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1、外科为主，综合治疗脊柱转移癌治疗策略,一、脊柱转移癌概述,脊柱是骨转移最常见的部位。仅次于肺和肝脏，居第3位。尸检研究表明约有3090%以上晚期恶性肿瘤病人有脊椎转移。以胸（70%）、腰椎（20%）为多见，其次为颈椎和骶椎。最易产生脊椎转移的有:乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌等,脊柱转移癌的特点,外科治疗原则,切除肿瘤 脊髓神经减压 脊柱稳定性重建,脊柱转移癌的治疗难点,手术是主要手段彻底切除困难大肿瘤外科原则难贯彻外科治疗总体疗效肯定，但仍不够理想,治疗难点,Systematic Review(2010): 脊柱转移癌En bloc切除术后复发率可达 21.5%（59/274
2、）,Cloyd JM, et al. En Bloc Resection for Primary and Metastatic Tumors of the Spine: A Systematic Review of the Literature,2010,脊柱肿瘤外科治疗方法策略的选择,外科治疗方法的选择,切除方式经前路椎体肿瘤切除椎管减压术经后路肿瘤切除椎管减压术前后路联合手术椎管内肿瘤的显微切除重建方式： 前路 腓骨块、钛笼植骨、人工椎体 前路钛板/后路椎弓根钉棒固定 后路 椎弓根钉棒固定、侧块螺钉固定,手术前评估,WBB分区Tomita分期Tokuhashi 评分Spinal Insta
3、bility Neoplastic Score,WBB分区,按照X线片、CT、MRI影像，把椎体水平断面分为12个放射状的区域，依椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为112区；同时在水平断面上由外层向内层分为A，B，C，D，E 5层；在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目；根据肿瘤的空间位置和范围，制定手术方案,WBB分区,当肿瘤位于椎体的48区或59区，至少1侧椎弓根无肿瘤侵犯时，做整块椎体切除术;当肿瘤位于35区或810区(以椎弓根为中心)时，行矢状扇形切除术;肿瘤位于103区时，采用后弓切除。上述操作均在距离肿瘤至少一区的健康位置做楔形截骨。,Tomita 分型,将脊柱肿瘤分为七型：13型属
4、间室内，46型属间室外，7型为多发或跳跃性病灶。TES适应于脊柱原发恶性或良性侵袭性肿瘤35型的切除，1、2、6型为相对适应证。,脊柱肿瘤外科分型系统与适应症,Tomita评分,引进了肿瘤学的观点，从肿瘤的综合治疗角度出发。,Tokuhashi评分,包括六方面的内容：体力状况评分（卡氏评分，百分法）、脊柱外骨转移肿瘤的数量、椎体转移肿瘤的数量和内脏转移肿瘤的数量、原发癌的部位、神经功能；总分为0-15（从预后差到预后良好）；评分为12-15的患者应行手术切除肿瘤，9-11分的患者应行姑息性手术，而8分及以下的患者应行保守治疗。,Spinal Instability Neoplastic Sco
5、re,不稳定性肿瘤评分（SINS）评估肿瘤部位、疼痛、骨质、成线排列、椎体塌陷和脊柱后外侧受累情况；06分为稳定；712分为可能不稳定；1318分为不稳定；,Evan M. Frangou, et al. Spinal Instability Neoplastic Score: An Analysis of Reliability and Validity From the Spine Oncology Study Group Daryl R. Fourney, JCO JCO.2010.34.3897; published online on June 27, 2011;,手术方法的选择,(
6、1)姑息减压手术：主要为椎板切除，也可在同时行后路稳定性重建。但疗效较差，并不优于放疗。(2)肿瘤切除术： 囊内切除:指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切除不彻底。 整体切除:a.广泛切除：一般指在肿瘤包膜或反应区以外切除肿瘤。脊柱肿瘤由于毗邻大血管、重要的脏器和脊髓等重要的结构，常常难以实现。b.边缘切除：沿肿瘤包膜或反应区的切除。 全椎节切除完整切除1个或多个受累脊椎。,主流术式：TES技术要点,一期行后路肿瘤椎全脊椎整块切除+前柱钛笼植骨重建+后路椎弓根钉棒内固定,胸椎肿瘤的解剖学研究,胸廓内面观：节段动脉与神经根,关节突关节及神经血管,椎管内面观：椎管内静脉丛,椎管侧面观：椎管
7、内、外静脉丛交通,1. 分离关节突关节,Tips:双侧上下2-3根肋骨分离显露肋骨34cm；骨膜下剥离，保护胸膜；分离关节突关节周围组织。,2. 分离显露并椎弓根置钉,Tips：显露必须充分1：1个病椎3：3根肋骨5：上下共5节椎体7：皮肤切口达到上下共7节,3. 后方结构整块切除,Tips：必须彻底切除肋骨头；可使用肝针或线锯导管引导；靠近椎体切断椎弓根；,显露病椎节段硬膜囊及神经根,4. 结扎节段血管,5. 向前钝性分离,Tips：胸膜外剥离，可直视下切开软组织；注意保护胸膜；显露病椎上下各一个椎体；,6. 置入线锯,Tips：固定椎体前缘于椎间隙；切断前纵韧带是其关键；,7. 切除肿物,
8、完整切下的肿物标本,8. 内固定植骨重建,Tips：单节段切除内固定包括上下各两节椎体；多节段切除可适当延长内固定节段；植骨可采用切除肋骨、髂骨或异体骨,我院TES 技术改良,TES 原法,改良TES,椎弓根截断,椎间截断,1、减少线锯拉到底对脊髓的风险2、借助脊柱骨刀截骨的技术经验,手术器械改良,1、减少线锯一拉到底对脊髓的风险2、借助脊柱骨刀截骨的技术经验,外科手术的优势,局部控制；神经减压；肿瘤减负；稳定脊柱；改善生活质量；,外科治疗的并发症,合并脊髓神经损伤； 硬膜撕裂； 大血管损伤，大出血；侵入胸腔的并发症：气胸、血胸或血气胸、 肺不 张，肺炎 内固定松动、脱出、断裂，不稳定 植骨块
9、或重建材料移位、椎管占位；体位相关：失明、臂丛牵拉伤、股外侧皮神经损伤、压疮等,1. 术中大出血及其处理,脊柱脊髓血供特点；术中大出血的原因；大出血的预防；大出血的处理；,椎内后静脉丛,椎间静脉,椎内前静脉丛,椎体静脉,脊髓前正中静脉,脊髓后正中静脉,脊柱静脉丛,术中大出血的原因分析,动脉硬化，血管脆性增加；椎管内静脉丛出血；节段血管出血：疤痕粘连结构不清；损伤大血管：首次术后肿瘤与脊柱腹侧大血管广泛粘连，解剖结构不清。,大出血的预防措施,术前评估：了解肿瘤血供、复发肿瘤与大血管的关系及大血管血管壁的状况：超声或CTA，必要时进行血管造影；术前充分备血：浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板
10、、凝血因子；逐步剥离显露，仔细分离避免误伤大血管：肋间动脉、主动脉；术中充分显露、彻底止血；,术中出血的控制,控制性降压： 维持平均动脉压65-75mmHg； 减少出血并不影响脊髓血供；术中保温，减少低体温所致凝血功能障碍；控制大血管出血：节段动脉、主动脉、腔静脉；整块切除比分块切除出血更少，瘤内刮除出血多时需尽快切除肿瘤才能控制出血；椎管内静脉丛出血的控制：双极电凝、明胶海绵、生物胶、脑棉压迫止血；,术中并发症：硬脊膜损伤,硬脊膜损伤的原因：肿瘤与周围组织紧密粘连；引导线锯穿过椎管时的损伤等。损伤的修复：小的创口直接缝合；大的创口或不规则撕裂：“三文治”法硬膜补片修补；尚不能有效避免脑脊液漏
11、，术后伤口引流避免过强负压吸引，延长引流时间，彻底通畅引流。,术中脊髓损伤的预防,外科技术的迅速发展，手术操作复杂，术中诱发电位监测也备受重视；术中诱发电位各种技术的联合应用，避免假阴性，及时发现并排除假阳性，真正意义上为脊柱肿瘤手术保驾护航；精确的分析及仔细的观察，及时发现潜在的神经损伤,诱发电位的术中应用主要方法,躯体感觉诱发电位(SSEPs) 正中神经 胫后神经 运动诱发电位(MEP) 直接脊髓诱发电位（SCEPs） 经椎板、棘突或椎间韧带刺激脊髓（DNEPs） 经头颅头皮电极电刺激运动皮层（TCeMEPs） 自发肌电图, SSEPs、MEPs联合应用方法,肿瘤复发的相关因素,最终的切除
12、边界是决定手术预后的关键瘤内刮除的方法难以辨别肿瘤边界;肿瘤已穿破椎体骨皮质，沿椎体周围剥离难免破入瘤内；肿瘤复发多位于软组织内，周围疤痕边界不清，再次手术切缘尤为重要。,脊柱肿瘤经彻底手术切除大多可获得良好临床疗效全脊椎切除及脊柱结构重建是治疗脊柱肿瘤的重要技术手术显露不充分及切除不彻底是肿瘤复发及发生术中并发症的主要原因复发性肿瘤可经再次手术取得较好疗效全面掌握术区解剖、完善的术前计划是手术成功的前提术中直视下精细操作，逐步止血，获得良好的视野,外科治疗小结,脊柱转移癌的综合治疗,骨水泥的临床应用；放射治疗；双膦酸盐治疗；全身化疗；肿瘤免疫治疗,骨水泥的临床应用,聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥,1
13、. Lewis G, Towler MR, Boyd D, et al. Evaluation of two novel aluminum-free, zinc-based glass polyalkenoate cements as alternatives to PMMA bone cement for use in vertebroplasty and balloon kyphoplasty. J Mater Sci Mater Med. 2010;21(1): 59-66.,磷酸钙骨水泥,2. Bohner M, Baroud G. Injectability of calcium p
14、hosphate pastes. Biomaterials. 2005;26(13):1553-1563.,骨水泥的价值,PMMA-毒,有细胞毒性，杀灭肿瘤细胞和感痛神经末梢与无水酒精类似;PMMA单体对乳腺癌细胞具有细胞毒作用;体外细胞培养，对肝细胞、神经元、单核细胞有毒性作用;,Dahl OE. Toxic effects of methylmethacrylate monomer on leukocytes and endothelial cells in vitro. Acta Orthop Scand, 1994, 65(2):147-153.,Bereznowski Z. Int
15、J Biochem Cell Biol. 1994, 26(9):1119-1127,Radin EL. Changes in the bone cement interface after total hip replacement. An invivo animal studyJ.J Bone Joint Surg, 1982, 64(8):1188-1200.,PMMA-热,聚合时放出大量热，可杀灭肿瘤细胞San通过1例骨水泥成形术后6个月尸检病例发现灌注剂填充病灶内的肿瘤细胞几乎全部坏死, 灌注剂周缘有311mm宽的肿瘤细胞坏死区Srikumaran U 10和 Togada D11发
16、现骨水泥旁不同程度的骨质坏死,San Milln Ruz D. Pathology findings with acrylic implants J. Bone, 1999, 25 (2Suppl): 85S-90S.,Srikumaran U. Histopathologic analysis of human vertebral bodies after kyphoplasty. J Bone Joint Surg 2005, 87 (8):1838-1843.,Togada D. Histologic evaluation of human vertebral bodies after
17、vertebral augmentation with polymethyl methacrylate. Spine 2003, 28(14): 15211527.,PMMA-热,聚合时放出大量热，可杀灭肿瘤细胞温度超过42持续 1 分钟就能对肿瘤组织产生杀伤作用4247的高温有治疗实体肿瘤的作用主要与峰值温度和持续时间有关,12. Rossi M, Bezzi M, Pepino D, et al. Needle design gives boost to thermal ablation. Diagn Imaging (San Franc). 2000, 22(3): 69-70, 75.
18、,13. Mark C, Steven B. Thermal Aspects of the Use of Polymethylmethacrylate in Large Metaphyseal Defects in Bone: A Clinical Review and Laboratory Study. Clinical Orthopaedics and Related Research, 295:239-245.,14. Belkoff SM,Molloy S.Temperature measurement during polymerization ofpolymethylmethacr
19、ylate cement used for vertebroplasty.Spine,2003,28(14): 15551559.,PMMA-胀,持续注射和凝固的骨水泥挤压肿瘤组织肿瘤组织压力上升，内部小血管栓塞，局部缺血坏死,PMMA-硬,提高椎体硬度，防止进一步坍塌;,15. Voormolen MH, Lohle PN, Lampmann LE, et al. Prospective clinical follow-up afterpercutaneous vertebroplasty in patients with painful osteoporotic vertebralcomp
20、ression fractures. J Vasc Interv Radiol, 2006, 17(8):1313-1320.,16. Chevalier Y, Pahr D, Charlebois M, et al. Cement distribution, volume, andcompliance in vertebroplasty: some answers from an anatomy-based nonlinear finiteelement study. Spine, 2008, 33(16):1722-1730.,骨水泥的载体特性,由于骨水泥的生物活性，作为药物载体时，表面可
21、形成药物缓释图层;,Lusquios F, De Carlos A , PouJ. Calcium phosphate coatings obtained by Nd: YAG laser cladding : physicochemical and biologic propertiesJ . Biomed Mat r Res A , 2003, 64(4): 630-637.,抗肿瘤CPC,用顺铂制备CPC，抑瘤效果好20将10 mg/ kg顺铂CPC植入到大鼠骨肉瘤模型瘤体中，4周后检测瘤体体积和肺转移的结节数，发现顺铂CPC具备良好抑瘤效果将10mg/ kg顺铂 CPC植入与5mg /
22、 kg静脉给药与2.5mg/kg动脉给药进行比较，发现抑瘤效果无统计学差异。,20. Miura S, Mii Y, Miyauchi Y, et al . Efficacy of slow-releasing anticancer drug delivery systems on transplantable osteosarcom as in rats J . Jpn J Clin Onco l, 1995, 25(3): 61- 71.,抗肿瘤CPC,甲氨蝶呤CPC具有良好抑瘤作用21第1天爆发性释放72h后骨肉瘤细胞大幅减少1周后骨肉瘤细胞完全消失甲氨喋呤的有效释放超过3周,21. K
23、im HS, Park YB, Oh JH, et al . The cytotoxic effect of methotrexate loaded bone cement on osteosarcoma cell lines J. Int Orthop, 2001, 25(6) : 343-348.,抗肿瘤PMMA,用PMMA吸附宫颈癌疫苗，被巨噬细胞吞噬后产生抗体22为抗癌疫苗的使用提供了一种途径,22. Lou PJ, Cheng WF, Chung YC, et al . PMMA particle-mediated DNA vaccine for cervical cancer J.
24、 Biomed Mater Res A, 2008, 32(7): 336-338.,PVP治疗胸腰椎肿瘤,Lee行PMMA的PVP术行回顾性研究 136名患者，随访4年，其中19例转移瘤16/19术后立即缓解疼痛感，16/19远期缓解，1/19痛觉增加1/13并发症发生率PMMA的PVP术是姑息治疗脊柱肿瘤的有效方法,Lee B, Franklin I, Lewis J S, et al. The efficacy of percutaneous vertebroplasty for vertebral metastases associated with solid malignancie
25、sJ. European Journal of Cancer, 2009, 45(9): 1597-1602.,PVP vs PKP NO.1,Chew (2011) systemic review 共纳入29篇文献，987名患者PVP并发症总体发生率为0-11.5%PVP死亡率为0-7%PVP时，骨水泥4ml以上的并发症远大于4ml以下PVP骨质疏松时，VAS评分差2-3分PVP和PKP处理骨质疏松骨折和肿瘤病理性骨折时疗效相近,Chew C, Craig L, Edwards R, et al. Safety and efficacy of percutaneous vertebropla
26、sty in malignancy: a systematic review J. Clinical Radiology, 2011 ,66: 63-72.,骨水泥在胸腰椎肿瘤重建的作用,后路椎体全切+ （PMMA vs. 可扩张Cage）32例生存率、出血量，VAS无统计学差异椎体高度恢复：扩张Cage 略好于 PMMA，但无统计学差异,Eleraky M, Papanastassiou I, Tran ND, et al. Comparison of polymethylmethacrylate versus expandable cage in anterior vertebral co
27、lumn reconstruction after posterior extracavitary corpectomy in lumbar and thoraco-lumbar metastatic spine tumors. Eur Spine J. 2011 Aug;20(8):1363-70,骨水泥在颈椎肿瘤中的作用,PMMA辅助颈椎前路重建的优势：获得即刻稳定性无取骨区的损伤无肿瘤侵犯便宜、无需其他内固定劣势：内植物移位脊髓烧伤食管穿孔,骨水泥在颈椎肿瘤中的作用,PMMA联合假体的优势：假体不易移位恢复椎体高度骨水泥容易塑型,Ono K, Yonenobu K, Ebara S, F
28、ujiwara K, Yamashita K, Fuji T et. al (1988) Prosthetic replacement surgery for cervical spine metastasis. Spine (Phila Pa 1976) 13:817822,Perrin RG, McBroom RJ (1988) Spinal fixation after anterior decompression for symptomatic spinal metastasis. Neurosurgery 22:324327,放疗,术中放疗,二膦酸盐的应用,骨骼相关事件（SRES）必
29、然对是骨转移患者的生存率和生活质量产生不利影响。各种二膦酸盐（第一代和第二代）防止和延缓骨转移乳腺癌患者SREs发生。唑来膦酸是治疗前列腺癌的骨转移。Denosumab（抗RANKL的抗体），在预防和延缓前列腺癌和乳腺癌患者发生骨转移的SREs 方面比唑来膦酸优越。无论是双膦酸还是Denosumab，对骨转移癌患者总生存期都没有显著影响。 Alpharadin（镭223氯化物），从阉割性前列腺癌的骨转移研究，已证明对患者的生存期显着的影响。,化疗,生物治疗,发病情况需解决临床问题治疗手段，存在问题外科手术解决问题（）手术指正，神经减压，瘤负荷，局部控制，生活质量外科治疗效果外科有失综合治疗考虑
30、的问题 （多手段联合。）,Case 1 复发性胸12转移癌,典型病例,患者：王XX 性别：女 年龄：27岁主诉：腰痛加重1月余。2012年11月行腮腺癌骨转移腰椎手术+6个疗程化疗。2013年5月 中大肿瘤医院接受外放疗，未见好转。2014年1月 中大肿瘤医院接受锶局部内放疗，未见好转。2014年3月5日 我院行I期手术：腰椎后路内固定拆除+L1-L3椎体后方结构病灶清除+L1-L3神经根松解+L4椎体穿刺活检+L4椎体成形+T10、11、12、L4、5椎弓根钉棒内固定术，术后腰痛较前缓解。2014年3月19日 我院行II期手术：腰椎前路L1-L3椎体切除+钛笼重建植骨融合钛板内固定术,典型病
31、例,患者：王XX 性别：女 年龄：27岁主诉：腰痛加重1月余。2012年11月行腮腺癌骨转移腰椎手术+6个疗程化疗。2013年5月 中大肿瘤医院接受外放疗，未见好转。2014年1月 中大肿瘤医院接受锶局部内放疗，未见好转。2014年3月5日 我院行I期手术：腰椎后路内固定拆除+L1-L3椎体后方结构病灶清除+L1-L3神经根松解+L4椎体穿刺活检+L4椎体成形+T10、11、12、L4、5椎弓根钉棒内固定术，术后腰痛较前缓解。2014年3月19日 我院行II期手术：腰椎前路L1-L3椎体切除+钛笼重建植骨融合钛板内固定术,I期术前X光片,术前PET-CT（2013-10）,T1,T2,T1+C,术前MR,I期术后,L2,L1,L3,II期手术,II期手术,II期手术,II期手术,II期手术,II期,I期,术前,谢谢！,
