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1、肺癌早期筛查,原发性支气管肺癌（肺癌）起源于支气管黏膜或腺体肺癌是最常见的恶性肿瘤2008年肺癌的发病和死亡分别占所有癌症发病和死亡的12.7%和18.2%1在我国，无论是男性女性、城市乡村，肺癌死亡率居癌症死亡的首位2,1.Ferlay J, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010; 127(12): 2893-2917.2.Chen WQ ,et al. Lung cancer incidence and mortality in China. 200
2、9. Thoracic Cancer. 2013; 4(2): 102-108.,肺癌我国最常见的恶性肿瘤之一,吸烟是肺癌的主要危险因素,在所有的肺癌死亡中，85%90%可归因于吸烟1与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高9-10倍，重度吸烟者可达10-25倍吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系：开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高被动吸烟或环境吸烟与肺癌相关，被动吸烟患肺癌的相关危险会增加2长期吸烟可导致第二原发癌、其他吸烟相关疾病、药物相互作用等，导致吸烟者生活质量下降及生存期缩短,大气污染、职业因素、饮食、遗传、基因改变等,1.Doll R, e
3、t al. Mortality in relation to smoking: 20 years observations on male British doctors. Br Med J. 1976;2:1525-1536.2.Wald NJ, et al. Does breathing other peoples tobacco smoke cause lung cancer? Br Med J (Clin Res Ed) .1986;293:1217-1222.,肺癌筛查和早期诊断的重要性,肺癌的常见症状1：咳嗽、呼吸困难、体重下降和胸痛,早期肺癌没有明显的临床症状出现临床症状才确诊的
4、基本为中晚期肺癌，只有15.8%的患者在确诊肺癌后能生存5年或以上2肺癌筛查能够提高早期肺癌的诊断率，从而使患者获得很好的生存结果1,NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南.2011. http:/seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html,5年生存率很低！,肺癌筛查影像检查流程,识别高危人群,影像学检查,X线、CT检查,肺结节的分析判定,联合其他检查制定方案,发现病灶,未发现病灶,识别高危人群,肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的经费1合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例，即识别“高危人群”,ACS肺
5、癌筛查指南.2013.NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南.2011.,2011年NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南2高危人群吸烟30年包的正在吸烟或既往吸烟的烟民（既往吸烟的戒烟少于15年）、年龄5574岁且无肺癌证据,国际肺癌研究协会（IASLC）训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队实施筛查项目是关键。团队构成：具有丰富影像诊断学经验的放射科医生，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医生的密切合作。,影像学检查很重要,影像学检查,X线检查：价廉、快速难以发现隐蔽部位的肿块,CT肺扫描：更高的空间及密度分辨率横断扫描避免了器官的重叠发现肺内的细小病灶(3毫米)发现隐
6、匿病灶(心膈区、主动脉窗小病灶),CT的辐射剂量明显高于X线胸片，辐射危害限制了肺部CT在肺癌筛查中的广泛应用,1990年，Naildich等首次提出： 低剂量螺旋CT筛查肺癌,由于肺组织本身的天然高度对比度和对X线的低吸收性，肺部的低剂量螺旋CT筛查是完全可能的1LDCT对病灶检出的敏感性与常规剂量扫描一致,低剂量CT筛查肺癌可能有益于肺癌高风险个体2,Naidich DP, et al. Low-dose CT of the lungs:preliminary observations. Radiology. 1990; 175(3): 729-731.Bach PB,et al. JAM
7、A. 2012 ;307(22):2418-29.,LDCT 筛查肺癌减少肺癌高危人群死亡获肯定1烟草暴露是肺癌的首要致病因素，85%90% 的肺癌是由直接或间接吸烟引起美国国家肺癌筛查试验（NLST）：与X线胸片筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）筛查肺癌高危人群可降低25%的肺癌死亡率,国家肺部筛查试验（NLST，ACRIN方案A6654）是一项随机对照研究，有超过53,000名正在吸烟或既往吸烟的烟民参加，目的是比较螺旋CT和胸片进行肺癌筛查的风险和获益2。,2013NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南 推荐低剂量螺旋CT筛查肺癌,1.NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南.2013.2.
8、 The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design. Radiology. 2010.,NCCN的肺癌筛查原则,肺部增强CT的优势,肺血管断面与肺结节的鉴别病灶良、恶性的鉴别显示病灶与邻近血管、组织结构的关系明确分期，制定手术方案,增强CT诊断胸部恶性结节优于平扫CT,增强CT和平扫CT的曲线下面积分别为0.736和0.681增强CT和平扫CT在诊断良性结节方面无显著差异对于2cm的结节，增强CT显著优于平扫CT,对118名肺癌和60名良性结节患者的胸部CT分析,GuoX,etal.JDigitImaging.2011Fe
9、b;24(1):44-9.,指肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径3 cm，不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变1检出率逐年增加 美国每年约发现150000例，偶然发现的占90%2可能是肺癌的早期表现鉴别SPNs的良恶性并给予积极治疗是肺癌二级预防的关键，是降低肺癌死亡率、致残率的关键3,1.Soubani AO.The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Postgrad Med J. 2008 ;84(995):459-66. 2. LiUinston GA. Management of soli
10、tary pulmonary nodules.Dis Mon.1991;37:271-3183.欧兆荣,等.孤立性肺结节的影像学特征及两种肺癌预测模型的比较. 中国呼吸与危重监护杂志. 2012;11(2):168-171.,孤立性肺结节,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 结节大小,恶性肺结节的概率（%）,恶性肿瘤的直径,恶性肿瘤的大小与其生长速度密切相关，直径越大，意味着恶性的可能性越高,Tang AW, et al. The solitary pulmonary nodule. Eur J Radiol. 2003,;45(1): 69-77.,直径大小可作为鉴别良恶性的独立影响因子,
11、患者百分比（%）,良性钙化：中央、分层、弥漫、爆米花样138%-63%良性结节、67%类癌及大部分肺癌不存在钙化2约2%-13%的结节型肺癌、33%的类癌等恶性肿瘤存在钙化3,Leef JR, Klein JS. The solitary pulmonary nodule. Radiol Clin North Am.2002; 40(1): 123-143. Colice GL. Chest CT for known or suspected lung cancer. Chest. 1994;106(5): 1538-1550.Soubani AO.The evaluation and man
12、agement of the solitary pulmonary nodule. Postgrad Med J. 2008 ;84(995):459-66.,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 结节钙化,钙化是良恶性结节鉴别的重要影像特点,肺错构瘤：钙化,CT值约为-40HU-120HU的脂肪可出现在50%的错构瘤中少部分恶性肿瘤可含有脂肪成分，如脂肪肉瘤及肾癌的肺转移瘤1,2，结合患者既往肿瘤病史即可诊断,1.Beigelman-Aubry C,et al. Management of an incidentally discovered pulmonary nodule. Eur Ra
13、diol. 2007; 17(2): 449-466.2.Zwirewich CV, et al. Solitary pulmonary nodule:high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. Radiology.1991; 179(2): 469-476.,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 结节脂肪,结节出现脂肪成分更倾向于良性病变,1.Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Postgrad Med J
14、. 2008; 84(995): 459-466.2.Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology. 2006;239(1): 34-49.,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 结节空洞,空洞在良恶性结节中均可发生，鉴别主要在于洞壁的厚度及内壁是否规则1,2：,不规则且壁厚16 mm的结节：84%-95%为恶性光滑薄壁结节（4 mm）：近95%为良性,周围型肺癌：癌性空洞,空气支气管征出现率（%）,1.Kui M, et al. Evaluation of the air bronchogram sign on CT in
15、solitary pulmonary lesions. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(6): 983-986.2.Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Postgrad Med J. 2008; 84(995): 459-466.3.Chen N, et al. The value of vacuole sign in the early diagnosis of lung cancer. Yi Xue Ying Xiang Xue Za Zhi.
16、 2012;12(1): 13-15,支气管充气征的出现往往提示：细支气管肺泡癌、淋巴瘤、结节病、机化性肺炎、肺梗死等1,2,空泡征的出现率（%）,空泡：指结节内1 mm-3mm的小灶性透光区，是癌灶内部分肺泡/小支气管未完全被肿瘤填充，内仍有气体存在3,肺癌比良性病变更普遍出现此征象,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 支气管充气征,周围型肺癌：支气管充气征（小泡征）,1.Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Postgrad Med J. 2008; 84(995): 459
17、-466.2.Choromanska A, et al. Evaluation of solitary pulmonary nodule detected during computed tomography examination. Pol J Radiol. 2012;77(2): 22-34.3.Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology. 2006;239(1): 34-49.4.Erasmus JJ, et al. Solitary pulmonary nodules: Part I. Morphologic ev
18、aluation for differentiation of benign and malignant lesions. Radiographics.2000; 20(1): 43-58.,分叶征象可视为恶性结节独立的风险因素1,恶性概率（%）,良性病变：边界清楚、规则、无明显分叶及毛刺2；近25%的良性结节出现分叶；肉芽肿性炎、机化性肺炎、结核、肺纤维化等的毛刺常较长、粗大3恶性病变：分叶、不规则、细短毛刺，原因在于恶性肿瘤细胞在肺间质内不均衡生长2；约21%的恶性结节并没有明显分叶及毛刺，尤其是肺转移性肿瘤4,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 边缘分叶、毛刺,肺腺瘤：边界光滑,周围型
19、肺癌：细短毛刺,一项meta分析显示胸膜凹陷征诊断直径3cm的周围型小肺癌不具有特异性与伴有胸膜凹陷的良性结节的鉴别在于：胸膜是否增厚、粘连及牵拉影是否均匀4影响胸膜凹陷征形成的主要因素依次为瘤内纤维化、瘤/壁距离、肺癌组织类型5,1.Yang S,et al. Study progress of the pleural indentation. Shi Yong Fang She Xue Za Zhi. 2005; 21(12): 1324-1327. 2.Zhang ZY, et al. Helical HRCT findings of the pleural indentation in
20、 peripheral bronchogenic carcinoma. Lin Chuang Fang She Xue Za Zhi.1999; 1(1): 18-21. 3.Li M, et al. Pit-fall sign on computed tomography predicts pleural involvement and poor prognosis in non-small cell lung cancer.Lung Cancer. 2004; 46(3): 349-355.4.Cui Y,et al. The value of pleural indentation in
21、 the diagnosis of pulmonary nodule: a meta-analysis. Shou Du Yi Ke Da Xue Xue Bao.2007; 28(6): 709-712.5.Wu HW, et al. Intra-tumor basis and influential factors of pleural indentation in peripheral lung cancer. Zhonghua Fang She Xue Za Zhi. 2001; 35(10): 731-735.,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 胸膜凹陷,胸膜凹陷是恶性结节的表现
22、之一，诊断肺癌阳性率约81%1-3,指一支或数支血管走行肿瘤边缘或穿过肿瘤所形成的征象，病理基础被认为是恶性肿瘤细胞产生血管形成因子，诱发新生血管或原有供血血管增粗以向肿瘤供血。恶性SPNs出现血管集束征的概率约为83%-94.8%部分良性结节也会出现血管集束征1-3,1.Shen M, et al. Evaluation of vascular convergence sign (VCS) with multi-slice spiral computed tomography in diagnosing peripheral lung cancer. Zhongguo Lin Chuang
23、Yi Xue. 2008; 15(2):247-248. 2.Liu GR, et al. Vessel convergence in the diagnosis of peripheral small lung carcinoma by multi-slice spiral CT. Zhongguo Jie Ru Ying Xiang Yu Zhi Liao Xue. 2006; 3(4): 294-296. 3.Han YC, et al. Bronchovascular convergence sign in peripheral lung cancer: CT-pathological
24、 features and mechanism.Zhongguo Lin Chuang Yi Xue Ying Xiang Za Zhi. 2001; 12(2): 93-97.,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 血管集束征,血管集束征是肺癌的征象之一,周围型肺癌：分叶征，支气管血管集束征，胸膜凹陷征,良性结节的阳性预测值为90%1约6%-10%的恶性结节周围也可能卫星灶，由原发病灶肺内转移所致（即临床病理分期中的T3）2,1.Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Postgr
25、ad Med J. 2008; 84(995): 459-466.2.Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology. 2006;239(1): 34-49.,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 卫星灶,结节周围出现卫星灶是肺内肉芽肿性炎的特点,结核瘤：卫星灶,70%的肺癌发生在上叶，可能与吸入的致癌物容易积聚在上叶有关周围型病变以腺癌居多，而鳞癌常为中心型良性病变均衡地分布于整个肺内,1.Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary n
26、odule. Postgrad Med J. 2008; 84(995): 459-466.2.Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology. 2006;239(1): 34-49.3. Swensen SJ, et al. The probability of malignancy in solitar y pulmonar y nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997; 157(8):8
27、49-855.,结节的形态特征可辨别SPNs的良恶性 位置,位置是肺癌一项独立预测因素，恶性结节多位于右肺及上叶,容积倍增时间在30天-400天左右，恶性可能几乎为100%130天内病变迅速增大，应考虑感染、炎症或淋巴瘤及部分转移瘤（骨肉瘤或绒毛膜癌肺转移瘤）倍增时间超过400天，提示可能为良性肿瘤或肺部感染后形成肉芽肿性炎 2,1.Lillington GA, et al. Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med. 1993; 14(1): 111-119.2.T
28、ruong MT, et al. Multidetector CT of solitary pulmonary nodules. Thorac Surg Clin. 2010; 20(1): 9-23.3.Winer-Muram HT, et al. Volumetric growth rate of stage I lung cancer prior to treatment: serial CT scanning. Radiology.2002; 223(3): 798-805.,结节的生长速度可辨别SPNs的良恶性,结节的生长速度常用容积倍增时间来评估,一项对50例I期肺癌的容积倍增时间
29、的研究结果显示3：中位倍增时间为181天（25-1212天）22%的肺癌容积倍增时间超过465天仅6%肺癌1年之内未见明显变化,1年后：出现实性成分,首次：GGO,Swensen S J et al. Radiology .2000;214:73-80.,强化值,阈值15HU,增强CT有助于判断SPN的良恶性,1.Jeong YJ, et al. Sol ita r y pulmona r y nodule:characterization with combined wash-in and washout features at dynamic multi-detector row CT.
30、Radiology. 2005; 237(2): 675-683.,增强剂流入时为25 HU，流出时在5 HU-31HU之间,恶性肿瘤的概率（%）,增强CT有助于判断SPN的良恶性,时间-密度曲线,型：曲线初始上升快，达到峰值后形成平台，缓慢下降 （曲线上升支出现在参考动脉上升支之后）型：曲线初始上升快，达到峰值后逐渐下降，然后再升高 （曲线上升支出现在参考动脉上升支之前） （曲线在参考动脉的前、后形成双峰）型：曲线低平或平缓上升，多无强化峰,Koo CW,et al. AJR Am J Roentgenol. 2012 Jul;199(1):91-5.,1. 强化值,20 HU作为阈值，敏感
31、度100%，特异性76.9%强化值：16-24HU为不定性结节，25HU肺癌、炎性结节,2. 时间-密度曲线,3. 强化形态,肺癌多为型，良性结节多为、型 肺癌强化时间相对早,肺癌多均匀/不均匀强化 良性肿瘤和结核瘤多不强化，结核瘤环形强化,增强CT有助于判断SPN的良恶性,肺结核球,无强化,肺腺癌,轻度均匀强化,CT灌注成像技术及相关后处理技术（多平面重建等）在多个层面、任意角度充分地显示结节病灶边缘特征及内部征象，更清楚显示结节病变影像解剖结构与毗邻组织之间的关系以形态特征和动态增强CT参数对结节进行综合评估，恶性结节诊断的敏感性及特异性分别达95.2%、100%综合影像检查的相关技术，结
32、合患者相关的高危因素，可提高恶性结节的诊断准确率,先进技术有助于判断SPN的良恶性,横轴MPRVR,1996 年美国专业词汇命名委员会将磨玻璃样密度( ground- glass opacity, GGO) 影定义为: 在高分辨力CT 上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管磨玻璃样密度影分为：磨玻璃样密度结节( nodular ground- glass opacity,NGGO)局灶性磨玻璃样密度影( focal ground- glass opacity,FGGO),Austin JH,et al.Glossary of terms for CT of the lung: rec
33、ommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society.Radiology. 1996;200(8):327- 331.,磨玻璃样肺结节,NGGO,FGGO,磨玻璃样密度影的识别是根据对肺衰减值的主观估计，故CT扫描参数应标准化以避免误诊或漏诊,GGO结节的病因 ：良性病变癌前病变：不典型腺瘤样增生恶性肿瘤,病理基础：肺泡腔内有液体( 如水肿) 或出血炎症、水肿、纤维组织增生、肿瘤等造成肺间质增厚正常呼气终末相比吸气相的肺密度增加,局灶性间质纤维化或机化性肺炎：多数结节呈多边形1血管侵袭性曲霉菌病：肺结节环以GG
34、O单纯嗜酸细胞肺炎/特发性嗜酸细胞增多症：结节/GGO 2,3BOOP：沿支气管血管束分布的双侧GGO或实变, 病变内可见气支气管征4,5胸内子宫内膜异位（月经综合征）：NGGO经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤肺隐球菌感染：孤立或多发肺结节, 环以GGO6,1.Takashima S, et al. AJR.2003;180(4):955-964. 2.Hayakawa H,et al. Chest.1994;105(5):1462-1466.3.Gaeta M, et al. J Thorac Imaging.1999;4(1):109-113. 4.Akira M, et al
35、.AJR.1998;170(1):291-295.5.KimSJ, et al. AJR.2003;180(5):1251-1254. 6.Zinck SE, et al. J Comput Assist Tomogr.2002;26(2):330-334.,良性病变,流行病学、形态学、细胞荧光测定法及基因证据皆支持AAH 为分化良好肺腺癌的癌前病变1病理：AAH 是由不典型立方形或柱状上皮细胞沿肺泡及呼吸性细支气管增生所致1多发生在上叶, 多发性AAH 常同时伴有其他恶性肿瘤肿瘤病人中，特别是肺癌病人，AAH的发生率高达10.0%23.2%2,1. Park CM, et al. Nodul
36、ar ground- glass opacity at thin- section CT: histologic correlation and evaluation of change at followup.Radiographics.2007;27(2):391-408.2. Nakahara R, et al. Atypical adenomatous hyperplasia of the lung: a clinic pathological study of 118 cases including cases with multiple atypical adenomatous h
37、yperplasia .Thorax.2001;56(4):302- 305.,癌前病变（不典型腺瘤样增生）,细支气管肺泡癌(BAC),腺癌,非侵袭性腺癌, 无间质、血管或胸膜侵犯1在非小细胞肺癌中约占5.2%, GGO结节 占48.3%2CT表现为肺周围区圆形GGO 结节, 病灶内可含有或不含有实性成分3,1.Travis WD, et al. World Health Organization classification of tumors.Lyon, IARC.2004: 35- 44.2.Zell JA, et al. Epidemiology of brochioloalveola
38、r carcinoma: improvement in survival after release of the 1999 WHO classification of lung tumors.J Clin Oncol.2005;23(11):8396-8405.3. Park CM, et al. Nodular ground- glass opacity at thin- section CT: histologic correlation and evaluation of change at followup.Radiographics.2007;27(2):391-408.4. Le
39、e HJ, et al. Nodular ground- glass opacities on thin- section CT: size change during follow- up and pathological results.Korean J Radiol.2007;8( 1) : 22- 31.,肺癌中最常见的病理类型CT表现为实性结节、GGO结节（病灶内可含有或不含有实性成分）3,最新分类中已经取消了细支气管肺泡癌,恶性肿瘤,A期周围型肺癌：GGO,肺腺癌/肺泡癌：实性+GGO,周围型肺癌：实性肺结节+纵隔淋巴结肿大,高危人群的肺癌筛查推荐使用胸部低剂量CT低剂量CT筛查肺癌，使肺结节的检出逐渐增多良、恶性肺结节的CT表现相似，可通过结节的形态学特点、随访观察进行鉴别（按NCCN指南）CT增强检查有利于孤立性肺结节的良、恶性的鉴别诊断,总结：,谢谢！,
