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1、肺癌分子检测的指南解读及临床应用,1.NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌 2017v52.中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南2016.V13.ESMO临床实践指南：转移性非小细胞肺癌的诊断、治疗和随访 2016年4.中国晚期原发性肺癌诊治专家共识 2016年版5.非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测的规范建议 2016 年6.液体活检：规范与精准同行（2016年）7.中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识（2016版）,参考的指南与共识,以NCCN临床实践指南为主,1：肺癌中推荐检测的基因有哪些，如何应用？,2：如何选择合适的分子诊断平台？,解决临床问题：,3：
2、样本要求（血液样本的可行性）？,NCCN非小细胞肺癌 基因检测项目,脚注：1.NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素2.鳞状细胞癌EGFR变异率为2.7%，不支持对所有肿瘤标本进行常规检测，但对于无嗜烟者、小活检标本或混合组织学类型的患者来说，NCCN主张进行基因检测。3.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑血浆活检。3.如果活检T790M为阴性，考虑血液检测，如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测,NCCN非小细胞肺癌临床实践指南,临床表现,组织学分型,
3、检测,检测结果,治疗,转移性肺癌,用足够的组织进行分子检测确定组织学亚型（如合适可考虑再次活检）戒烟辅导综合姑息治疗,腺癌大细胞癌病理分型不明的NSCLC,鳞状细胞肺癌,EGFR突变检测（1类）ALK检测（1类）ROS1检测(2A)以上检测应当作为高通量分子检测的一部分进行PD-L1检测,考虑行EGFR突变和ALK检测，尤其针对不吸烟或活检标本较小或混合组织学类型的患者。考虑ROS1检测。以上检测应当作为高通量分子检测的一部分进行PD-L1检测,EGFR敏感突变阳性,ALK阳性,ROS1阳性,PDL1阳性及EGFR、ALK、ROS1阴性或未知,EGFR/ALK/ROS1/PDL1阴性或未知,E
4、GFR敏感突变阳性,ALK阳性,ROS1阳性,PDL1阳性及EGFR、ALK、ROS1阴性或未知,EGFR/ALK/ROS1/PDL1阴性或未知,治疗方案,治疗方案,脚注：1.NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素2.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑血浆活检。,非小细胞肺癌 其他基因变异,NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素。,EGFR基因突变患者治疗策略,EGFR敏感
5、位点突变,在一线化疗前发现,在一线化疗时出现,厄洛替尼（1类）*或阿法替尼（1类）*或吉非替尼（1类）*,完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗；开始厄洛替尼、或阿法替尼、或吉非替尼,进展,治疗,*体能状态0-4分,EGFR-TKI耐药后的基因检测-EGFR T790M 检测,进展,无症状,有症状,T790M检测,脑部,全身,孤立病灶,多发病灶,考虑局部治疗Osimertinib(T790M+)1类推荐或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼,考虑局部治Osimertinib(T790M+)1类推荐或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼,考虑局部治疗、或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治疗或使
6、用多病灶的替代疗法,T790M+,T790M-,Osimertinib（奥希替尼）,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗，或PD-L1表达50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。,进展,见下方多发病灶,如果活检T790M为阴性，考虑血液检测;如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测;,ALK重排阳性,在一线化疗前发现,在一线化疗期间出现,克唑替尼（1类推荐）*色瑞替尼（1类推荐）,完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗；开始克唑替尼、色瑞替尼,进展,治疗,*体能状态0-4分,ALK基因重排阳性患者治疗策略,进展,无症状,有症状,脑部,全身,孤立病灶
7、,多发病灶,考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼或色瑞替尼*或艾乐替尼,考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼或色瑞替尼*或艾乐替尼,考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼,色瑞替尼或艾乐替尼见多病灶的替代疗法：一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗,进展,ALK-TKI进展后的治疗策略,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗，或PD-L1表达50%参考PD-L1阳性非小细胞肺癌的治疗。,*如果之前未服用色瑞替尼,ROS1重排阳性,克唑替尼,进展,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗（NSCLC 24 25）或PD-L1表达50%参考PD-L1
8、阳性非小细胞肺癌的治疗。,ROS1基因重排阳性患者治疗策略,PDL1表达阳性的治疗策略,PD-L1阳性及EGFR、ALK，ROS1阴性或未知,Pembrolizumab（帕母单抗）1类推荐,进展,见一线治疗：非鳞非小细胞肺癌的治疗、鳞状非小细胞肺癌的治疗（NSCLC 24 25）,PD-L1表达50%；一线Pembrolizumab（帕母单抗）治疗,腺癌、大细胞癌、不明类型NSCLC的治疗策略,PS0-2,系统治疗,肿瘤反应评估,PS 0-2,PS 3-4,系统性免疫抑制剂检查点（首选）纳武单抗或帕母单抗或阿特朱单抗（1类）或其他系统性治疗多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或雷莫卢单抗+多西他赛,见
9、NCCN姑息治疗,PS3-4,进展,缓解或疾病稳定,见NCCN姑息治疗,4-6周期（总计）,肿瘤反应评估,进展,缓解或疾病稳定,见上述后续治疗,维持治疗（2B）吉西他滨；或间断维持治疗（2B类）：培美曲塞或密切观察,PS0-2,系统治疗,肿瘤反应评估,PS 0-2,PS 3-4,系统性免疫抑制剂检查点（首选）纳武单抗（1类）或帕母单抗（1类）或阿特朱单抗或其他系统性治疗多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或雷莫卢单抗+多西他赛,见NCCN姑息治疗,PS3-4,进展,缓解或疾病稳定,见NCCN姑息治疗,4-6周期（总计）,肿瘤反应评估,进展,缓解或疾病稳定,见上述后续治疗,维持治疗：贝伐单抗（1类），培
10、美曲塞（1类），贝伐单抗+培美曲塞，吉西他滨（2B类）或间断维持治疗（2B类）：培美曲塞或密切观察,鳞癌的治疗策略,NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌 2017v5 更新,增加靶向药色瑞替尼1.ALK重排阳性（一线化疗前发现）：增加色瑞替尼作为 一类治疗选择2.ALK重排阳性（一线化疗期间发现）：完成计划的化疗，包括维持治疗；或中断化疗，开始使用克唑替尼或色瑞替尼3.ALK-TKI进展后：对无症状、脑部或系统单病灶：如果之前未服用色瑞替尼，可选用色瑞替尼,如何选择合适的分子诊断平台？,液体活检：规范与精准同行,共识三：检测已知的、单个临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐ARMS 方法；检测
11、已知的、多个平行临床可药物抑制的靶点，液体活检技术推荐NGS 方法。共识四：用于发现未知基因，探索疗效监测、预后判断和发现耐药机制等，液体活检技术建议使用NGS。共识六：NGS 用于临床研究，需平衡患者利益、伦理要求和科学发现之间的关系，以患者利益为至上,如何选择合适的分子诊断平台？,NCCN非小细胞肺癌 基因检测项目,脚注：1.NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素2.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑血浆活检。3.如果活检T790M为阴性，考虑血液检测，如果血浆T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行基于组织的检测,外周血EGFR检测,19,血检的意义之一：一致性高，可作为组织学的补充,*DHPLC(denaturing high-performance liquid chromatography)=*变性高效液相色谱法Bai H,et al.J Clin Oncol 2009;27:2653-2659.Mok,et al,CCR,2015,FAST ACT2研究：基于肿瘤组织/血浆cfDNA检测的一致性评估敏感性77%(69/90)特异性96%(129/134)一致性88%(198/224),
