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1、,肺癌病理诊断和分子分型,-临床讲座,肺癌病理诊断的执行标准,中华人民共和国执业医师法临床技术操作规范病理学分册病理科建设与管理指南（卫办医政发（2009）31号）肿瘤病理规范化诊断标准WHO肺癌分类（2015）,WHO肺癌分类（2015）内容,WHO和TNM分类淋巴结站肺癌分期和分级小活检和细胞学分类说明非切除标本的命名和标准肺癌分子检测,腺癌 鳞状细胞癌 神经内分泌肿瘤 大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样癌 其他和未分类的癌 唾腺型肿瘤,9. 乳头状瘤10.腺瘤11.间叶性肿瘤12.淋巴组织细胞肿瘤13.异源性肿瘤14.转移瘤,小细胞癌大细胞神经内分泌癌类癌弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生,一、腺癌
2、 Adenocarcinoma,贴壁性腺癌腺泡性腺癌乳头状腺癌微乳头状腺癌实性腺癌浸润性黏液腺癌 混合性浸润性黏液腺癌和非黏液腺癌胶样腺癌胎儿型腺癌肠型腺癌微浸润腺癌浸润前病变 非典型腺瘤样增生 原位腺癌,浸润性腺癌是具有腺样分化、产生黏液，或表达肺泡上皮标记的恶性上皮性肿瘤,腺癌结构与分级-2011 IASLC1级（高分化） 贴壁为主2级（中分化）腺泡为主乳头为主3级（低分化）实性为主微乳头为主,鉴别诊断,肺腺癌的鉴别诊断思路,肺癌组织学类型的鉴别：治疗 多发性原发癌与肺内转移的鉴别：分期 原发性肺癌与转移性腺癌：治疗，分期,二、鳞状细胞癌,取消2004版分类中小细胞鳞癌、透明细胞和乳头状鳞
3、癌-无预后/分子特征,鳞癌预后主要取决于患者状态评分和临床/肿瘤分期,定义：恶性上皮性肿瘤，出现角化和/或 细胞间桥，或形态上为未分化癌， 但表达鳞状细胞分化免疫组化标记类型： 角化型：程度不等的角化和/或细胞间桥 非角化型：需要IHC与腺癌/大细胞癌鉴别 基底样鳞状细胞癌：预后差，需要与神经内分泌肿瘤、腺癌、非角化型鳞癌、转移性鼻咽癌等鉴别,三、神经内分泌肿瘤,小细胞癌大细胞神经内分泌癌类癌-典型类癌 -不典型类癌浸润前病变：弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生,神经内分泌肿瘤的鉴别诊断,免疫组织化学,最常用的标记：CK7,TTF1,napsin-A,（实性腺癌阳性率稍低）, P40,P63,
4、CgA,CD56,Syn注意：P63，也可出现在腺癌（30%） P40，弥漫强阳性表达时鳞癌，特异性较P63好。 TTF1也可见于小细胞癌、大细胞神经内分泌癌，一些类癌，甲状腺癌 napsin-A也可见于肾细胞癌、卵巢透明细胞癌等,单纯的HE光镜诊断与结合免疫组化的病理诊断存在一定的误差，WHO2015分类强调使用免疫组化,小活检标本肺癌病理诊断流程与报告方式,癌,其他病变,小细胞癌,非小细胞癌,明确腺样分化特征腺癌,明确鳞状分化特征鳞癌,NSCLC-倾向腺癌无明确腺样分化特征P40(-)CK7(+),TTF-1(+),黏液染色（+）,NSCLC-倾向鳞癌无明确鳞状分化特征CK5/6(+)，P
5、40(+)CK7(-),TTF-1(-),黏液染色（-）,NSCLC-NOS大细胞癌、肉瘤样癌和形态学缺乏腺、鳞特征，IHC很难判断时,WHO2015年肺癌分类,术中快速诊断,应尽量明确良、恶性及类型明确切缘是否存在肿瘤细胞，淋巴结内有无转移术中诊断不宜强求原位腺癌与微浸润腺癌的区分诊断，对于以贴壁样生长方式的病变，应描述为贴壁样生长结构的肿瘤，待后续充分取材石蜡切片进一步观察判断,肿瘤病理规范化诊断标准,肺癌的组织起源和发生机制,肺癌主要的基因改变,肺癌主要的基因改变,肺癌主要的基因改变,Mitsudomi, T, et al. Nat Rev Clin Oncol, 2013,NSCLC驱
6、动基因概览,亚裔肺腺癌患者，个体化治疗是大势所趋,患者已有可知驱动基因,Seo JS, et al. Genome Res 2012; 22:2109-2119.,87%,81%,66%,患者可接受已上市药物的个体化靶向治疗,驱动基因已有明确的靶向抑制剂,从单纯化疗到靶向个体化治疗，晚期NSCLC患者OS显著延长,从ECOG 1594（mOS 7.4-8.1月）到LCMC （mOS 3-4年）,Kris MG, et al. JAMA 2014;311:1998-2006,合理的靶向治疗，可显著延长晚期肺癌患者的总体生存!,EGFR突变型肺癌 ALK阳性肺癌,EGFR突变型肺癌（Lung ca
7、ncers with EGFR mutation）是指EGFR基因出现突变的一种特殊分子类型的肺癌，主要表现为EGFR基因的19外显子缺失、21和 18外显子点突变以及20外显子插入等突变形式，这种肺癌细胞依靠“EGFR通路”维持其生长、增殖和转移等生物学行为。该型肺癌患者可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗中获益,ALK阳性肺癌（Lung cancers with ALK translocations）是指包括ALK FISH检测、或ALK序列融合变异或ALK 融合蛋白特定的IHC方法检测阳性的肺癌，是非小细胞肺癌的一个分子亚型，常见于腺癌该类患者通常可从ALK抑制剂治疗中获益,精准治疗的前
8、提？,分子检测指南-CAP/IASLC/AMP,检测对象：NSCLC伴有腺癌成分患者检测时机：诊断时（而非需要治疗决策时）检测内容：EGFR,ALK(+其他？)，同时检测而非序贯检测检测标本：穿刺、纤支镜、细胞块、外科活检（骨脱钙标本影响结果）、手术标本再次检测时机：靶向治疗后，再次取材检测评估肿瘤遗传学改变,分子病理检测,对于晚期非小细胞肺癌、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行EGFR及ALK等基因突变检测检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）检测方法推荐使用获CFDA批准的检测方法或试剂血液ctDNA中EGFR
9、基因突变检测可以作为不能获得组织时的一种补充检测手段,原发性肺癌诊疗规范,病理医师的工作,晚期肺癌患者，标本量有限,1张HE:3-6张免疫组化：CK7，TTF1，P40，CD56，Syn，KI67(缺乏临床及影像学资料时，可能还需要排除转移癌-更多免疫组化！)2张：ALK（VENTANA法）检测6-8张：EGFR检测 K-RAS HER2 ROS1 C-MET BRAF,纤支镜活检2mm,临床医师应提供详细临床和影像学资料，帮助病理医师尽可能缩小鉴别诊断范围 病理科需要精细管理，最大限度节约组织满足分子诊断 需要,推荐诊断的同时进行分子检测,检测对象,临床特征：无（不受是否吸烟限制）病理特征：
10、腺癌/具有腺癌成分的NSCLC 纯鳞癌和神经内分泌肿瘤不应检测，但晚期肺癌小活检以及从不吸烟者或年轻患者除外。,2015 NCCN V1: 小标本的鳞癌也需检测EGFR & ALK,小标本鳞癌诊断存在误差: 首次诊断为鳞癌再次重复评估诊断腺癌或者腺鳞混合,PK. Paik, et al. Mol Cancer Ther. 2012.,标本类型,细胞（块）：痰液、胸水及刷检小活检（纤支镜、经皮肺穿刺及EBUS）楔形（肺段）切除肺标本肺叶切除及一侧全肺切除标本等,*依照规范化流程处理的FFPE样本，其RNA质量已完全满足实时RT-PCR的检测要求,肺癌的标本固定标准,10%中性缓冲福尔马林固定液，
11、固定液量应为所固定标本体积的10倍或以上;常温固定。标本从离体到固定时间30min。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本应从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间：支气管镜活检标本：6小时，24小时； 手术切除标本：12小时，48小时。细胞学标本（痰液、胸水）固定:应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15分钟，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用95%乙醇固定，时间不少于2小时。,及时准确的固定是获得可靠结果的必要前提！,检测方法：ALK阳性NSCLC的诊断,CFDA（中国国家药监局）,Ve
12、ntana IHC,Amoy RT-PCR,FISH,中华肿瘤杂志2014年7月第36卷第7期中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期中华结核呼吸杂志2014年3月第37卷第3期,结果评价,FISH（Abbott）、Ventana IHC（Roche）RT-PCR（Amoy） 均可用于诊断ALK阳性NSCLC任一方法阳性即可诊断对一种方法有怀疑时可选用另外两种方法进行验证,普通免疫组化方法检测ALK结果，只能作为初筛，不能作为用药依据！,ALK阳性NSCLC诊断方法比较,PCR：结果详细,Ventana：最具性价比的标准,中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期,NSCLC 活检组织标本,
13、阴性或未知；,据组织类型选择合适技术,新鲜标本,Ventana IHC,常规IHC检测*,阳性,FISH,RT-PCR（qPCR、多重PCR或RACE-PCR-Seq）,EFGR突变且使用EGFR-TKIs后出现原发或继发耐药的患者,石蜡标本,3+/2+/1+,阴性,ALK阳性非小细胞肺癌,EGFR突变检测,中华病理学杂志2013年6月第42卷第6期,ALK检测流程,35,切片,脱水包埋,固定,切片,检测,判读,标本接收,报告,检测前、中、后全流程质量管理,质量控制,检测前：标本固定，送检，取材，组织处理检测中：设备，试剂，操作,-各项SOP 专用阴性对照，阳性对照检测后：判读，报告,质量控制
14、,肺癌病理报告内容及格式,患者基本临床信息病理诊断：包括部位、大小及组织学类型（包括亚型及比例5%以上及组织结构）、累及范围（支气管、胸壁、脉管、神经）、淋巴结转移情况、伴随病变、切缘、特殊染色及免疫组化结果等，以满足临床分期所需要的信息分子检测报告可单独发送，但必须标明此例的组织病理学诊断、分型及诊断医师,病理报告格式,我院的做法和检测情况,方法：采用VENTANA IHC检测法，可疑病例用FISH验证检测对象：所有手术切除的肺腺癌标本，以及含有腺癌成分的标本所有小活检标本：晚期肺癌患者严格限制免疫组化项目数，ALK检测与诊断同时进行。2015年ALK（VENTANA IHC）检测总数：37
15、8例，阳性率5.8%检测周期：1-2个工作日,外院送检须知,原单位病理诊断复印件/影像学诊断书/临床诊断患者蜡块，最好有对应HE片建议同时进行ALK和EGFR检测（可以同时切片有助于最大限度节约组织）门诊建卡挂专科号门诊医师开单病理科复诊+检测取报告工作时间：周一周五收费：会诊费+诊断必须的免疫组化费用+专项检测费,多学科团队密切合作，提高肺癌诊疗水平,充分的临床和影像信息取材的部位/取材量/组织处理经验丰富的专科病理医师/技师:扎实的专业知识,精良的HE切片+高质量免疫组化和分子检测平台沟通/交流/讨论/会诊-多学科协作-院际交流与协作,MDT诊疗模式,建立Alk检测平台的必要性，同时在建立过程中将会遇到哪些困难？Ventana IHC、 FISH、 RT-PCR均可诊断，目前哪种检测方法更适用于本院实际开展,讨论：,谢 谢,
