续多年）协助诊断治疗：磺胺嘧啶钠 静脉每日100-150mg/kg,2.化脓性脑膜炎 由化脓性细菌引起，急性起病伴高热、寒战。脑脊液白细胞数明显增多可达（数千106）/L以上，且以中性粒细胞为主，糖降低较结脑更为明显，脑脊液涂片培养可找到致病菌。血象中白细胞也明显升高，身体可有化脓性感染灶，若系脑膜炎双球菌所致常见皮肤出血点，一般不难区分，若经不规则抗生素使用后致表现不典型，需注意鉴别。,3.新型隐球菌性脑膜炎 临床表现及脑脊液改变酷似结脑，与鸽有密切接触史、有长期应用抗生素和免疫抑制剂及糖皮质激素应提高警惕。隐球菌性脑膜炎也是HIV/AIDS患者
29、最常见的机会性感染之一为排除隐球菌性脑膜炎，结脑患者应常规行脑脊液涂片墨汁染色脑脊液乳胶凝集试验检测隐球菌抗原有很高的阳性率,.流行性乙型脑炎秋季发病，急性起病，高热，神志障碍重，脑脊液化验改变轻是其特点。脑脊液细胞数轻度升高，糖和氯化物正常，蛋白质1g/ L有利于鉴别。,5.脑脓肿 继发于身体其他部位的化脓病灶，可出现定位体征，CT有助于诊断。6.其他 如急性播散型脑脊髓炎：主要表现为发热、头痛，起病急，进展快，早期出现意识障碍、截瘫、括约肌功能障碍，而轻度脑脊液改变是其特征，应警惕本病。,脑囊虫有时也容易误诊：多以癫痫发作、精神障碍、颅压增高、脑脊液改变轻微为表现。脑CT对诊断有帮助，血清
30、、脑脊液囊虫补体结合、酶联免疫吸附试验可确诊。,治疗和预后,应采取以有效抗结核药物为主的综合治疗措施，以提高治愈率，减少后遗症的发生。（一）基础疗法：结脑病人应住院治疗，（1)绝对卧床的目的：防止急性期脑池渗出物沉积颅底，阻塞大脑导水管，致脑脊液循环不畅，造成或加重脑积水。颅底有视神经交叉在此经过，防止病变沉积或侵犯视神经引起失明。 防治高颅压造成脑疝。,(2)卧床时间，一般定为半年。因为：结脑经治疗一般半年病情才稳定，可逐渐起床活动。经临床观察，结脑不卧床者或卧床少者，近期病情易反复。 (3)昏迷者，加强护理，防止褥疮发生等。神清者，卧床时适当活动四肢，以防肌肉萎缩。或下肢血栓形成，临床症状
31、明显好转也不要活动过早。 饮食应高微生素高热量，易消化的食物。,（二）抗菌疗法结脑病人常合并肺部及其他部位的感染，可选用能透过血脑屏障抗菌药物。（三）抗结核药物疗法肺结核化疗原则：早期、规律、全程、联合、适量，分为强化期和巩固期两个阶段，结脑化疗药物剂量一般比肺结核剂量偏大，疗程更长，疗程在一年半，一般不采用间歇给药。结脑化疗应考虑血-脑脊液屏障药物的通透性因素。,抗结核药物治疗方案及疗程,（1）初治：首选一线能通过血脑屏障的抗结核药物HRZES，INH 可给 0.6 1/日、SM0.75-1.0 im 1/日，比一般肺结核用药量大，强化期最好4-6个月。继续期最好用HRZE方案。在整个治疗期
32、间，注意定期检查肝肾功能、血尿常规以及血尿酸等情况。（2）复治：选用至少四种或四种以上未用过的抗结核药，如 INH再加 1321TH、 PAS、AK静点、喹喏酮类药物等，最好根据药敏试验结果调整用药。（3）疗程：采取长化，2年或2年以上。（最后根据复查的脑核磁或脑CT决定是否停药）,从药物动力学角度看，药物的通透性取决于不同的药物、药物的脂溶性（脂溶性药物易通过）、离子化程度（非离子化易通过）、分子量（分子量越低通透性越好）与血浆蛋白结合。此外，还应注意到发炎的脑膜有助于抗菌化合物进入脑脊液，因为此时血管通透性增加。在脑膜炎症的情况下，INH、PZA、CS、131 4TH、 1321TH可在脑
33、脊液中达到有效药物浓度，,其中INH在投药1小时后即可在脑脊液达峰值。在脑膜发炎时，利福平可透过发炎的脑膜，并于投药34小时后达到治疗浓度，而且可以保持浓度水平达12小时，甚至更长。SM 、EMB、 PAS为即使在脑膜炎症时也不能通过血脑屏障。,保证有效浓度的药物。因此在有药物选择时，应考虑脑脊液中药物浓度与最低抑菌浓度及在一般规定量可以通透血-脑脊液屏障，达到有效的浓度等因素。以药物通透性及总体有效性及国内供应情况选择结脑系统治疗药物顺序为：INH、RFP、SM、PZA、AMK、EMB、CPM、PAS、CS。一般首选INH+RFP+PZA+SM，巩固期停用PZA，且用EMB替代SM。,抗结核
34、药物在csf与血中药物浓度百分比 Moxifloxacin(MOX)400mg:进入CSF相当血峰浓度的 48.5% 因此在治疗结脑时应首选：H、Z,化疗方案：,4HRZS/4HRZE/4HRE，也可根据患者具体情况适当调整，总疗程不少于1年半。少数迁延和晚期病例可适当延长治疗46个月。也可以脑脊液常规、生化恢复正常后继续抗结核治疗不少于68个月计算总疗程。近年来国内外有关耐药菌逐年增加的报道。结核耐药有原发耐药以及治疗中出现,继发耐药两种情况。据统计，在印度的耐药结核患者中，对异烟肼原发耐药着约占12.2%，而对异烟肼及利福平继发耐药者分别占55.8%和37.3%。结脑患者应早期尤其化疗开始
35、前积极送检脑脊液培养，争取获取药敏结果，指导治疗。,结脑具有下列情况之一着应考虑耐药可能：1.脑脊液培养出结核菌，并证实为耐药菌株者。2.不规则治疗超过3个月或中途自动停药者。3.规范化疗，疗效不佳者。4.传染源是久治不愈的结核患者或不规则治疗者。5.复发的结脑患者。,6.肺结核及肺外结核治疗过程中合并结脑。7.合并肺结核，痰培养证实为耐药菌株。针对耐药结核的治疗，应根据药敏试验，选择不少于3种以上敏感的药物，或者改用其他抗结核药物如：AMK、CPM、1321Th、,儿童结核病治疗过程中，出现神经系统损害或新的症状，应注意考虑结核瘤的可能。在抗结核治疗中，出现新的神经系统症状不一定意味着抗结核
36、药物的失效，此时续用抗结核药物，酌情加用激素，可能痊愈。,（四）激素治疗,皮质激素有抗炎、抗过敏、抗纤维化、减轻脑水肿等作用，在使用强有力、有效抗结核治疗的基础上合并应用肾上腺皮质激素可获得良好的效果。,使用的时机越早越好。促使脑及脑膜的炎症消散和吸收，防止纤维组织增生和动脉炎等。对渗出病变疗效最高，因此急性期越早应用越好，对不同病理类型使用激素原则也不一样；脑膜型效果好，可在短期突击性较大剂量使用，以后维持的时间也要长一些。而脑结核球型激素使用应慎重，剂量用偏小，疗程应缩短。,对晚期结核性脑膜炎疗效较差，激素使用剂量也不宜过大，时间不宜过长。激素必须与有效的抗结核药物同时应用，对急性期患者要
37、优于亚急性及慢性结脑患者，其具体剂量和时限应根据机体的反应性、病变的性质和轻重等因素决定。,成人一般口服波尼松3040mg/d,急性期患者多有呕吐，服药后不能保证吸收，对重症用静脉给药氢化可的松200mg/d（或地塞米松1015mg/d)，临床症状和脑脊液检查明显好转，开始减量，以后每710天减量1次，每次5mg。总疗程812周左右，总疗程不宜超过3个月。使用激素过程中应密切观察其副作用和并发症。,（五）高颅压的处理,脑水肿及交通性脑积水引起高颅压临床应用脱水治疗。通常选用高渗性脱水剂如：甘露醇、山梨醇、甘油果糖、速尿、高渗葡萄糖，人血白蛋白交替使用。常用20%甘露醇125250ml静脉滴注，
38、20分钟滴完，可维持降颅压效果46小时。需要时6小时可重复应用，也可与高渗葡萄糖交替使用。为加强降颅压效果也可与利尿性脱水药物联合应用，如速尿，成人20mg/次静脉注射或静点。,乙酰唑胺能抑制脑脊液的生成，同时产生利尿脱水作用，在结脑高颅压时也常使用，成人0.25 g/次，每日3次。使用脱水药物时应注意防止电解质的紊乱。为有效减轻脑水肿，降低颅内高压，七叶皂苷钠，它起效不如甘露醇快，但持续时间长，且对正常脑组织无脱水作用，对水、电解质无影响无反跳。与甘露醇合用可明显增强疗效。,梗阻性脑积水引起的高颅压，脱水剂使用效果常不理想。对慢性梗阻脑积水患者可采用口服乙酰唑胺及甘油制剂降颅压，效果不好可考
39、虑行侧脑室分流术，对急性梗阻性脑积水引起的高颅压可行侧脑室分流术，若梗阻不能缓解，进一步可考虑侧脑室分流术。,顽固性高颅压治疗上述降颅压治疗无效时，颅压估计大于400mmH2O柱，可短期加地塞米松5mg-10 mg静点1/日连续5天。或同时采取椎管给药INH0.1+地塞米松 3-5mg，每周2-3次。可用减少脑脊液生成药物：醋氮酰胺0.5g /日/或地高辛0.25mg1/日口服。,必要时，可在每两部静点甘露醇之间，静点50%GS60ml或甘油果糖250ml以加强降颅压效果及防止颅压反跳。吸氧，以防高颅压所致大脑缺氧，引起脑代谢失调，产生高颅压。,侧脑室引流，在成人结脑成功率较低，主要为蛋白高，
40、易阻塞引流管。易继发感染。但当系统治疗半年以上，病情稳定，CSF化验细胞数和糖正常，蛋白仍很高，CSF循环仍完全不畅，脑室扩张明显，则为侧脑室-腹腔分流术的适应征。脑室引流：在脑室扩张伴顽固高颅压时可放宽适应症，防止脑疝发生。,椎管给药原则,（1）指征：顽固高颅压，颅压估计400mm H2O柱, 20%甘露醇 125-250mlq6h及口服药，效果不显，病人仍有高颅压症状者。CSF蛋白定量高达300mg%以上者。脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞 。较重病例，昏迷者。在抗结核治疗过程中，出现肝功异常，致使部分药物停用，治疗不够强时。复发，复治，慢性患者病情较重或估计有耐药者。,六、昏迷的处理,醒脑静注
41、射液：清热解毒，开窍醒脑，用于昏迷，头痛呕吐，昏迷抽搐，脑栓塞，减轻脑水肿，改善脑缺氧，清除自由基，保护脑细胞，减轻和修复脑损伤。,（七）精神症状的处理,1、10%葡萄糖+氟哌啶醇针10mg+东莨菪硷针0、3mg静点每日一次；奋乃静片1片每日三次口服。2、合并精神分裂；阿普唑伦片0、4mg每日一次；富马酸喹硫平片半片，3天后改1片。百乐眠胶囊。,（八）结脑合并癫痫的治疗,一线用药：卡马西平片 0.2每日两次内服丙戊酸钠片 0.2每日两次内服，一周后改0.4 每日两次内服（注意肝肾功能）。二线用药：妥泰片（毒副作用少）第一周用25毫克0每日两次内服，第二周50毫克每日两次内服，增加至200毫克每
42、日两次内服维持。,癫痫持续状态的处理,1.降颅内压；甘露醇、速尿、高渗糖。2.安定：10mg静注，成人首次剂量不超过20mg。观察1015分钟仍有发作者再给10mg静注；也可将安定100200mg+5%葡萄糖氯化钠500毫升，于12小时内静滴维持，有效浓度0.20.8微克/毫升（安定可抑制呼吸，应警惕）3. 2%利多卡因：800mg+10%葡萄糖250毫升静点每日一次。,4、氯硝安定：比安定抗惊厥作用强5倍，半衰期2232小时，是治疗大发作持续状态较理想的药物。首次静注34mg，速度为0.1毫克/秒。5、苯妥英钠：0.51.0克（5%葡萄糖液1020毫升）静注，速度不超过2550mg/分。6小
43、时后改为维持量，6mg/千克体重，分23次给药，必要时剂量改为1015mg/千克体重，分4次给药。有低血压、心脏传导阻滞，心力衰竭合，尤其老年人，静注宜缓慢，注意监测血压及心电图。,（九）鞘内注射治疗,以下情况下可考虑鞘内或侧脑室注药：1.晚期严重的病例、病程迁延的慢性期病例，规范治疗1个月以上不见好转者。2.激素减量过程不顺利，脑脊液不见好转或有反跳现象，继续减激素有困难者。3.复治病例避免再口服激素较严重的不良反应者。4.治疗过程中出现肝功能异常，被迫停用异烟肼者。5.脑脊液蛋白含量超过300mg/L，可能产生粘连、梗阻者。,（2）鞘内所用药物： 一般INH50-100mg+地塞米松3 -
44、5mg,2-3次/周，缓慢注射至少观察20次。病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完。如CSF蛋白很高，并有椎管梗阻者为新近发生，可鞘内同时给予654- 2.5mg/每次。疗程3-6个月。,（十）血管扩张药物的应用 扩血管药物：血塞通针剂（十一）脑代谢活化剂的治疗 营养脑神经药物,（十二）预后,结脑是死亡率、致残率较高的疾病，曾有报道 发病后5天开始抗结核治疗，死亡6.2%， 第10天开始抗结核治疗，死亡率29.2%， 第15天开始抗结核治疗，死亡率52.7%， 第20天开始抗结核治疗，全部死亡。 虽然目前抗结核化疗有很大的进展，但早期治疗至关重要。早期治疗可获良好的疗效，当出现明显意识障碍、
45、明显神经系统体征、脑脊液通路明显梗阻或CT、MRI显示脑实质有较大结核球时，预后差致残率也高。,耐药的、复发的结脑预后也常不佳。故早期诊断、早期治疗、适当地使用皮质激素、妥善处理好高颅压急症是提高治愈率，减少死亡率、致残率的关键。病死率可达15%30%，主要后遗症有蛛网膜粘连、脑积水、脑神经损害、瘫痪、癫痫发作、智能低估下等。,结脑要做到早期诊断对出现以下症状应高度怀疑结脑：低热2周以上无症状者；不明原因的烦躁、嗜睡、小儿哭闹、失眠等脑部症状者；出现不明原因的神经定位症状者；发热伴抽搐者；呕吐伴有低热但查不到原因者；持续2周以上头痛查不到原因者。,不典型结脑的诊断,1、单纯发热：持续高烧不退，
46、仅有轻微或没有脑膜刺激征和高颅压症状，凡是发热一周原因不明的成人，有TB病史而不能用脑外TB解释发热者。2、突出表现精神症状：早期出现精神兴奋，如急躁、畏光、失眠、脑N局部症状，如单瘫、偏瘫、肢体抽搐。3、CSF改变不典型：高颅压症状明显，细胞数稍增多，分类以中性细胞居多，蛋白高，糖、氯化物正常，或稍减少。4、老年结脑：老年结脑起病缓慢，反应性降低有36不发热，仅有5466有脑膜刺激症状，合并脑外结核多占70，因此误诊率高。,结脑的转规,结脑发病急慢不定，病程都较长，自愈的较少，死亡的较多，自从化疗应用以来存活率大大提高，总有效率85.5，病死率1530左右，其中单纯结脑总有效率最高94.8，
47、病死率最低。结脑的转规和预后取决于抗结核药物治疗的早晚，化疗方案正确与否，辅以激素，降颅内压，鞘内注射是否适当，所感染的结核菌是否耐药，患者发病年龄，治疗时的病期，病型，是否有合并症，脑积水等等，这些综合因素都和预后有密切关系。,早、中期治疗顺利，预后良好，可达到完全治愈。 国内有一组报道晚期存活率仅为57.7%。特别是已形成脑疝、多耐药结核病或合并艾滋病则预后差，死亡率高。往往延误治疗者，留有不同程度的后遗症。,结脑早期，脑底渗出物可因及时治疗而完全吸收，治疗后可无任何后遗症，但如果诊断和治疗被延误则结脑颅底炎症由脑膜延及脑实质，引起意识障碍和精神症状。累及脑血管引起脑软化，偏瘫，癫痫发作，失语。炎症波及间脑引起严重自主神经功能紊乱。累及椎体外系出现各种异常运动，累及脑桥和延髓引起吞咽，迷走神经和副神经的损害。病人因渗出物的粘连和压迫引起呼吸不畅或出现陈氏呼吸，可因呼吸中枢麻痹而死亡，上述不同程度的临床征象既是造成死亡的原因，也是出现后遗症的主要原因。,患者男性26岁因发热头痛1月入院，胸片发现两肺急性粟粒性肺结核，抗痨治疗一年,患者1岁8个月，因“发热、呕吐一周，昏迷抽搐三天”入院，CT检查诊断“脑积水加重”，内科治疗疗效欠佳，于入院次日行侧脑室外引流术。,引流前,引流一周后,thank you,
