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1、第三章 精神疾病的分类学,第一节概述,精神科是作为一组特殊表现的疾病从内科划分出来的，但对精神疾病是否应进行分类、诊断却产生了分歧，持续了相当长的时间。,一、观点与分歧病在社会：认为这个社会是庸俗的、粗鲁的、残酷的，而所谓精神病人乃是这个社会的受害者。其代表人物是美国的精神病学者Ronald Laing.认为分类与诊断均无必要，属反精神病学观点。,病在个体思想：认为是思想病，是极端利己主义的恶性膨胀，其病态行为都是发自内心愿望，有不可告人的动机和目的，按此观点分类学就失去了意义。,病在对社会适应不良：认为个人的成长是独特的，精神疾病也是独特的，是整个机体对环境的反应形式，反应型只有几个，与病因
2、无关。其代表人物有A.Meyer的精神生物学派及行为主义学派。,病在大脑：认为精神疾病病在大脑，是各种因素作用的结果，是现代精神病学分类的主流。其代表人物为Kraeplin的生物精神病学派。,二、历史祖国医学：内经（公元前3-2世纪）分为癫、狂、痫；难经（公元前4世纪）及诸病源候论（公元605616年）有分类，但无突破。如痰气郁结、血迷心包、心脾两虚、心血不足、火热过亢、火盛伤阴等。,西方医学：希波克拉底（公元前466-前377）将精神疾病引入医学。分为伴有和不伴有发热的急性精神障碍、慢性精神障碍、癔病及异性装扮癖。 pinel（1745-1826）分为躁狂症（急性兴奋、谵妄、激越状态），忧郁
3、症（忧郁状态、妄想）呆症（思维障碍）、白痴（痴呆）等。,morel(1809-1873)依病程分出早发性痴呆。 kahlbaum（1828-1873）据疾病年龄和病情特点分类，如器质性和非器质性精神疾病。 kraepelin(1856-1926)系统化。分为器质性和非器质性两大类；早发性痴呆；躁狂抑郁性精神病；将偏执狂独立；区分谵妄和痴呆；概括了心因性神经官能症和病态人格。奠定现代分类学的基础。,E.Bleuler(1911)将早发性痴呆命名为精神分裂症； Freud(1856-1939)分为焦虑症、癔症、恐怖症和强迫症四种，形成当今神经症的基本结构； 1948年巴黎第六届国际疾病和死亡原因分
4、类会议首次将精神疾病纳入。,第二节精神疾病分类学及ICD DSM简介,在疾病的分类中，对其按病因、病理改变诊断与分类，是医学各科所遵循的一个基本原则。 就全部精神障碍而言，约90%的病例都属于病因未明，故难以遵循病因学分类的原则。加上学派众多，观点不一，较难形成统一的分类。目前对于精神障碍的分类，一般遵循病因、病理学分类和症状学兼顾的原则。,第二节精神疾病分类学及ICD DSM简介,一、国际疾病分类第10版简介（一）概述 WHO组织编写的疾病及有关保健问题的国际分类一书英文书名的缩写为ICD,简称国际疾病分类。ICD-10，包括各科疾病，精神疾病是该书的第五章。在全书中，此章的内容最详细。,(
5、二)ICD-10与前两版的不同1、编码改动 为了输入电脑及便于检索，ICD-10采用了拉丁字母及数字混合编码制，大大扩增了编码容量。精神障碍分配到字母F，其编码从F00F99共100个编码额，较ICD-9的30个大大增加。,2、分类改动ICD-10主要按症状将精神障碍分为10类。10类中除F1类按病因,F9类按年龄，其它都是按症状分的。,3、分类的具体内容F00F09器质性（包括症状性精神障碍）F00阿茨海默病性痴呆F01血管性痴呆 F02在他处分类的疾病所致痴呆F03未指明的痴呆,F04器质性遗忘综合征，不包括酒精及其他精神活性物质所致者 F05谵妄，不包括酒精及其他精神活性物质所致者F06
6、由脑损害及功能失调，以及躯体疾病所致的其它精神障碍F07由脑疾病、脑损害及脑功能失调所致的人格及行为障碍 F09未标明的器质性或症状性精神障碍,F10F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F11使用鸦片类所致的精神及行为障碍F12使用大麻类所致的精神及行为障碍F13使用镇静剂或催眠剂所致的精神及行为障碍F14使用可卡因所致的精神及行为障碍,F16使用致幻剂所的精神及行为障碍F17使用烟草所致的的精神及行为障碍F18使用挥发性溶剂所致的的精神及行为障碍F19使用多种药物或其他精神活性物质所致的精神及行为障碍F15使用其他刺激剂（包括咖啡因）所致的精神及行为障碍,F20F29精神分裂症、分裂型
7、及妄想性障碍F20精神分裂症F21分裂型（schizotypal）障碍F22 持续性妄想性障碍F23急性及一过性精神病性障碍,F25分裂情感性障碍F24感应性妄想性障碍F26其他非器质性精神病性障碍F29未标明的非器质性精神病,F30F39心境（情感性）障碍F30躁狂发作F31双相情感性障碍F32抑郁发作,F33复发性抑郁障碍F34持续性心境（情感性）障碍F38其他心境（情感性）障碍F39未标明的心境（情感性）障碍,F33复发性抑郁障碍F34持续性心境（情感性）障碍F38其他心境（情感性）障碍F39未标明的心境（情感性）障碍,F40F49神经症性、应激性及躯体形式障碍F40恐怖性焦虑障碍F41
8、其他焦虑障碍F42强迫性（obsessive-compulsive）障碍F43对严重应激的反应及适应障碍,F44分离性（转换性）障碍F45躯体形式障碍F48其他神经症性障碍,F50F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F50进食障碍F51非器质性睡眠障碍F52不是由器质性障碍或疾病引起的性功能障碍,F53伴发于产褥期而未在其他处归类的精神或行为障碍F54伴发于其他处归类的障碍或疾病的心理或行为问题F55不产生依赖性物质的滥用F59未标明的伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征,F60F69成人的人格与行为障碍F60特殊型人格障碍F61混合型及其他人格障碍F62不是由于脑损害或疾病引起的持久性人格
9、改变F63习惯和冲动障碍,F64性身份障碍F65性偏爱障碍F66与性发育及指向（orientation）有关的心理及行为障碍F68成人的人格及行为的其他障碍F69未标明的成人的人格及行为障碍,F70F79精神发育迟缓F70轻度精神发育迟缓F71中度精神发育迟缓F72重度精神发育迟缓F73极重度精神发育迟缓F78其他精神发育迟缓F79未标明的精神发育迟缓,F80F89心理发育障碍F80言语及语言的特殊发育障碍F81学校技巧的特殊发育障碍F82运动功能的特殊发育障碍F83混合性特殊发育障碍F84广泛发育障碍F88心理发育的其他障碍F89未标明的心理发育障碍,F90F98通常发生于儿童及少年期的行为
10、及精神障碍F90多动障碍F91品行障碍F92品行及情绪混合障碍F93特别发生于儿童期的情绪障碍F94特别发生于儿童及少年期的社交功能障碍,F95抽动障碍F98通常发生于儿童及少年期的其他行为及情绪障碍F99未标明的精神障碍,（三）ICD-10第五章的几种版本1、临床诊断用版 对各种疾病都作了简单的描述，并提出了诊断要点（诊断指南），适合精神科临床医生使用。2、研究用诊断标准 供精神科医生做临床研究用，每种病都有较细微的诊断标准（已有中译本，人民卫生出版社1994年出版）。,3、基层医生用版本 不是按疾病分类，而是列出一些症状或综合征，供基层通科医生使用。较粗的有6项综合征，较细的有24项综合征
11、，每样综合征都包括症状、诊断、治疗等内容，相当实用。,24项症状或综合征是：痴呆、谵妄、饮酒引起的障碍、药物滥用、抽烟、慢性精神病性障、急性精神病性痴呆、双相障碍、抑郁症、恐怖障碍、惊恐障碍、广泛焦虑、焦虑抑郁混合症、适应障碍、分离障碍、不明原因的体诉、神经衰弱、进食障碍、睡眠问题、性障碍、精神发育迟滞、多动障碍、品行障碍、遗尿症。,二、美国精神障碍诊断和统计手册第4版简介（一）概述1994年出版了第4版（DSM-）。DSM系统的分类，虽然主要通行于美国（美国的精神医学教材也按此体系撰写），但因其有详细的诊断标准，所以具有巨大的国际影响。,（二）DSM-分类的主要内容 1、通常在儿童少年期首次
12、诊断的障碍精神发育迟缓（F7）学习障碍（F8）运动技巧障碍（F8）交流障碍（F8）,（二）DSM-分类的主要内容 1、通常在儿童少年期首次诊断的障碍广泛发育障碍（F8）注意缺损及破坏性行为障碍（F9）婴幼儿期喂食和进食障碍（F9）抽动障碍（F9）排泄障碍（F9）儿童少年期的其他障碍（F9）,2、谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍谵妄（F05）痴呆（F00F03）遗忘障碍（F04）其他认知障碍（F06）3、由躯体情况引起，未在他处提及的精神障碍（F06，F07，F09）,4、与物质有关的障碍与酒精有关的障碍（F10）与苯丙胺类有关的障碍（F15）与咖啡因有关的障碍（F15）与大麻有关的障碍（F12）
13、,与可卡因有关的障碍（F14）与致幻剂有关的障碍（F16）与吸入剂有关的障碍（F18）与尼古丁有关的障碍（F17）与阿片类有关的障碍（F11）,与酚环啶类有关的障碍（F19）与镇静、催眠或抗焦虑药有关的障碍（F13）与多种物质有关的障碍（F19）与其他（或未知）物质有关的障碍（F19）,5、精神分裂症及其他精神病性障碍（F20F29）6、心境障碍抑郁障碍（F32，F34）双相障碍（F30，F31，F34，F39）,7、焦虑障碍（F40F43）（应激障碍也归在本类）8、躯体形式障碍（F44，F45）9、人为障碍（factitious disorder）（F68.1）10、分离障碍（dissoci
14、ative disorder）（F44，F48）,11、性及性身份障碍 性功能障碍（F52，N48，N50，N52，N94） 性欲倒错（F65） 性身体障碍（F52，F64）,12、进食障碍（F50）13、睡眠障碍 原发睡眠障碍（F51，G47）与其他精神障碍有关的睡眠障碍（F51） 其他睡眠障碍（G47）,14、未在他处分类的冲动控制障碍（F63）15、适应障碍（F43）16、人格障碍（F60）,17、可能成为临床注意焦点的其他情况 影响医学情况的心理因素（F54） 药物引起的运动障碍（G21，G24，G25） 药物引起的其他障碍（T88.7）,亲友关系问题（F93，Z63） 与虐待或忽视有
15、关的问题（T74） 可能成为临床注意焦点的补充情况,18、补充编码19、多轴系统,（三）DSM-的多轴诊断原则多轴诊断在20世纪初已有人提出，20世纪70年代WHO曾组织一些专家对儿童精神障碍做过多轴诊断的探索。1980年APA正式将多轴诊断原则列入DSM-中，列出了5个轴，经有关人员研究，认为：太复杂，不易掌握；缺乏具体的操作格式；对促进全面评估用处不大。针对上述原因，DSM-作了适当的修改。,DSM-列出的5个轴：轴I：临床障碍（包括上述分类中的115类，但精神发育迟缓除外）。可能成为临床注意焦点的其他情况（即上述分类中的第17类）。,轴：人格障碍（上述分类中的第16类）。精神发育迟缓（上
16、述分类第1类中的一项）轴：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）。,轴：心理社会问题及环境问题（这些问题可归纳为9点，即：基本支持集体（家庭）问题；与社会环境有关的问题；教育问题；职业问题；住房问题；经济问题；求医问题；与司法单位有关的问题；其他问题）。,轴V：功能的全面评定（GAF），有一个GAF量表，以百分制评分，最好为100分。,俯首甘为孺子牛,第三节我国现行精神疾病分类及特点,一、中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）简介（一）概述 1981、84、85年将精神障碍分为13类，命名为中华医学会疾病分类-1981， 1989年出版了中国精神疾病分类与诊断标准（第二版），追称以前
17、的分类为第1版。1994年又出版了CCMD-2的修订版(CCMD-2-R) 。2001年4月正式出版了中国精神障碍与诊断标准第三版(CCMD-3)。,（二）CCMD-3主要分类内容0器质性精神障碍（Organic mental disorders）1 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍(Mental disorders due to psychoactive substances or non-addictive substances),2精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍(Schizophrenia and other psychotic disorders)3心境障碍（情
18、感性精神障碍）Mood (affective) disorders,4癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症(Hysteria, stress-related disorders, neurosis, or other related mental disorders）,5心理因素相关生理障碍（Physiological disorders related to psychological factors）6人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍（Disorders of adult personality, Habit and impulsion and Psychosexuality）,精
19、神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍（Mental retardation, and disorders of psychological development with onset usually occurring in childhood and adolescence）,8童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍（Hyperkinetic, conduct, and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence）,9其他精神障碍和心理卫生情况（Other mental dis
20、orders and psychological health conditions）,（三）CCMD-3主要特点中国特色向ICD靠拢各家之说不能统一电子病历多轴系统光盘版,思考题,CCMD-3的10大类疾病是什么？,谈临床应用CCMD-3的几点体会,大庆市精神卫生中心侯召香,引言,使用CCMD-3已有三年余，作者在通读其全文，参考CCMD-2R及ICD-10的基础上，并结合精神科临床的实际工作，现将几点体会报告如下，以便与同道们交流、探讨。,一、CCMD-3之缺憾与需进一步说明之处：1.参考文献中错字、别字较多，可能与审核不够严格，不够仔细有关，作为全国应用的诊断标准，必须避免。2.前言中D
21、SM-与DSM-4同出于一本书内，虽然读者都能知晓其意，不是大问题，但还应该统一于DSM-为好。,3.有多处编码长达六位，虽然在分类上更细化了，但却难记忆了，如器质性精神障碍的第6位编码，40.1411与文化相关的癔症性附体障碍的编码。4.与CCMD-2R相比较，修改过大，尤其在涉及到数量标准时更明显。如0X.XX2器质性遗忘中“符合症状标准和严重标准至少6个月”，CCMD-2R为至少1个月；,在41.11急性应激性精神病中“仅个别病例超过1个月”，CCMD-2R为“个别病例病程可长达3个月”；在50.1神经性厌食中“比正常平均体重减轻15%以上”；,CCMD-2R为25%以上；在75.3Re
22、et 综合征描述定义中“只见女孩”，CCMD-2R为“女孩多见”，ICD-10为“迄今只见女孩”等等。这种修改的依据如果仅仅是向ICD-10靠近，与国际接轨的话，是否有脱离国情或临床实际、过于僵化之嫌？,5.分类标准不统一。诊断标准最好以病因病理学分类，但目前精神障碍大多以症状学分类。但在20.9其他型或待分类的分裂症中，列举出20.91儿童精神分裂症，20.92晚发性分裂症等亚型，又以年龄或发病早晚划分，不易统一。再者儿童与晚发的年龄尚需有明确的界定，以便操作。,二、CCMD-3值得商讨之处。在本书中有几处说明不易使人理解，容易产生岐意，对临床的诊断工作带来不便，有待商讨。,1、癔症后说明：
23、癫痫可并有癔症表现,此时应并列诊断；癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。如何理解这两点说明？仅有癔症表现，能否定诊癔症？分裂症状又特指哪些？二者同时存在,若定两个诊断，精神科等级诊断怎么办？最好去轻就重，尽管治疗上无质的差别。,再如42.1气功所致精神障碍中有“癔症样综合征”，既为综合征，癔症表现决不会少，可否就定诊癔症？或二者同时诊断？,2、41.1急性应激障碍之描述定义中“在受到刺激后立刻（1小时内）发病”，在病程标准中“在受到刺激后若干分钟至若干小时发病”。在时间说明上让人费解，1小时内若干小时，这不是咬文嚼字，而是制定标准时
24、所忽略的问题。,3、43.45持续性躯体形式疼痛障碍之排除标准中的“相关障碍”是指什么？相关的躯体疾病与疼痛已排除,分裂症、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症均以排除，在请教赵贵芳教授后亦未得其解，提出来向各位老师和同道请教。,三、CCMD-3可取之处。世上绝无十全十美或一无是处的事物，CCMD-3亦有它的许多可取之处，值得在今后编写CCMD-3R时借鉴和发扬。1、在附录中设有英文说明对照，有利于应用者随时查对，快捷、方便。,2、注意到联络精神医学，正如该书在前言中所讲“需注意与邻近医学分科的衔接，注意精神障碍分类学的相对完整性。”其实在今后的精神医学发展中，与其相近学科的联系
25、愈来愈密切，相关性愈突出，精神科的诊断标准能为它科所用是时代的需要。,3、将癔症从神经症中分出，将抑郁性神经症归入心境障碍中，将童年和少年期心理发育障碍与精神发育迟滞合并为一大类，这样更符合临床实际，有利于工作，形成了CCMD-3的特点。4、把“人类免疫缺陷病毒（HIV）所致精神障碍（03.11）单列成一个亚型，符合现实，具有远见性。,5、在内脏器官疾病所致精神障碍（03.2）及内分泌疾病所致精神障碍（03.3）中出现第4位编码，如03.21心脑综合征，03.31经前期紧张综合征等，较CCMD-2R使用同一编码有进步，在应用上更明确、方便。,6、增添了新的诊断内容。任何事物都有一个发展的过程，
26、CCMD-3亦不例外。在本书中增添了如52.3冷阴、60.7焦虑性人格障碍，71.4伴发癫痫的获得性失语，86.3婴幼儿和童年喂养障碍等等，虽然上述疾病的患者未必到医院诊治，但将其列出，也可看作是一种进步，而不是“滥杀无辜”。只是需要一个认识过程而已。,四、对CCMD-3之建议：1.关于Alzheimer的中文翻译。本书译为“阿尔茨海默”，CCMD-2R译为“阿尔采木”，ICD-10译为“阿尔采末”沈渔村主编的第4版精神病学译成“阿尔采默”。尽管应用者都能理解，但作者认为在国内还是统一一个固定的译名为好。,2.在61.4拔毛症（病理性拔毛发）上，为与其前几种疾病“病理性纵火”为相互顺应，最好
27、将“病理性拔毛发”放前面，尽管二者具有等同意义。,在40.1411与文化相关的癔症性附体障碍上，括号内外的名词完全相同，可删去一个。在43.1恐惧症（恐怖症）上，人们对“恐怖”一词的使用非常熟悉及普遍，常说的是“真恐怖”而不是“真恐惧”，如果为了通俗易懂的目的，还不如不换，因为精神科的症状或诊断名词多得已经令人迷惑，再创新词实无必要。,3、可否将“癔症”、“巫术诱发精神障碍”一同归入“应激相关障碍”？简要的理由如下：从病因上看三者均需具备精神因素。癔症的精神因素从外观上分析其性质不很强烈，但就当事人来说未必不强烈；“巫术诱发的精神障碍”，亦必存在心理社会因素，否则怎能诱发？！，,但无论是强烈的还是寻常，是外界的，还是内在的，均可称之为精神（心理）因素，是否发病，尚需结合当事人的性格特征，文化水平，生活信念和态度等多方面因素。在此点上，以上三者都是一致的。正如许又新教授时常讲的：,“一位老太太和一只母鸡”的故事，还有徐俊冕 教授所言“同样是父亲突亡，父子感情深，对父亲较依赖的儿子发病了 ，而另一个儿子却无动于衷，甚至略显喜悦，因为这个儿子非常仇恨他的父亲”。这也许能为以上观点提供一个佐证。,从病程上看，均具有发作快，缓解快的特点。从转归上看，均具有在系统治疗或改变环境后缓解较好的特点。以上是作者对CCMD-3的一些粗浅的体会，正确与否还有待与同道们进一步探讨，敬请指正。,人生如画,
