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1、脊柱骨科围手术期镇痛,一位绝望病人的叙述,我因患L4-5中央型腰椎间盘突出症导致双腿疼痛，于2012年9月在上海行腰椎间盘摘除术（髓核摘除加神经根管扩大）+椎体间植骨融合内固定术，打了2根钉子，进行单边固定。术后，双腿疼痛消失。但术后又出现了新的问题下腰和屁股异常沉重下坠，像一块几百斤重的石头压在下腰和胯部上，手术部位疼痛、僵硬、沉重、下坠，下腰就像戴着刑具，如受酷刑，生不如死！到手术医院也未查出任何问题。现在绝望中特向您紧急求助,我于2012年9月在上海施行L4-5腰椎间盘摘除术，术后新并发下腰手术部位和臀部沉重下坠已达19个月，痛不欲生、生不如死!在走投无路的情况下，根据很多医生的建议，于
2、今年4月16日取出内固定（没取融合器），但内固定取出后，症状没有任何改观。我现在被病折磨得万念俱灰、一心想死!恳请尊敬的黄教授能看一下我刚发的片子,骨科医生应该增加对疼痛的认识,脊柱骨科医生、护士、病人及病患家属最关心的：,疼痛整没了四肢活动好, 疼痛是一种组织损伤或潜在组织损伤所致的不愉快的感受和情绪 国际疼痛学会（IASP）,1986,什么是疼痛？,3个月,3个月,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛,急性疼痛,3个月,如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛,慢性疼痛,关于疼痛,骨科手术术后疼痛程度,关于疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼
3、痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,86%,术后2周之内,不容乐观的术后疼痛现状,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,疼痛带来的危害,PAIN,疼痛影响的三个层面,1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；20
4、01年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,疼痛管理开展背景,传统的观念认为病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理术后疼痛是正常的、不可避免长期以来人们认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨,转变观念 统一认识,疼痛管理开展背景,“无痛”的希望,医生,病人,如何,实现,疼痛管理开展背景,国外的疼痛研究转变,护士在疼痛管理中也将发挥
5、越来重要的作用,预示着今后疼痛研究方向更多的是疼痛体系的建立,疼痛管理开展背景,我国“无痛病房”的发展,2009年郑州、苏州等十几家无痛病房尝试,2010年11月COA无痛病房专刊,JCAHO：美国医疗机构评审联合委员会JCI：联合委员会国际部 (Joint Commission International) JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。,2010年建立无痛病房的医院就已超过100家,2000年JCI公布疼痛管理标准,2001年1月1日开始执行,2008年中国医学会骨科分会发表骨科常见疼痛专家处理建议,多模式镇痛,“
6、无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；通过医生、护士和病人的共同努力来完成；尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。,无痛病房,医生、护士降低患者住院天数 提高床位周转患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复大幅度提高患者满意度,患者：疼痛减少消除了对手术的恐惧术后康复更好,无痛病房,个体化、多模式、超前镇痛方案,完善的疼痛评估体系,患者教育（展板、患教手册）,医护紧密配合的规范化疼痛管理流程,无痛病房的核心,个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性,疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分3分告知医生处理,“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制
7、在微痛，甚至无痛的范围内,病人教育教育患者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗,治疗,无痛病房的核心,从疼痛控制转向疼痛管理疼痛治疗需要关注的不仅是患者躯体问题良好的疼痛知识和治疗技巧是医护实现疼痛控制的基础，与患者的沟通却是疗效的保证。（患者本人是决定因素；医护沟通技巧的提高有助于提高疗效）,从医生主导转向护士主导护士是与患者接触最多，也最了解患者情况护士对患者良好的疼痛评估和治疗观察（再评估）是医护实现镇痛的基础，护士与医生的沟通协作是疼痛管理的要求,疼痛管理新趋势,术中镇痛,术前超前给药,术后给药,按需给药,新理念,传统理念,按需给药,按时给药,疼痛管理的新理念,目 标,1,2,3,4
8、,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,降低术后并发症,6,疼痛管理的目标,疼痛管理,理念更新、药物基础知识、医护配合沟通、临床经验介绍、阶段性总结。,规范化培训-人员培训,医护沟通,疼痛管理小组,疼痛标尺,患教展板,加强疼痛管理,疼痛评估标尺的选择,评分标准,疼痛评估单的设计,非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)传统NSAIDs药：阿斯匹林、布洛芬、双氯芬酸钠(钾)、萘普生、尼美舒利、美洛昔康、氟比洛芬(针) 等COX-2抑制剂：塞来昔布、依托考昔、注射用帕瑞昔布钠中枢（阿片类）镇痛药纯阿片受体激动剂：
9、吗啡，羟考酮，芬太尼阿片受体部分激动剂：布托啡诺(针)，地佐辛(针)，丁丙诺啡弱阿片中枢镇痛剂:可待因，布桂嗪其他中枢镇痛剂：曲马多(双重机制)其他类别：氟吡汀 (科达得龙)，草乌甲素，富马酸异丙吡仑复方制剂：氨酚羟考酮、洛芬待因,无痛病房常用镇痛药,无痛病房一般药物,NSAIDs安全性评估历程,30,其 它,NSAIDs主要不良反应,消化系统：可能引起胃肠道无症状性溃疡和出血！ 造成肝功能损害。 （胃肠道安全是NSAIDs的百年难题！）心血管系统：有心血管基础疾病的患者，长期用药存在发 生血栓及血压升高的风险,31,COX-2抑制剂的问世降低了NSAIDs相关性不良事件了吗？,胃肠道副反应相
10、对数量减少, 但绝对数却上升老年人NSAIDs的使用率由14%上升至19.8%NSAIDs引起的出血住院率由15.4/万人上升至17/万人,32,Mamdani M, et al. BMJ 2004;328:1415-6,NSAIDs不良反应的危险因素,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,美国胃肠病学会共识意见：关于NSAIDs胃肠道损伤危险因素风险,曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍年龄超过60岁5-6倍大剂量(超过常规剂量2倍)10倍同时使用糖皮质激素4-5倍同时使用抗凝剂 10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加,Am J Gast
11、roenterol 1998;93:2037-46,FDA批准的非甾体类药物使用指南推荐意见,35,NSAID药物可能会增加心脏病发作或卒中风险，可能会导致死亡 以下人群风险增加：长期使用NSAID药物；心脏病患者在治疗的任何时间，NSAID药物均可引起溃疡和胃肠道出血 溃疡和出血：发生时无预警症状；可能导致死亡,Medication Guide for Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs),鼓励医生在使用非甾体类药物前，谨慎权衡非甾体类抗炎药的潜在获益和风险。对于长期使用非甾体抗炎药的个体患者，应该使用最低有效剂量以及最短疗程以达到患者
12、的治疗目标冠脉搭桥术(CABG)患者术后应禁用非甾体抗炎药物,常用镇痛药物不良反应及对策,曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处弱受体的完全激动剂,双重作用机制：抑制神经介质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收调节中枢单胺能疼痛抑制通路,关于曲马多,曲马多区别于,传统阿片类药物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性,外周镇痛药：前列腺素作用：-心血管风险 -消化道溃疡 -出血倾向肾毒性肝毒性,曲马多的临床作用特点,两项关于下腰痛的RCT 1，2：丁丙诺啡透皮贴剂优于安慰剂 两项仅有摘要的随机、双盲、多中心研究3,4丁丙诺啡透皮贴剂20g/h优于5g/h 3丁丙诺啡透皮贴剂优于安慰剂，
13、NRS降低1.0997分4,1.Gordon A et al.Clin Ther 2010 May;32(5):844-60.2.Gordon A et al.Pain Res Manag 2010;15(3):169-78.3.Steiner D et al.J Pain 2009 Apr;10 Suppl.1(4):S51.4.Yabuki S et al.13th World Congress on Pain;2010 Gug 29-Sep 2;Montreal(QC).,丁丙诺啡透皮贴剂用于下腰痛的治疗,身体依赖性不等于成瘾发生于药物治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体
14、依赖性，表现为耐受性和突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人的正常反应，不影响继续合理使用阿片类止痛药精神依赖性才是人们所说的成瘾内在的异常强烈渴求感，追求短时间内高血药浓度，以达到“欣快感”癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见,对“药物依赖性”的正确认识,我科药物,疼痛治疗原则,1,3,2,第三阶段 重度疼痛,第二阶段 中度疼痛,第一阶段 轻度疼痛,非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs )+/-辅助药物,1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗
15、法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2,Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385魏显招等，药学实践杂志，2008(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,疼痛治疗模式,疼痛评分3即轻度疼痛,疼痛评分46即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(如扶他林、艾瑞昔布等) +/-非药物治疗*（心理疏导）等,弱阿片类药物+NSAIDs(如扶他林、艾瑞昔布等)+/
16、-非药物治疗等,强阿片类药物 +NSAIDs(如扶他林、艾瑞昔布等) +/-辅助药物+/-非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。,疼痛评估,入院时,入院后,术前,术日,1.护士主动宣教2.请患者参与,1.定时评
17、估记录2.评分4分，及时通知医生，进行疼痛管理,术前日10pm遵医嘱口服止疼药物，同时评估记录,术日回病房后进行疼痛评估，观察患者疼痛情况，并记录,术后,根据患者疼痛情况和应用药物情况实时进行疼痛评估并记录。,镇痛实施具体方案,多模式镇痛、及早镇痛、个体化镇痛,围术期镇痛新理念,最新出版的疼痛药物治疗学1以及骨科常见疼痛的处理专家建议2提出了术后镇痛治疗新观念：,多模式镇痛的意义联合应用作用机制不同的两种或多种药物，使镇痛作用相加或协同减少不良反应加快作用时间延长作用时间,1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:2642.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1),多模式镇痛：(1)用药多途径：硬
18、膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。,制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备(1)药物调整，避免突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模
19、式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； (4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。,围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,围手术期疼痛处理方案,疼痛管理教育流程,急诊入院患者,择期手术患者,为患者安置舒适体位即刻进行,入院8小时内完成,首次疼痛教育,术前疼痛教育,术后疼痛教育,贯穿于所有患者的整个住院过程,规范患者宣教,规范患者宣教,疼痛处理 五原则,健康宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,优化术后疼痛管理,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,患者、家属良好的依从性,护士准确的评估、专业的指导和教育,医生规范化的疼痛治疗,距离“无痛”还有多远,谢谢大家!,
