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1、局部晚期非小细胞肺癌脑PCI,1)J Clin Oncol 1995;13:1880/92.2)Cancer 1999;77:2393/9.3)Cancer 2001;92:160/4.4)J Clin Oncol 1999;17:2700/9.5)J Clin Oncol 2001;19:1344/9 6)Cancer 2001;91:2394/400,新辅助化疗/放疗+手术或根治性化放疗综合性治疗IIIa-IIIbNSCLC的脑转移,CT 化疗 RT 放疗 OP 手术 序贯/同步,1)J Am Med Assoc 1981;245:469/72 2)Int J Radiat Oncol B
2、iol Phys 1991;21:637/43.3)J Neurooncol 1984;2:253/9 4)Cancer Therap 1998;1:229/36,局部晚期NSCLC 脑预防性放疗的前瞻性研究结果,局部晚期非小细胞肺癌脑预防性放疗的临床III期研究（RTOG0214）,IIIa 或IIIb 根治性治疗取得CR,PR或SD者,分层随机,临床分期（IIIa/IIIb)病理类型（鳞癌/非鳞癌）治疗（手术/非手术）,PCI 30Gy/15F，3W,观察组,非小细胞肺癌脑转移治疗,脑转移预后指数分类脑转移的局部治疗（手术、放射外科和全脑放疗等）全脑放疗后对神经系统损伤状况化学药物治疗脑转
3、移靶向药物治疗脑转移NCCN治疗指引,IJROBP 1997 37 745-51 IJROBP 1998 42 155-9 IJROBP 2000 47 993-9 IJROBP 2000 47 1001-6,脑转移的预后指数分类（RPA分类）,结论：除年龄，KPS，颅外转移灶有无外，脑转移灶数目也是影响预后的因素。,IJROBP 2008 70 510-4,在肺癌脑转移中除RPA分析所获得预后指数外，性别与预后有关。,IJROBP 2009 75 1141-7,年龄性别KPS原发病灶和转移灶的疾病控制与否脑转移灶数目转移灶距离原发灶确诊间隔时间,预测脑转移预后的临床因素：,全脑放疗（WBRT
4、）,WBRT:不适合于手术或放射手术的单发或多发转移者，或一般情况差，或颅外疾病广泛或颅外肿瘤无法控制者WBRT基本疗效：中位生存期：3-6个月 1年生存率：10-15%有效率（CR+PR）：60%Oncologist 2007;12:884-8,Meta分析：改变时间、剂量、分割并未提高疗效 标准治疗：30Gy/10次或35Gy/14次 分割剂量大于3Gy增加脑放射性损伤的风险性 Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003869,1 IJROBP 1977 2 1091-4;2 IJROBP 1981 7 891-5;3 IJROBP 1980 6 1-9
5、；4 IJROBP 1981 7 1633-8；5 StrahlentherOnkol.1986;162 157-61；6 RadiotherOncol.1993;26:111-6；7 StrahlentherOnkol.1994;170:155-61；8 IJROBP 1997;39:571-4,手术的地位,适应症：可切除，一般情况好，原发病灶无或控制的单个病灶，手术切除为标准治疗两个前瞻性研究说明WBRT加手术优于单纯WBRT。一般情况差，原发灶未能控制，手术参与价值有限。高度选择病人，转移病灶在三个以内，也可以考虑手术切除或切除主要病灶。迄今为止，尚无一项临床III期研究比较手术与SRS
6、的疗效差异。,全脑放疗加用手术与否或手术加用全脑放疗与否疗效比较的前瞻性研究,N Engl J Med.1990;322:494-500Ann Neurol 1993;33:583-590Cancer.1996;78:1470-6JAMA 1998;280:1485-9,SRS,SRS示意图适应症：体积小（直径小于3-3.5cm），圆形，明确影像和病理学肿瘤边界，（可以用于颅内任何部位包括脑干）总体疗效：中位生存：6-12个月 1年生存率：80-90%,WBRT 37.5Gy/15FSRS：24Gy（2cm）18Gy（2-3cm）15Gy（3cm）,结论：WBRT+SRS可作为单个转移病灶的标
7、准治疗，可以考虑应用于2-3个转移病灶的治疗。,Lancet 2004 363 1665-72,502例脑转移应用WBRT+SRS治疗的多中心研究回顾性分析：SRS显著提高了RPA所有三个分级患者的治疗疗效 IJROBP 2001 51 426-34,根据RPA分类，WBRT+SRS与WBRT的历史对照（RTOG数据）,Radiosurgery for patients with brain metastases:a multi-institutional analysis：stratified by the RTOG recursive partitioning analysis metho
8、d.,SRS后是否需要加WBRT?,争论理由：WBRT所导致损伤 局部治疗失败后挽救性治疗仍有效 目前临床研究显示：相比较单纯SRS，WBRT能显著脑转移病灶控制率（脑转移病灶在3-4个以下），但只显著提高了单个脑转移灶患者的生存疗效。JAMA.2006;295:2483-2491 J Neurosurg.2003;98:342-9 J Clin Oncol.2005;23:8870-6 IJROBP 2002 53 519-26,计划入组：458例，首要观察指标：生存率次要观察指标：认知能力、QOL和颅内肿瘤控制率,结论：WBRT后患者认知功能改变受治疗前状态以及WBRT双重影响。考虑到此损
9、伤影响有限，而且治疗前患者也存在，因此建议WBRT。,Current Oncology 2008 15 25-45,收集了61项应用WBRT治疗脑转移的临床研究报道：9项关于单个转移，52项关于多发脑转移的。55项应用了QOL指标。23个不同量表和指标应用最常用的KPS（33个研究），另外还有不同神经功能量表（21个研究）结论：根据以上资料，WBRT后QOL有降低也有升高的。由于，标准和合理的QOL标准并不存在，因此各研究之间相互比较是非常困难的。因此需要加强此相关的研究。,减少WBRT所致脑放射性损伤的方法,125I近距离治疗脑干细胞移植大脑海马区的保护 动物试验显示：小剂量照射海马区就会造
10、成脑记忆障碍。保护大脑海马区可行吗？（能达到保护的剂量学要求？是否会造成局部复发率提高？）,IMRT剂量学分析：（IJROBP 2007 69 589-97）根据肿瘤转移灶分布分析，只有3.3%的肿瘤转移灶位于距离海马区5mm以内（IJROBP 2007;68:971-7）,TMZ的临床应用,Antonadou：JCO 2002 20 3644-50；Verger：IJROBP 2005 61 185-91,结论：TMZ与WBRT联合应用可能提高了即期疗效、提高了局部控制率。并未显著提高患者生存期。,目的：对于非小细胞肺癌伴有无症状脑转移的最佳综合治疗策略尚未形成。本研究回顾性分析了单纯化疗，
11、WBRT+化疗或SRS+化疗的疗效差异材料和方法：2003年1月到2007年12月，741例非小细胞肺癌伴有脑转移，135例为同时出现而无临床症状。其中129例可以进入本研究。,挽救性治疗：78例单纯化疗组：52例（67%）接受了挽救性化疗 27例WBRT+化疗：18例接受挽救性化疗 24例SRS+化疗：19例接受挽救性化疗,结论：单纯化疗或SRS+化疗可替代WBRT+化疗作为一线治疗,不同治疗方法中位生存时间比较,Cancer 2008 113 143-9,目的：探讨了非小细胞肺癌同时伴有无症状脑转移，最佳治疗时序。化疗+WBRT还是WBRT+化疗？材料和方法：2002年8月到2005年11
12、月，48例患者按照ECOG评分、颅内转移灶数目（3，3），胸腔外和颅外是否有转移灶进行分层随机。化疗+WBRT组（A组）:WBRT+化疗组（B组）：化疗在WBRT完成后至少间隔2周开始应用化疗药物和疗程数：药物为健择加NVB。化疗应用6个疗程或化疗应用到进展或副反应不能耐受或患者拒绝。WBRT：30Gy/10次，,Cancer 2008 113 143-9,结果：化疗+WBRT组（25例）：所有均能完成WBRT（待肿瘤进展或完成6个疗程化疗）在WBRT前并未出现神经系统症状和体征进展WBRT+化疗组（23例）：4例患者在WBRT后分别因为一般情况下降或死亡 而一次化疗也未接受。III-IV级白
13、细胞下降更多见PFS分别为 3.6月，4.4月 OS分别为：9.1月，9.9月结论：对于非小细胞肺癌伴无症状和体征的脑转移可以考虑化疗+WBRT治疗模式。,LungCancer(2007)57,359-364,所有入组患者均为腺癌而且先前接受了化疗。病人先前接受了脑部放疗或不愿意接受传统化疗以及放疗者患者一般情况：男22例，女 18例；中位年龄 58（34-76）岁 吸烟状况：不吸烟 32例，吸烟 8例 先前治疗：CT 14例 CT+SRS 3 CT+WBRT 17 CT+WBRT+SRS 6,LungCancer(2007)57,359-364,结果：CR+PR 38%疾病控制率 83%中位
14、随访时间 12个月 PFS 9个月 OS 15个月 结论：易瑞沙是肺腺癌伴脑转移者先期治疗失败后的有效治疗方法。,目的：观察易瑞沙+WBRT治疗非小细胞肺癌脑转移的疗效材料和方法：2005年10月到2007年1月，21例初治疗的非小细胞肺癌伴脑 转移者进入本研究。全脑放疗 40Gy/20次，易瑞沙 250mg 口服 1次/天。结果：有效率为 81%，疾病控制率为：95%中位PFS 10个月，中位OS 13个月 86%患者有皮疹，43%有腹泻，15%患者出现III级腹泻。结论：本研究提示易瑞沙+WBRT有较好耐受性和好的初步疗效。,目的：观察TKI是否能作为一线药物用于不吸烟肺腺癌同时伴有无症状
15、脑转移患者的治疗？材料和方法:2005年1月到2007年8月，23例韩籍患者进入本研究。一线药物为IRESSA或Taceva。服药至到疾病进展、不能耐受或拒绝。,结果：23例患者中，16 PR，3 SD，4PD。中位随访期 21.8个月，PFS 7.1，OS 18.8月 11例接受了WBRT的挽救性治疗，WBRT开始时间距离初始治疗应用时间间隔中位值为19.3个月。结论：TKI对于不吸烟肺腺癌伴无症状脑转移患者无论对颅内还是颅外肿瘤均有效。在该类患者中何为最佳治疗模式值得进一步研究。,WBRT基本疗效：中位生存期：3-6个月 1年生存率：10-15%有效率（CR+PR）：60%Oncologi
16、st 2007;12:884-8,靶向药物应用于脑转移初始治疗,仍需要有选择性临床指标：不吸烟、腺癌、脑部无症状和体征肿瘤基因状态：颅内转移灶对TKI药物效应也取决于肿瘤基因状况（J Clin Oncol 2008;26:686）,小结,脑部单个转移灶的治疗意见比较统一。手术+放疗（WBRT或SRS）或SRSWBRT脑部多发性转移灶，WBRT仍是其标准治疗方法。化疗药物与放疗联合应用并未提高生存疗效。对于部分亚型脑转移可以考虑化疗+WBRT治疗靶向药物治疗脑转移值得研究。放疗后复发的治疗、与放疗联合应用增敏、部分亚群可作为一线治疗，放疗作为挽救性治疗尚需要研究？与放疗联合应用是否增加脑损伤？脑
17、多发转移特别是一些特殊亚群和高度选择性病人的治疗值得进一步研究,晚期非小细胞肺癌治疗原则,晚期NSCLC(PS 0-1)的治疗选择,哪些亚裔患者谁不能从EGFR-TKI治疗中获益？(负面选择指标)1.RAS突变(TRIBUTE;BR 21)2.EGFR无突变(IPASS)3.鳞癌(三线可以考虑)4.非典型、EGFR突变不敏感5.粘液型BAC(可能存在RAS突变)6.吸烟腺癌(注意：可能存在RAS突变或EGFR无突变)7.胸部同步放化疗后(SWOG0023)8.吞咽障碍,哪些患者应该接受EGFRTKI一线?1.不/轻度吸烟，EGFR未知(IPASS)2.EGFR突变(活化的)3.RAS无突变？4
18、.非粘液型BAC 5.女性腺癌避免一线使用TKI的原因不良反应(ILD)主动伤害(KRAS突变？)被动伤害(EGFR无突变？),哪些患者应该接受力比泰？吸烟腺癌不/少吸烟腺癌,EGFR未知一线维持(吉非替尼后)或二线(吉非替尼失败后)任何腺癌(无论吸烟状态)，EGFR无突变和/或RAS突变和/或粘液型BAC或最近接受过胸部同步放化疗(SWOG 0023)所有大细胞癌,晚期NSCLC治疗推荐(ASCO2009推荐),一线治疗：1）对于ECOG评分为0-1，部分为2，推荐应用化疗 2）对于ECOG评分为0-1，首荐两药联合化疗。联合化疗首选含铂两药联合（好处：显著提高即期疗效和一定程度提高了OS）
19、。非含铂联合化疗用于不适合于含铂联合化疗的患者。3）对于ECOG评分为2，有数据支持单药治疗。但缺乏临床研究数据支持或反对两药联合化疗。4）尚无就年龄因素来指导选择某一特异药物或联合用药。5）顺铂或卡铂均可以，在与三代化疗药物应用时，含顺铂两药有较高的即期疗效和可能提高了OS。卡铂能减少恶心、肾和神经毒性，但较多引起血液毒性。,晚期NSCLC治疗推荐(ASCO2009推荐),一线治疗：6）化疗疗程：对于细胞毒性化疗，化疗程中病情进展或化疗应用4个疗程无效者应停止。两药联合化疗不超过六个疗程。对于化疗是稳定或有效的，目前无充分证据说明需要继续应用或换用其他细胞毒性药物直至到疾病进展。7）对于未加
20、选择的病人，不适合将TKI药物联合化疗用于一线病人的治疗。EGFR有突变可以考虑一线选择TKI药物，无突变或突变状态不明者，首选联合化疗。8）在排除鳞癌、脑转移、痰中明显带血、器官功能不全、ECOG2，有严重心脏疾病或无法控制的高血压外，贝伐单抗可以与一线化疗联合应用 9）根据一项临床III期研究，C225与NVB+DDP化疗联合应用于EGFR免疫组化阳性患者，C225直至应用到病情进展,晚期NSCLC治疗推荐(ASCO2009推荐),二线治疗：1）一线含铂化疗过程中或之后，出现PD,可以选用泰索帝、力比泰、IRESSA或Tarceva作为二线治疗。2）目前尚无证据用于二线化疗药物选择或基于年
21、龄所做的二线药物选择三线治疗 1）二线药物治疗中或后出现进展者，Tarceva可以作为先前未使用过的三线治疗 2）细胞毒性化疗药物临床价值尚不明确需要进一步进行临床试验分子生物学检测 1）目前尚无分子生物学指标用于指导全身治疗选择 2）尽可能多些获得临床标本为个体化治疗提供研究依据,小细胞肺癌治疗,Changing trends in the distribution of the histologic types of lung cancer:a review of 4,439 cases.(University of Texas Medical Branch),Ann Diagn Path
22、ol 2007 11(2)89-96,小细胞肺癌流行病学,发病率有所下降目前占肺癌总数的15%(以往:20-25%)局限期占小细胞肺癌的1/3,小细胞肺癌(SCLC)生物学特性：肿瘤潜在倍增时间短，增殖细胞比例高病情进展快，转移出现早,范围广 100例 LSCLC尸解资料（术后一月死于手术并发症）67%的病人已发生亚临床远处转移 远处转移部位：1147%骨转移 1451%肝转移 1415%脑转移中枢神经系统转移和复发常见自然生存期短（局限期：12周，广泛期 5周）,局限期SCLC（LSCLC）的治疗方法和疗效的改变,初治者临床分期标准和分期前的检查,分期标准：局限和广泛期（美国退伍军人医院）建
23、议:加用TNM分期（AJCC/UICC）分期前检查：完整病史，体检，病理切片会诊，胸部和腹部CT扫描，脑增强CT或MRI扫描，骨扫描，电解质，肝功能（蛋白含量和LDH）、肾功能。,LSCLC的化疗,化疗是LSCLC最基本的治疗一线化疗？化疗疗程数？,19项临床III期研究（共4054例，广泛期2284 例）,平衡VP16应用的亚组分析（9项临床III期）,BJC 2000 83(1)8-15,材料和方法：1980-1998年间发表的有关于SCLC一线化疗 药物选择的前瞻性研究。（共36项）分四组：不含VP16的联合化疗，用与不用DDP 1项 含Vp16组，用与不用DDP 9项 不含DDP组中用
24、与不用VP16 17项 用与不用VP16+DDP 9项结论：SCLC总生存疗效提高与应用VP16和或DDP有关。,Lung Cancer 30(2000)2336,LSCLC常用的化疗方案及推荐的剂量和疗程：,Lung Cancer(2004)43,223240,J Clin Oncol.2002 20(24):4665-4672,目的：观察EP方案是否优于CTX+ADM+VCR(CAV)方案材料和方法：化疗方法：EP组 VP16 100mg/m2 DDP75mg/m2 D1 之后 VP16 200mg/m2 Po D2-4 CAV组：CTX 1g/m2,ADM 50mg/m2,VCR 2mg
25、 D1 放疗：局限期在第三周期化疗时候同步应用。诱导治疗达到完全缓解时，行PCI,结果：436例患者进入本研究，两组分别为218例 其中局限期 214例，广泛期为 222例,结论：在局限期中EP方案忧于CAV 在广泛期两者类似（生存疗效和生活质量）,VP16+Carboplatin 常用于代替EP，但两者疗效是否存在差异尚无临床研究来说明。(Semin Oncol 1994 Suppl6 23-30),LSCLC治疗以EP为首选：,EP方案有效率为80%-100%完全缓解率为50%-70%VP16与DDP具有协同作用VP16+DDP与放疗副作用无叠加作用 1）无粘膜毒性 2）间质性肺炎发生率低
26、 3）血液毒性也仅为中度,Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lungRJ Klasa,N Murray and AJ Coldman Division of Medical Oncology,Cancer Control Agency of British Columbia,Vancouver,Canada.,目的：探讨化疗药物剂量强度与疗效关系（包括即期和生存疗效）材料和方法：60项相关进入本分析（包括LD 和ED）。化疗药物为CTX,ADM,VCR,VP1
27、6,DDP。结论：现有资料尚未得到增加化疗药物剂量和强度的能提高疗效的一致性结果。,JCO 1991;9(3):499-508,取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗?,Sculier报道：分析了13项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的意义（观察指标为生存率）。1项：维持化疗有意义 5项：部分亚群有意义 1项：维持化疗反而降低患者生存率 6项：两者间无差异性。Lung Cancer 19(1998)141151,取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗?,Bozcuk报道：14项临床III期研究,2250例患者进入分析 维持化疗能提高患者1,2年生存率分别为9%和4%Cancer 2005
28、104 2650-7,考虑到维持化疗的副反应和所所能取得有效性的局限性目前不建议维持化疗。,LSCLC的化疗,化疗是LSCLC最基本的治疗一线化疗为EP化疗疗程数为4-6周期,手术在LSCLC治疗中的作用,1960年代前手术是LSCLC主要治疗手段1980年代后化放疗综合性治疗成为局限期SCLC治疗的最基本方法1990年代后？,美国荣军医院的资料：LSCLC手术 T1N0，T1N1,T2N05年生存率 60%,31%,28%所有病人均接受了化疗,对于淋巴结有转移LSCLC患者：诱导化疗（CAV)5个疗程+放疗病情无进展者 随机,手术 无手术,结果：两组间无显著性差异 中位生存期 15个月，2年
29、生存率为20%亚组分析：对于分期早者手术参与有些价值,Chest 1994;106(suppl):320s-323s,LSCLC多学科综合性治疗的疗效（国内）,中国医科院肿瘤医院：1996年1月到2002年11月,385 例LSCLC综合性治疗的回顾性分析：结果：1）手术加术后放化疗组疗效显著优于非手术参与组的疗效。2）化疗+放疗+化疗优于化疗+放疗组的疗效。,材料和方法：1984-1996年 67例化疗后+手术与同期67例化疗+非手术治疗配对比较。,结果：,除N2期患者，各T和N期患者，手术提高了局限期SCLC的疗效,European Journal of Cardio-thoracic S
30、urgery 26(2004)183188,手术在LSCLC治疗中的作用,临床诊断为T1-2N0M0放化疗后肿瘤残留 放化疗综合性治疗后胸腔内复发,LSCLC术后放疗,术后病理为N+手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移状况评价者LSCLC不进行术后放疗条件：术后病理为N0 手术未进行淋巴结清扫和无淋巴结转移状况评价但术前PET/CT纵隔为阴性者,LSCLC术后辅助治疗,手术建议进行淋巴结清扫+淋巴结转移评价术后病理为T1-2N0：补充术后化疗4-6个疗程术后病理为N+：补充术后放疗+术后化疗（4-6个疗程）,LSCLC术后治疗:建议应用PCI,LSCLC的有关放疗问题 为什么要参与？何时参与？放
31、疗范围？放疗时间、剂量、分割？脑预防性照射（PCI)？,放疗在LSCLC治疗中价值两个Meta-analysis分析：N Engl J Med 1992 327 1618-24 J Clin Oncol 1992 10 890-95 分析了13个随机研究2000余例病人资料应用放疗(4050Gy常规放疗)+化疗较单用化疗者局控率提高 2530，生存率提高56，特别对年轻患者效果更明显。,Pignon et.al.NEJM 327:1618-24,1992,目的：LD期患者同步放疗是否优于序贯放疗材料和方法：化疗：EP方案，四个疗程（3-4周重复一次）放疗：1.5Gy/次，2次/天,总剂量45
32、Gy。同步组为第一个疗程化疗的第二天进行 序贯组为4个疗程化疗后进行。,J Clin Oncol 1997;15(8)2840-2849 2002;20(14):3054-3060,结果：231例患者（其中3例不符合条件而剔除）同步和序贯各为114例 中位生存期 同步组为 27.2个月，序贯组为19.7个月,结论：同步优于序贯。,放疗何时参与LSCLC化放综合治疗中？,放疗参与早晚对治疗可能存在的影响：早期参与：1）降低化疗和或放疗的细胞耐受性 2）能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移 3）降低肿瘤细胞加速再增殖 晚期参与：1）能减少照射范围，降低治疗副反应 2）使部分病人起初无法应用局部治疗者
33、转变成可进行局部治疗 3）能避免化疗程中出现肿瘤进展者行放疗,放疗何时参与LSCLC化放综合治疗中？,化疗何时参与LSCLC治疗临床III期研究,A Meta-Analysis Evaluating the Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small Cell Lung Cancer,目的：对于LSCLC综合治疗，应用Meta方法分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响 定义：放疗参与 早期-首程化疗后9周内；晚期-首程化疗后9周后 1985年起，7项临床III期研究
34、，1524例患者进入本研究。,JCO 2004 22(23)4837-45,结果,结论1、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存2、对超分割组或以铂类为基础化疗组的亚组分析：放疗早期参与对疗效提高更明显。,The Oncologist 2004;9:665-672,初步结论：早期放疗和同步应用以EP方案为主的化疗将有助于提高局限期患者的生存疗效。,JCO 2006 24(7)1057-63,进入研究的资料：,结果：,结论：对于局限期小细胞肺癌放疗距离第1次化疗时间短的患者5年生存率高。,放疗参与时间,在第一周期或第二周期化疗时在第一周期化疗开始后30天内放疗早期参与在以下条件下更突出：化
35、疗方案为EP 放疗采用加速超分割治疗方法,放疗布野,淋巴引流区域预防性放疗？化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤体积来确定放疗范围？,传统的布野：原发病灶外2cm 双侧肺门 胸廓入口到隆突下的纵隔 双锁骨上,结果：1）取得CR者：加上胸腔放疗显著降低肿瘤复发，但对生存无影响。2）PR 或SD 按照化疗前后的肿瘤体积设野生存率无区别。化疗前 化疗后 中位生存期 51周 46周 P=0.76,野内复发,胸腔内复发,IJROBP2004 59 943-51,放射野：（按化疗后）AP/PA：原发灶+同侧肺门+纵隔+双锁骨上斜野：若锁骨上无病灶不包括，余同。对侧肺门不预防性放疗,RTOG加速超分割治疗L
36、SCLC临床研究Turrisi 资料(N Eng J M 1999 340 265-71)放疗布野：CT上所显示的肿瘤病灶 同侧肺门 双侧上纵隔（胸廓入口到隆突下区）对侧肺门，双锁骨不行预防性放疗,放疗布野：GTV：残存的肿瘤和累及的淋巴结（包括化疗前，后）。CTV1:GTV+同侧肺门+3,4,7站淋巴结（右侧肺）GTV+同侧肺门+3,4,5,6,7站淋巴结（左侧肺）CTV2:GTV+同侧肺门（CTV1 44Gy完成后）结果：11例患者出现复发 1例出现在放射野外但在化疗前肿瘤范围内 10例出现在70Gy高剂量的体积内而不在44Gy体积内 IJROBP 2004 59 460-8,治疗方法：,
37、化疗：泰素 200mg/m2卡铂 AUC 5Vp16 100mg/d*5天放疗：累及野 45Gy/25次/5周,British Journal of Cancer(2006)94,625 630,治疗失败情况：局部复发 6例均位于野内 远处转移 19例（13例在脑）,BJC 2006 94 625 630,LSCLC治疗中放疗方法改进：必要性1)常规放疗45-50Gy后仍有半数以上患者出现复发)疗程缩短的必要性)分割剂量需降低：肿瘤杀灭效应未降低 可保护正常肺组织 4）提高放疗物理总剂量目前认为：SCLC是加速超分割治疗的良好肿瘤模型,RTOG加速超分割治疗LSCLC临床研究Turrisi 资
38、料(N Eng J M 1999 340 265-71)治疗方案：化疗:EP（Vp16 120mg/m2 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4周期 胸部放疗：次日，1.5Gy/次，45Gy30次/3周 1次/日，1.8Gy/次，45Gy/25次/5周 放疗在第一周期化疗应用时同步应用 脑预防性放疗（PCI):化放疗综合性治疗后取得CR者，予PCI，25Gy/10次,381例可评价疗效：,年生存率:加速组(196例)26%;常规组(185例)16%P=0.04,分段超分割治疗疗效报道（IJROBP 2004 59 943-51）,310例经诱导化疗后261例无进展被随机分为分段超分割（13
39、0例）和常规分割放疗组（131例）,IJROBP 2003;57(3):701-708,回顾性分析在LD患者中放疗剂量大于50Gy以上情况下是否存在剂量效应关系。,结论：50Gy以上放疗剂量组中存在随着放疗剂量增加治疗疗效有提高的临床表现。,IJROBP 1989;17(2):307-310.2003 56(2):355-359,目的：回顾性分析常规分割60Gy 的疗效,结论：常规分割60Gy可以耐受，虽然疗效低于Turris疗效，考虑到其中仅一半不到采用了同步治疗，仅26%接受了PCI，因考虑到副反应较小，若采用常规分割，放疗剂量建议=60Gy,结果：,IJROBP 2004 59 460-
40、8,IJROBP 2004 59 460-8,LSCLC脑预防性照射问题 1）脑转移亚临床灶存在可能性高：待确诊时，10-20%已存在脑转移2）局限性SCLC疗效提高长期生存后脑转移提高：50能获得CR，5年生存率为20左右，长期生存者50%出现脑转移。3）脑转移严重影响患者生存和生存质量 出现脑转移既使采用治疗，中位生存期：1.5-4.5月 脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗。,本院57例LSCLC治疗失败的原因,注：远处转移占绝大多数（86%）远处转移中脑转移占70%脑转移中76%不伴有其它部位转移,主张应用PCI的理由：1)PCI能降低脑转移率 2)PCI能提高生存率为1015，目前的临
41、床III期研 究的样本不足以发现如此大的差异。3)PCI后脑会有放射后期放射损伤，但可通过改变时 间剂量分割来降低。反对应用PCI的理由：1)在大样本的尸检材料中：单纯脑部复发仅占3%。2)PCI有后期放射副作用。3)在目前能得到的临床III期研究中未见生存疗效提高。4)是否存在血脑屏障有争论。,Gregor 314例 LSCLC随机分为PCI和无PCI两组40%的PCI病人接受了30Gy/10次其余的从8Gy/次到36Gy/18次不等2年随访PCI组脑转移率29%，对照组52%(p=0.0002)36Gy/18次的病人脑转移率减少尤为明显对接受和未接受PCI的病人进行神经精神测试,未发现治疗
42、引起的神经和精神损害 Eur J Cancer 1997;33:17528.,中枢神经系统影像学异常增多没有发现明显中枢神经系统功能异常 Ann Oncol 2002 13:74854,法国两项同时进行的临床试验(PCI185和PCI88)505例SCLC 化疗后肿瘤全消病人随机分组到PCI和无PCI(对照)PCI：24Gy/8次 脑转移 单一脑转移 2年生存率PCI 40%39%31%无PCI 59%57%27%p0.001 p0.0001 p=0.01,Meta分析包括了7项临床随机对照试验,987例PCI使死亡率降低了16%3年生存率由15%提高到21%倾向1.不建议对所有LSCLC病人
43、均作PCI2.化疗和放疗后达到肿瘤全消,建议作PCI 放疗剂量为25Gy/10次,2周 NEJM 1999 341(7)476-84,PCI的时间（回顾性分析）,Lee等：诱导化疗5-6个疗程行PCI的脑转移率显著高于诱导化疗2-3个疗程后。Suwinski等：若PCI开始在诱导化疗后60天以上进行 在剂量效应曲线上阈值增加20Gy,IJROBP 1987 13 697-704 1998 40 797-806,PCI最佳开始时间诱导化放疗综合性治疗后评价治疗反应性取得CR或显著PR（诱导化疗后6个月内）,目的：观察在LD SCLC中提高PCI剂量是否能提高疗效？材料和方法：1999年9月到20
44、05年12月，22个国家157个中心，720例LD SCLC经过诱导治疗后达CR进入本研究（两组各为360例）。常规PCI组：25Gy/10次/2周 高剂量PCI组：36Gy/18次，（1次/天，2.0Gy/次）36Gy/24次，（2次/天，1.5Gy/次）,Lancet oncology 2009 10 467-474,结论：1）高剂量PCI组并未降低患者脑转移发生率，反而增加了治疗副反应。2）PCI标准剂量为25Gy/10次,PCI 使用依据（Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 50 309-16)近期完成的六项临床随机研究（经治疗后取得CR患者）六项中有四
45、项结果显示：PCI提高了无瘤生存率和总生存率,PCI 治疗的共识,对经治疗后取得或接近CR成人患者，建议应用PCI。PCI推荐剂量：25Gy/10次/2周。PCI开始最佳时间尚未确定，多倾向于在化疗结束后尽可能早进行。短期随访资料显示：PCI不会产生显著的神经系统后遗症。短期随访资料显示PCI不会影响患者生活质量，但对长期生存患者是否会有影响有待进一步观察。,广泛期SCLC的 PCI,结论：PCI降低了有症状脑转移发生率延长了患者无病生存期和总生存时间,目的：观察对化疗有效患者脑预防性放疗价值（III期）材料和方法：4-6个疗程化疗有效者末次化疗与脑预防性照射随机分组时间短于5周。放疗方法：2
46、0Gy/5-8次 24Gy/12次，,25Gy/10次，30Gy/10-12次,NEJM 2007 357 664-72,局限期小细胞肺癌的治疗复旦大学附属肿瘤医院经验,本院20002007的局限期小细胞肺癌资料,共177例，男146例，女31例中位年龄59岁（32-83岁）常规分割：63例（40-66Gy/20-36Fx，1.8-2Gy/次，1次/天）超分割：79例（46.2-61.6Gy/33-44Fx，1.4Gy/次，2次/天，间隔6h）大分割：35例（55Gy/22Fx，2.5Gy/次，1次/天）放化疗交替进行化疗方案为EP、IEP、CAP，21-28为1周期，共6-8周期35例接受了
47、放化疗结束后的脑部预防性放疗（25Gy/10Fx，2.5Gy/次，1次/天）,剂量分割模式,本院采用的三种剂量分割模式常规分割：1.8-2Gy/次，1次/天超分割：56Gy/40Fx，1.4Gy/次，2次/天，间隔6h大分割：55Gy/22Fx，2.5Gy/次，1次/天,生存分析,2年和5年生存率分别为43.4%和23.5%,3组2年总生存率分别为31.4%、46.2%和58.5%（p=0.019）两两比较发现常规分割组与大分割组生存存在统计学差异（p=0.005），超分割组的疗效介于2者之间，但均无统计学差异,p=0.019,结论,大分割放射治疗可以提高局限期小细胞肺癌的治疗效果，但尚需大样
48、本的前瞻性研究加以证实。,放疗剂量包括时间因素的等效生物剂量,回顾性分析本院20002006的小细胞肺癌资料入组标准：接受放化综合治疗的局限期SCLC 放疗剂量50Gy,Hm：不完全修复因子Tpot：3天（Bepler G，J Cancer Res Clin Oncol 1987）,结果,共151例符合入组条件男/女:121/30中位年龄62岁（3583岁）放疗总剂量：中位 56 Gy（50 70.2 Gy）分次剂量：1.8-2.5 Gy时间：24-66天BED-T：中位41.2 Gy10(25.12 59.19 Gy10),生存分析,2和5年OS 为43%和 23%,39.66 Gy10等效
49、于60 Gy/30/6周,P0.028,多因素分析表明BED-T是独立的预后因素推荐常规分割放疗（1次/日），总剂量不宜低于60Gy，同时需注意放疗总时间的问题,放疗靶区问题,本院的2项临床II期研究(1997-2007)均采用累及野照射(化疗后残留病灶和累及的淋巴结区)局部失败定义为首发的除胸膜转移以外的同侧胸腔内复发及锁骨上淋巴结转移依据失败病灶是否在PTV内区分为野内、野外失败,放疗方案,病人的一般情况,I为超分割研究,II为大分割研究,结果,2年生存率和局部无进展生存率为 56%和 71%中位生存期为 25.6 月,首发失败模式,*包括同时合并远处转移9例野外失败中，8例为同侧锁骨上淋
50、巴结转移,淋巴结转移诊断标准:短径=1cm按照化疗前淋巴结转移区域和化疗后所显示相应区域解剖结构来勾画靶区化疗达到完全缓解仍建议放疗参与,布野为化疗前的区域和化疗后所显示该区域的解剖结构,结论,采用累及野照射出现较高的锁骨上淋巴结转移率提高分期检查的准确性（B超、PET）是否可以降低锁骨上淋巴结转移值得进一步研究,对LSCLC治疗的建议,局限期SCLC标准治疗为化放疗同步治疗推荐放疗早期参与其综合治疗（在第一或第二次化疗，或化疗开始后30天内进行）一线化疗DDP+VP16 4-6疗程,维持化疗没有明显益处高剂量强度化疗并未显著提高生存疗效，并不能被列为常规治疗。放疗：45Gy/30次，3周 或
