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1、1,1,精神分裂症,Schizophrenia,2,漫长的疾病认识史,蛮荒的史前时代恶魔入侵大脑锯条和钻锥在头颅钻洞驱魔,中世纪（公元500-1400)神权至上/君权神授罪人/异端/信仰问题治疗本质道德裁判和刑罚神职人员驱魔/刑法驱魔/上帝名义火刑烧死,3,文艺复兴时代（14-17世纪）第一次被看做是病人/拥有了生存权但仅限于生物意义层面治疗：强制固定在约束椅上、枷锁建立了养护所、看护所、避难所(疯人院)，强制集中看护关押,漫长的疾病认识史,4,浪漫主义时代（18-19世纪）自然科学崛起/精神病的机制探讨休克理论和疗法；隔离理论和疗法,感觉隔离疗法,冰水休克疗法 旋转休克疗法,漫长的疾病认识史
2、,5,漫长的疾病认识史重要转折点,皮奈尔医生【Dr. Phillipe Pinel (1745-1826，法)】 世界精神病学最富盛誉的医生和先驱者病人摆脱了身上的镣铐，逐渐拥有清洁和健康的权利，开始获得人的尊严,6,但是：铁锁没有真的被打开病因和发病机制？症状和体征？诊断？治疗？,漫长的疾病认识史,7,19世纪中叶以来，把本病不同症状分别看成独立的疾病单元早发性痴呆(法 Morel,1860， demence precoce) 青春型痴呆(德 Hecker,1870， hebephrenia) 紧张症(德 Kahlbaum,1874， catatonia) 克雷丕林（德 Kraepelin，
3、1896 )认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（ dementia praecox ）强调认知功能损害和早发性，认为多数患者呈进行性恶化现代精神病学的奠基人,精神分裂症病名的由来,8,E.Bleuler(瑞士.1911)：首次提出精神分裂症概念，核心问题是人格的分裂。4A症状是基本症状：Association disorder（联想障碍）Apathy （情感淡漠）Ambivalence （矛盾症状）Autism （内向症）幻觉妄想是附加症状长时间在美国精神医学界占据主导地位，然而，4A症状较难界定和把握，实际操作性差，致使其实用性大打折扣,精神分裂症病名的由来,9,Schneid
4、er首级症状(first rank symptoms)3项幻听：思维化声；争论性幻听；评论性幻听7项自我意识：思维被夺；思维被插入；思维被广播或扩散；被强加的情感；被强加的冲动；被强加的意志行为；躯体被动体验1项原发性妄想：妄想性知觉强调阳性症状，操作性强，具有较好实用性，缺点是其他精神障碍（如双相障碍）的出现率也高达10%20%,漫长的疾病认识史,10,10,概述-定义,精神分裂症是最常见和最严重的精神疾病之一,至今病因未明表现为特征性的感知、思维、情感和行为的障碍,以及精神活动与环境的不协调通常意识清晰，智能完好，但在疾病过程中可出现认知功能损害多起病于青壮年，往往呈慢性病程，部分患者有发
5、展为衰退和精神残疾的可能,11,11,流行病学,WHO估计全球的终身患病率3.88.4美国（1988）终身患病率13，年发病率0.10.5， 3539岁年龄段最高，终身患病风险1%男女间无显著差异，男性发病较早国内（1994）终身患病率6.55，城市高于农村，与家庭经济水平呈负相关国内费立鹏：精神病性障碍患病率1%,12,12,临床表现,感知觉障碍思维障碍认知功能障碍心境障碍意志行为障碍自知力障碍,13,13,感知觉障碍,听幻觉，是精神分裂症的常见症状之一具有特异性诊断意义的幻听：评论性幻听；议论性幻听；命令性幻听；思维鸣响视幻觉较为少见，与其幻觉妄想性体验交织在一起幻嗅和幻味多数与被害妄想有
6、关幻触或躯体幻觉较常见，当患者对这些幻觉赋予妄想性的解释时，就具有特殊的诊断价值,14,14,思维障碍,原发性妄想较为少见，具有很高的诊断价值较具诊断价值的妄想包括被控制妄想、思维插入、思维被抽取和思维被播散思维联想障碍(loosening of associations)是本病具有特征性的基础症状思维逻辑障碍，病理性象征性思维思维贫乏,15,15,认知功能障碍,涉及注意、记忆、抽象思维、信息整合、执行功能等方面主动注意和被动注意均有不同程度的受损，可导致明显的回忆困难两种观点：认知功能是在病因的作用下进行性减退的；认知功能损害在临床症状出现之前就已经存在,16,16,心境障碍,心境改变：抑郁
7、、焦虑、易激惹或欣快。其中又以抑郁较为常见心境与处境不相协调（情感不协调），是精神分裂症的特征性症状缺乏正常的心境变化 如情感反应淡漠(apathy) ，为精神分裂症的基础症状之一,17,17,意志行为障碍,社交退缩、无故发笑、幼稚愚蠢的作态、冲动行为紧张症状群自杀行为，有50%的精神分裂症患者有自杀观念，有1015%的患者有自杀行为意志减退或缺乏矛盾意向(ambivalence)是精神分裂症的基础症状内向症(autism)也是精神分裂症的基础症状,18,18,自知力障碍,多数患者缺乏自知力，他们通常认识不到异常的体验是由疾病引起，相反，归咎于别人的恶意行为自知力缺乏常导致拒绝治疗,19,19
8、,精神分裂症患者症状出现的频率,症状,缺乏自知力幻听关系妄想猜疑情感平淡妄想心境被害妄想思维异化思维化声,频率（%）,977470666664645250,20,20,中国精神分裂症症状出现的频率,症状,情感障碍联想障碍妄想幻听行为障碍被动体验被洞悉感思维插入,频率（%）,777462444122197,21,21,精神分裂症的五维症状,阳性症状：幻觉、妄想、行为障碍等阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志减退等认知症状敌对攻击症状情感症状：焦虑、抑郁等,22,精神分裂症的五维症状,23,23,临床类型,单纯型青春型紧张型偏执型其他：未分型、精神分裂症后抑郁、残留型、型和型,24,24,单纯型(s
9、imple type),一般在青少年时期发病，起病潜隐缓慢，并持续进展。主要表现为日益加重的阴性症状，被动孤僻、生活懒散、不注意料理个人卫生，情感淡漠，意志减退、兴趣丧失、能力减退，行为古怪、退缩，自我专注，日益脱离现实生活。一般无阳性症状，如幻觉妄想。早期不易识别，易被忽视或误诊，自发缓解者少，治疗效果和预后最差。较少见，国内统计本型约占精神分裂症的1%4%,25,25,青春型(hebephrenic type),又称瓦解型(disorganized type)。多发病于青春期，起病较急，进展较快。主要表现思维散漫、情感不协调、行为幼稚愚蠢。本能意向亢进，也可有意向倒错，可有片断的幻觉或妄想
10、。本型较易早期发现，早期得到治疗，效果较好，但易复发，多次复发后出现精神衰退。抗精神病药物系统治疗和维持治疗，可延长缓解期，减少复发。较常见，约占精神分裂症的12.5%,26,26,紧张型(catatonic type),多发病于青壮年，起病较急，病程多呈发作性。主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现，或单独发生。木僵时患者虽呈精神运动性抑制，但对周围的感知仍存在，病后对所经历事件能回忆，一般持续数周至数月。此型可自动缓解，治疗效果较其他类型好。约占精神分裂症的11%，近年来越来越少见,27,27,偏执型（delusional type）,又称妄想型，多发病于青壮年或中年，起病呈亚急性或慢性
11、。主要表现为各种妄想，常伴幻觉，尤其是幻听。妄想内容荒谬离奇、脱离现实。多数患者同时有数种妄想，妄想可逐渐泛化，结构松散零乱。情感和行为常受幻觉或妄想的支配。人格改变轻微，尚能保持部分社会功能，往往不易早期发现。本型自发缓解很少见，病程进展常较缓慢，疗效相对较好。此型最为常见，约占精神分裂症一半以上,28,28,未分型（undifferentiated schizophrenia）,精神症状符合精神分裂症疾病的诊断标有明显的精神病性症状但又不宜归入偏执型、青春型、紧张型或单纯型或表现出一种以上亚型的特点，精神症状相互交叉，很难判断以哪个为主要临床相,29,29,精神分裂症后抑郁（post sc
12、hizophrenia depression）,指最近一年内确诊为精神分裂症，在病情好转而未痊愈时出现明显的抑郁症状，而且持续2周以上，此时仍残留精神症状这种抑郁状态可能是精神分裂症症状的组成部分；也可能是患者对疾病的一种心理反应（病耻感）；也可能是服用抗精神病药物所致（药源性抑郁）存在自杀的危险性，临床上应予以重视此型病程迁延，复发率和再住院率高，对药物治疗反应差，目前认为抑郁症状是精神分裂症预后不良的危险因素,30,30,残留型(residual schizophrenia),指精神分裂症至少在2年内未完全缓解，残留个别阳性症状或阴性症状患者经过一次或多次发作后转入以阴性症状为主的人格缺损
13、阶段，阳性症状可不明显，主要表现为情感淡漠，活动过少，被动，缺乏始动性，生活自理能力差，言语减少，思维内容贫乏。病程迁延趋于慢性化，治疗反应差，预后差,31,31,型（阳性型）和型（阴性型）精神分裂症的区别,32,32,病程,前驱期类神经症症状性格或个性的改变认知能力减退躯体症状行为改变活动期残留期疾病过程可有间断发作和持续病程二种，最常见的病程一般包括多次发作间以残留期的功能损害。持续病程者迁延不愈呈慢性，出现精神活动衰退,33,33,预后与转归,病程形式,一次急性发作后完全缓解反复急性发作，恢复良好急性起病后变慢性，可以间有急性发作缓慢起病，慢性病程自杀身亡,比例,20%20%20%20%
14、10-15%,34,年岁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,部分改善,Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):5359; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:2026,获得改善,从社会功能层面,病前期,病程和预后,约2/3病人获较满意的社会功能结局,35,35,预测精神分裂症不良预后的因素,疾病因素：缓慢起病；病程长；既往有精神病史
15、；阴性症状；发病年龄轻患者因素：男性、单身、分居、丧偶、离婚；性心理调节能力差；病前人格不健全；工作能力差；社交隔离；依从性差是否及时进行系统抗精神病药治疗精神病的未治疗期（duration of untreated psychosis,DUP）是指：自患者出现明显的精神病性症状，到介入药物治疗之前的时期。DUP长短是预测精神分裂症预后的重要指标。,36,36,诊断标准,症状标准：首级症状及突出的幻觉、联想散漫、情感淡漠或不协调等严重程度标准：社会功能和职业功能明显受损病程标准：CCMD-3和ICD-10规定为至少1个月排除标准：排除器质性精神障碍、抑郁症、躁狂症和儿童孤独症的延续等疾病,37
16、,37,精神分裂症的首级症状（first rank symptoms, FRS）,3项幻听：思维化声；争论性幻听；评论性幻听7项自我意识：思维被夺；思维被插入；思维被广播或扩散；被强加的情感；被强加的冲动；被强加的意志行为；躯体被动体验1项原发性妄想：妄想性知觉,38,三大诊断系统比较症状标准,39,三大诊断系统比较病程标准,40,三大诊断系统比较严重程度标准,41,三大诊断系统比较排除标准,42,42,鉴别诊断,脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神 障碍精神活性物质所致 精神障碍,分裂情感性障碍偏执性精神障碍情感性障碍神经症人格障碍,43,43,病因与发病机制,遗传因素传统的家系调查、双生子和寄
17、养子研究均提示遗传因素在精神分裂症的发生中起着重要的作用当前研究认为精神分裂症的发生是在环境因素影响下，由多个基因协同作用的结果，但与哪些基因真正有关尚无定论主要遗传机制包括神经生化异常和大脑发育异常,44,精神分裂症的遗传度约为70%,45,精神分裂症的环境因素,46,46,病因与发病机制-神经生化假说,多巴胺（DA）活动过度假说20世纪60年代提出苯丙胺/抗精神病药物DA的代谢产物HVA升高修正的DA假说 阳性症状：皮层下（边缘系统）DA功能亢进，主要与多巴胺D2受体有关阴性症状：皮层（前额叶）DA功能低下，主要与多巴胺D1受体有关,47,脑内存在4条多巴胺神经通路,中脑-边缘系统通路 中
18、脑-皮层通路 黒质-纹状体通路 结节-漏斗通路,48,病因与发病机制-神经生化假说,49,5-HT假说 5-HT激动剂（LSD）可引起幻觉非典型抗精神病药物5-HT2A受体有很强的拮抗作用阴性症状5-HT2A受体与情感、行为控制及DA的调节有关 5-HT2A受体拮抗剂可使 DA神经元放电减少，减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放,病因与发病机制-神经生化假说,50,谷氨酸假说认为谷氨酸功能不足 谷氨酸受体拮抗剂PCP拮抗谷氨酸受体亚型NMDA受体可引起幻觉妄想、情感淡漠及退缩等症状DA与谷氨酸系统不平衡假说 DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状 反之导致阴性症状,
19、病因与发病机制-神经生化假说,51,51,病因与发病机制,脑结构异常大脑病理解剖发现的异常CT和MRI研究发现，约30%-40%精神分裂症患者有脑室扩大或其他脑结构异常，而且脑结构异常的部位、程度与阴性症状、认知功能障碍有关PET研究还发现了精神分裂症患者脑组织的细胞结构异常，如慢性患者的D2受体增多。,52,52,病因与发病机制,神经发育异常患者的大脑存在轻微的多局灶或弥漫性的解剖变异，而且这种变异发生在发病以前还存在神经通路的遗传性缺陷及皮层的神经细胞排列异常这些发现均强烈提示精神分裂症与神经发育异常有关引起神经发育异常的主要原因包括产科并发症、胚胎期的病毒感染等,53,53,病因与发病机
20、制,神经生理改变患者听觉和视觉事件相关电位（P300）的潜伏期延长，从一定程度上反映了患者的认知功能障碍患者还存在平稳眼追踪运动（smooth pursuit eye movement, SPEM）的异常，说明存在大脑皮层，尤其是额叶功能的改变,54,54,病因与发病机制,社会心理因素 环境因素经济水平低或社会阶层低寄养子研究也表明，幼年的家庭环境，尤其是长期与精神分裂症家属的接触，与该病的发生有关不良的病前个性及生活事件均与精神分裂症有关,55,神经系统变性和慢性化,精神病发生,遗传易患素质,神经发育异常; 认知受损,产前/围产期损伤,环境诱发或扳机因素,精神病反复发作改变神经可塑性,(UC
21、SF精神分裂症研究组2004),缺乏逆转病程进展的有效方法,精神分裂症-发生发展过程,56,史前时代头颅钻孔的驱魔疗法18-19世纪的休克疗法和隔离疗法 20世纪初的精神分析治疗 1918年发明的发热疗法 1920年代白质切除术（神经外科手术治疗） 1933年电休克治疗 1937年胰岛素休克疗法 1952年氯丙嗪问世，开始了经典抗精神病药物治疗时代 1990年代开始了非典型抗精神病药物治疗时代 （氯氮平出现于1960年代）,精神分裂症治疗发展史,57,57,精神分裂症的治疗目标,急性期治疗目标1）缓解精神分裂症的主要症状，包括阳性症状、阴性症状、激越、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后2）为
22、恢复社会功能、回归社会作准备3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度，防止严重药物不良反应的发生,58,58,精神分裂症的治疗目标,恢复期治疗（巩固期治疗）目标1）防止已缓解的症状复燃；或进一步提高控制症状的疗效2）促进恢复社会功能、回归社会3）控制和预防精神分裂症后抑郁、强迫症状4）预防自杀5）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应,59,59,精神分裂症的治疗目标,维持期治疗目标1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状2）提高药物维持治疗的依从性3）恢复社会功能、回归社会4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激,60,6
23、0,治疗策略,对于首发病人须注意：早发现、早治疗积极进行全病程治疗尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练,61,Fernando Canas. European Neuropsychopharmacology. 2007;17:S108-S114,精神分裂症的长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制，还取决于全病程持续、有效、安全的治疗,治疗基本过程,62,62,急性期治疗,急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，
24、预防病情的不稳定性进行家庭教育，争取家属配合，以利达到预期治疗目标争取扩大基本痊愈患者的比例选择合适的治疗场所疗程至少46周,63,63,恢复期（巩固期）治疗,以原有效药物、原有效剂量坚持治疗同时配合对患者的心理社会康复治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复此期仍以药物治疗为主，疗程36个月,64,64,维持期治疗,根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量有效不换方加强对患者及家属的心理社会康复治疗，督促患者积极锻练、增强体质，预防躯体疾病的发生所带来的应激反应疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年,65,65,对慢性病人的治疗策略,进一
25、步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗促进患者回归社会，在社会生活中有望进一步改善症状，提高疗效进行家庭教育，强化患者家属对治疗的信心,66,66,对难治性患者的治疗策略,定义：过去5年对3种药物剂量和疗程均适当的抗精神病药物（3种中至少有两种化学结构是不同的）治疗反应不良；患者不能耐受抗精神病药物的副反应；即使有充分的维持治疗或预防治疗，仍然复发或恶化的患者。即经不同类型的抗精神病药物，足量足程治疗而无明显效果的、病情严重的精神分裂症患者,67,67,对难治性患者的治疗策略,治疗前需要重新审定诊断，了解患者既往用药史，及把握如何使患者形成
26、难治性的影响因素重新制订治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗，疗程一般不少于2-5年,68,对难治性患者的治疗策略,难治性精神分裂症治疗（中国精神分裂症防治指南）首选非典型抗精神病药物氯氮平（可试选用利培酮、奥氮平、奎硫平或注射典型长效抗精神病药物如氟奋乃静癸酸酯等）或者合并使用抗精神病药物和增效剂，如苯二氮卓类药物、心境稳定剂或抗抑郁药上述治疗无效，采用电抽搐治疗,69,对难治性患者的治疗策略,难治性精神分裂症治疗（美国精神分裂症防治指南）首先考虑患者是否接受了足量、足疗程的药物治疗其次注意患者是否同时有精神活性物质滥用问题，因为后者往往导致治疗阻抗然后考虑使用氯氮平治疗若疗效仍然不理想
27、，可以尝试氯氮平合并其他药物治疗，合并药物包括：另一种抗精神病药物、抗癫痫药、苯二氮卓类药等最后提到MECT对难治性病例仍然具有一定疗效,70,70,主要治疗手段,躯体治疗：抗精神病药物；电抽搐治疗；其他药物心理社会治疗：住院、出院后延伸治疗，如日间治疗社交、职业康复：对患者及其家属的宣传教育（疾病知识）,71,71,抗精神病药物治疗原则,1根据临床症状群的表现，选择一种第二代抗精神病药物，也可选择第一代抗精神病药物，如经68周疗效不佳，可换用另一种结构的药物，或选用氯氮平。以单一用药为原则2单一用药及换药后疗效如不满意，考虑二药合用，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜3小剂量开始逐渐加到有效推荐量，加量速度视药物特性及患者特质而定。维持用量可根据情况减低，并要足疗程治疗4积极认真定期评价疗效以调整治疗5认真观察评定药物不良反应，并作积极处理,72,功能恢复是治疗和康复的核心,Sing Lee, Report from the Asia mental illness patient survey,功能恢复就发生在身边每一天,一个笑容，一句关怀，一个拥抱，一份工作，一个家庭，一些朋友患者和家属最大的期望：象正常人一样生活。,73,谢谢,助更多的患者重返美好生活,携手努力,
