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1、2019年中华医学会制定的几个机械通气相关的指南,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2019) 机械通气临床应用指南(2019) 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2019),指南中推荐级别与研究文献的分级,危重病患者人工气道的选择,建立人工气道,经口气管插管经鼻气管插管逆行气管插管气管切开经皮气管造口术,机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D 级)短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C 级),人工气道的管理,气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化呼吸机管路的更换吸引VAP 的危险因素,应常规监测人工气道的气囊压力。(C 级)有条件的情况下, 建
2、立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B 级)机械通气时应实施气道湿化。(C 级)呼吸机管路不必频繁更换, 一旦污染则应及时更换。(B 级)密闭式吸痰管的使用应该考虑为 VAP 预防策略的一个部份，为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的安全使用时间也是未知的 。机械通气病人的主管医生应该了解 VAP 的危险因素。,机械通气的目的和应用指征,目的:纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障稳定胸壁应用指征,无创正压通气(NPPV),应用指征患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸机, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩)
3、 不能维持氧合或氧合障碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。但患者必须具备使用N PPV 的基本条件: 如较好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸能力, 血流动力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。,NPPV 应用于AECOPD 的基本条件,禁忌证:意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等) , 未经引流的气胸或纵隔气肿, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合NPPV 或面罩不适等。,NPPV 可作为AECOPD 和ACPE 患者的一线治疗手段。(A 级)合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。(B 级),N
4、PPV 呼吸机及各配件的功能要求,NPPV 呼吸机的选择连接方式面罩的选择通气模式与参数调节,BiPAP 模式参数设置的常用参考值,AECOPD使用NPPV的推荐意见,1、对于病情较轻(动脉血pH 7.35 , PaCO2 45 mmHg) 的AECOPD 患者宜早期应用NPPV。(推荐级别: C 级)2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 25 次Pmin) 的AECOPD 患者, 推荐应用NPPV。(推荐级别: A 级)3、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH 7.25)的AECOPD 患者, 在严密观察的前提下可短时间(1 - 2 h)试用NPPV。(推荐级别: C 级)4、对于伴有严重意识
5、障碍的AECOPD 患者不宜行NPPV。(推荐级别: D 级)5、为成功施行NPPV , 应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。(推荐级别: A 级)6、对AECOPD 实施NPPV 应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员, 在应用NPPV 的早期应有专人床旁监护。(推荐级别: E 级),AL I/ARDS使用NPPV的推荐意见,1、预计病情能够短期缓解的早期AL I/ARDS病人可考虑应用无创机械通气(推荐级别: C级)2、合并免疫功能低下的AL I/ARDS病人早期可首先试用无创机械通气(推荐级别: C级)3、应用无创机械通气治疗AL I/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。
6、神志不清、休克、气道自洁能力障碍的AL I/ARDS病人不宜应用无创机械通气(推荐级别: C级),NPPV治疗时监测,NPPV 转换为有创通气的时机,应用NPPV 1 2 h (短期) 病情不能改善应转为有创通气。(D 级),在AECOPD 应用NPPV 治疗初期应密切监测生命体征和血气, 根据患者治疗反应调整治疗方案, 24 h 仍无改善, 则考虑改换其他治疗方法。(推荐级别: D级),有创正压机械通气,AECOPD 患者行有创正压通气的适应证,ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别: E级),对于AECOPD 患者建立人工气道应首选经口气管插管。(推荐级别: D 级),通气模式的选择
7、与参数调节,机械通气的基本模式,定容型通气定压型通气:Close loopDual control,通气参数的调节,AECOPD患者机械通气参数的调节,DPH 和PEEPi 的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变, 为缓解其不利影响, 可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气, 同时给予合适水平的PEEPe , 降低吸气触发功耗, 改善人机的协调性。,(1) 潮气量(VT) 或气道压力(Paw),目标潮气量达到68 ml/kg 即可, 或使平台压不超过30 cmH2O 和P或气道峰压不超过3540 cmH2O , 以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生; 同时要配合一定的通
8、气频率以保证基本的分钟通气量, 使PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平, 以避免PaCO2 下降过快而导致的碱中毒的发生。,(2) 通气频率(f),需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量, 同时注意过高频率可能导致DPH 加重, 一般1015 次Pmin 即可。,(3) 吸气流速(flow),一般选择较高的峰流速(4060 L/min) , 使吸呼比( I : E) 1 : 2 , 以延长呼气时间,同时满足AECOPD 患者较强的通气需求, 降低呼吸功耗,并改善气体交换。 临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD 患者, 递减波与其他两种波形相比, 具有能降低气道压、减少死腔量
9、和降低PaCO2 等优点。,(4) 外源性PEEP (PEEPe),加用适当水平的PEEPe 可以降低AECOPD 患者的气道与肺泡之间的压差, 从而减少患者的吸气负荷, 降低呼吸功耗, 改善人机协调性。控制通气时PEEPe 一般不超过PEEPi 的80 % , 否则会加重DPH。临床可采用呼气阻断法(expiration hold) 测量静态PEEPi 。临床也可常采用以下方法进行设定: 在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe , 同时监测平台压, 以不引起平台压明显升高的最大PEEPe 为宜。,(5) 吸氧浓度(FiO2 ),通常情况下, AECOPD 只需要低水平的氧浓度就可以
10、维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合, 提示存在合并症和/或并发症, 如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。,对接受有创正压通气的AECOPD 患者应尽早选用辅助通气模式。(推荐级别: D 级),对接受有创正压通气的AECOPD 患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。(推荐级别: D 级),对接受有创正压通气的AECOPD 患者应给予合适水平的外源性PEEP。(推荐级别: D 级),对接受有创正压通气的AECOPD 患者应避免PaCO2 值下降过快。(推荐级别: E 级),ARDS患者机械通气的调节（1）,肺保护性通气肺复张PEEP的选择,对ARD
11、S病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略,气道平台压不应超过3035cmH2O (推荐级别: B级),可采用肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张,改善氧合(推荐级别: E级),应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有条件情况下,应根据静态P - V 曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别: C级),ARDS患者机械通气的调节（2）,自主呼吸吸氧浓度(FiO2 )机械通气初始阶段可给予高F iO 2 (1100) 以迅速纠正严重缺氧, 以后依据目标PaO 2、PEEP、Pmean 水平和血流动力学状态, 酌情降低F iO 2 至0.50 以下, 并设法维持SaO 2 019
12、0。若不能达到上述目标, 即可加用PEEP、增加Pmean,应用镇静剂或肌松剂; 若适当PEEP 和Pmean 可以使SaO 20190, 应保持最低的FiO 2。,ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别: C级),若无禁忌证,机械通气的ARDS病人应采用3045半卧位(推荐级别: B级),常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人,若无禁忌证,可考虑采用俯卧位通气(推荐级别:D级),对机械通气的ARDS病人,应制定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别: B级),对机械通气的ARDS病人,不推荐常规使用肌松剂(推荐级别: E级),监 测,呼吸力学的监测气道压PEEPi气道阻力(Raw
13、)气体交换的监测血流动力学监测,对接受有创正压通气的AECOPD 患者应加强对气道压、PEEPi 和气体交换功能的监测。(推荐级别: E 级),机械通气的并发症,气管插管相关并发症导管易位气道损伤人工气道梗阻气道出血:气管切开常见并发症:早期并发症后期并发症:,正压通气相关的并发症VILI气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤VAP氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全对肺外器官功能的影响对心血管系统的影响对其他器官功能的影响使用镇静剂与肌松剂相关的并发症:,有创正压通气的撤离,撤机失败的原因,神经系统因素呼吸系统因素代谢因素心血管因素心理因素,对机械通气大于24 h 不能撤机的患者, 应尽快寻找原因。(B
14、级),撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或被祛除。氧合指标: PaO 2/FiO 2 150 300 mm Hg; PEEP5 8 cm H2O; F iO 20.40; pH 7.25; 对于CO PD 患者: pH 7.30, F iO 2 50 mm Hg。血流动力学稳定, 无心肌缺血动态变化, 临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物, 如多巴胺或多巴酚丁胺 5 10 gkg- 1m in- 1 )。有自主呼吸的能力。,自主呼吸试验(SBT),30min SBT30 min T 管试验CPA P 5 cm H2O/PSV 试验。SBT失败则应转为机械通气，SBT通
15、过的标准: 浅快呼吸指数(RVR ) 8 次/min 或 4 ml/k g; SaO 2 0190。,常用的耐受SBT 的标准,气道评估,气道通畅程度的评价气道保护能力的评价,实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。(A 级),通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。(A级),对通过SBT 的患者应评估气道通畅程度和保护能力。(B 级),若SBT 失败, 应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳, 并查找原因。(A 级),AECOPD有创正压通气的撤离,条件：引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制: 这是撤机的先决条件,应仔细分析可能的诱发因素并加以处理; 神志清楚, 可主动配合; 自主呼吸能
16、力有所恢复;通气及氧合功能良好: PaO2/FiO2 250 mmHg , PEEP 7.35 , PaCO2 达缓解期水平; 血流动力学稳定: 无活动性心肌缺血, 未使用升压药治疗或升压药剂量较小。,自主呼吸试验(spontaneous breathing trial , SBT) 是指导撤机的常用方法之一。但对于部分SBT 成功的AECOPD 患者, 尤其是长期机械通气者, 在拔管后48 h 内仍需重新气管插管。因此, SBT只可作为AECOPD 撤机前的参考。,AECOPD 患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。(推荐级别: E 级)对AECOPD 患者应注意纠正呼吸泵功能
17、与呼吸负荷间的失衡。(推荐级别: E 级)在AECOPD 患者拔管前, 应对其咳嗽功能进行评估。(推荐级别: E 级),无创正压通气在AECOPD 患者撤机中的应用,无创正压通气在AECOPD 患者撤机中的临床价值缩短留置气管内导管的时间提供正压通气支持采取无创正压通气辅助撤机的实施成功实施NPPV 辅助撤机的关键在于: 病情评估, IPPV与NPPV 切换点的把握, NPPV 的规范操作”肺部感染控制窗( pulmonary infection control window , PICwindow) ”,无创正压通气是AECOPD 患者早期拔管的有效手段。(推荐级别: B 级),对于支气管- 肺部感染为诱发加重因素的AECOPD 患者, 可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。(推荐级别: B 级),长期机械通气(PMV ) 的撤机,除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化) , 撤机失败3 个月者即为PMV。,PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。(B 级),THANKS,谢谢,
