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1、,ARDS患者的管理东区重症医学科,ARDS,呼吸机是治疗ARDS的重要手段，若没有机械通气，ARDS的临床救治将无从谈起。低氧血症由肺内分流引起，非PEEP所能纠正。ARDS确诊或高度可疑，应不失时机地应用机械通气。缺氧无法纠正，就应立即采用机械通气，原则是宁早勿晚。,ARDS-呼吸机设置,1.潮气量：限制性通气障碍，呼吸浅快，4-6ml/kg。2.呼吸频率：20-25次/分，缺氧纠正后再逐渐降低。3.吸呼比：1:1.5，缺氧纠正不佳时可反比通气。4.PEEP：从3-5cmH2O开始逐渐增加到10-15cmH2O，最高不超过20cmH2O，选择最佳PEEP 。5.对病人实施机械通气时应采用肺
2、保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O。,ARDS呼吸机模式,压力调节容量控制 (Pressure regulated Volume Control) PRVC开始呼吸序列时的第一次呼吸是容量控制通气的尝试性呼吸，暂停时间设置为10%。所测得的此次呼吸的暂停期压力用作下一次呼吸的压力值。,ARDS呼吸机模式,ARDS-最佳PEEP,应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定,ARDS-最佳PEEP,左侧为正常人，右侧围ARDS患者；表明顺应性降低，下拐点设定呼气末正压（PEEP），上拐点设置吸气末正压.。,ARDS-最佳P
3、EEP,1).首先以提高为FiO2纠正低氧血症的方法,将 FiO2提高至100%,以求迅速纠正缺氧，阻断缺氧所致的过度通气和呼吸机不协调。2).将FiO2降低至50%-60%，设置PEEP，从2-3cmH2O开始，逐渐增加，同时监测SpO2和血压，使SpO2维持在95%或以上水平而血压不变。3).PEEP应控制在10-15cmH2O，SpO2仍不满意应提高FiO2至50-60%以上水平。4).病情缓解应首先考虑降低FiO2至50%水平，然后再逐渐降低PEEP.,ARDS患者管理,一、气管插管的固定二、人工气道吸引技术三、人工气道温湿化、雾化四、人工气道气囊的管理五、营养支持六、俯卧位通气七、脱
4、机八、并发症,一、气管插管的固定,位置的确定：导管尖端距隆突2-4CM,一、气管插管的固定,妥善固定 保持气管内导管的合适位置过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法支架固定法,一、气管插管的固定,胶布寸带固定,一、气管插管的固定,一、气管插管的固定,支架固定,二、人工气道吸引技术,机械通气患者气道吸痰临床实践指南 美国呼吸病协会（AARC）于2010年发表 这个临床指南是根据从1990年1月到2009年10月 之间发表的电子文献和美国医学索MEDLINE， CINAHL，和Cochrane Library databases医学资料库的数
5、据，并且通过对气管内吸痰总共114例的临床跟踪，62例回顾和6例荟萃分析对原有的临床指南做出的更新。,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,二、人工气道吸引技术,以导管的内径（ID）编号，最小2.5mm，最大10mm，相间0.5mm分号；以导管周长编号，即法制号。F导管外径3.14，即导管周长； （导管型号-2）* 2 = 吸痰管型号,三、人工气道温
6、湿化、雾化,湿化疗法：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,三、人工气道温湿化、雾化,三、人工气道温湿化、雾化,三、人工气道温湿化、雾化,气泡式湿化器（bubbler humidifier）适用于经鼻导管或面罩给氧（40%）不能用于机械通气时湿化湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、 气流速度有关,三、人工气道温湿化、雾化,一次性吸氧装无菌湿化无噪音湿化过滤性湿化均匀湿化,三、人工气道温湿化、雾化,加热湿化器（heated humidifier，HH）以物理加热的方法为干
7、燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时。输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相对湿度）,三、人工气道温湿化、雾化,三、人工气道温湿化、雾化,三、人工气道温湿化、雾化,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热量和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体。主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME。,三、人工气道温湿化、雾化,三、人工气道温湿化、雾化,HH HME 1.可控制温度，提供 1.安全 优点： 充分的温湿化 2.保持呼吸管道干 燥，过滤细菌， 1.电烫伤 1.
8、温度不可控制，缺点： 2.易产生冷凝水，导致 湿化不足 气道压增高、人机 2.增加死腔量，导致 不同步、感染 低通气,三、人工气道温湿化、雾化,雾化吸入作用直接迅速所需药物剂量小湿化气道稀释痰液,三、人工气道温湿化、雾化,四、人工气道气囊的管理,套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套囊,四、人工气道气囊的管理,气囊压力要求气管的毛细血管压力在2030mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030mmHg气囊压力测量：指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力,四、人工气道气囊的管理,1个标准大气压=760mmHg=1033.6cmH2O1
9、mmHg=1.36cmH2O,四、人工气道气囊的管理,最小闭合容量技术（MOV）定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出步骤 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声 每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气为止优点：不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定缺点：比MLT易发生气道损伤,四、人工气道气囊的管理,最小漏气技术（MLT）定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止优点：减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点：易发生误吸、
10、对潮气量有影响，导管移位,五、营养支持,掌握四度一量 浓度 速度 温度 床头高度 容量,五、营养支持,浓度：肠内营养液通常浓度较高，输注管道应采取专用重力输注管，如用普通输液器，可将其过滤头剪掉，以避免营养物质不易通过一般病人对营养液浓度均可耐受，如确实不能耐受，可往营养液中添加白开水,五、营养支持,速度：起始剂量该从20ml/h（最好通过营养输注泵输入），如病人耐受良好，可加快输注速度；如病人耐受不好，可降低输注速度每隔半个小时到一个小时监测病人耐受情况（腹泻腹胀等）。第二天起始剂量可从40ml/h起，第三天可从60ml/h起，以后可顺加最大剂量不超150ml/h.,五、营养支持,温度：温度
11、过低易造成腹 泻，使病人耐受性差，故可用加温器或热水袋加热，一般37到40左右。 可通过调整加温器位置来调节营养液温度,五、营养支持,高度：头部抬高大于30度,也可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生，无论患者是否机械通气和肠内营养,应放置3045度的半卧位 。,五、营养支持,五、营养支持,容量：遵循由少到多，逐日递增的原则每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150-200ml，应延缓EN使用,六、俯卧位通气,俯卧位通气1)功能残气量增加：将肩部和髋部垫高，使胸廓和腹部的运动改善。2)血流重新分布：血流因重力分布于肺泡水肿和塌陷的背部，俯卧位时血流重新分布。3)通气重新分布：仰卧时背部肺组织通气减少
12、，俯卧时通气改善，腹侧通气减少但小于背侧改善。,六、俯卧位通气,六、俯卧位通气,俯卧位的安置：1.五人协作，患者镇静，停止治疗，妥善固定并夹闭管道。2.将软枕垫置于头、胸、骨盆、膝，保护软组织，避免腹部、乳房或生殖器受压。3.严密监测生命体征，观察血压、脉搏、血氧饱和度(SpO2)等参数改变。4.俯卧位通气1-2h/次，根据患者耐受情况，1-2次/d,六、俯卧位通气,呼吸机管理：1.避免气管导管口被堵或移位，及时整理、检查呼吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架适应体位改变，避免牵拉气管导管。2.及时清理口鼻腔内大量分泌物。每3060 min 拍背1次，以促进气体分布均匀及气体交换，促使痰液
13、排出。,六、俯卧位通气,俯卧位通气注意事项：1.患者角膜上可涂抹少量金霉素眼药膏防止角膜溃疡。2.在额头、下颌等部位放置防褥疮垫。面部朝向床边一侧，唇部稍微悬空。这样可降低眼部和唇部损伤的概率。3.鼻饲应少量多次，防止俯卧位反流和误吸。,七、脱机与拔管,临床观察项目评估:1、导致本次带机的原因解除或基本控制2、神志清楚3、循环稳定,严重贫血纠正4、肺功能评价达到脱机标准5、酸碱、水、电紊乱纠正,七、脱机与拔管,ARDS脱机标准1. PEEP已解除或降至3-5 cmH2O2. FiO2降至40%以下水平3. PaO2维持在60 mmHg以上水平,七、脱机与拔管,实验性一次性脱机SIMV或CPAP
14、过度，逐渐脱机,七、脱机与拔管,拔管1.时间一般安排在上午，备好氧气、吸引器、必要的抢救设备和重新插管的器械。2.向患者说明拔管的原因、步骤及拔管中和拔管后如何配合。3.抽出导管气囊气体前后分别吸尽口腔和气道的分泌物，轻轻上下松动气管导管，确定与周围组织无粘连后迅速将导管拔出。,七、脱机与拔管,拔管后观察1.拔管后注意呼吸、心率、SaO2等生命体征的情况。2.拔管后患者床边仍应放置必要的抢救器材，呼吸机仍应放置于床边24h。3.注意患者的一般状况、咳嗽及痰液的性状、有无喘鸣及呼吸困难、声音有无嘶哑、进食有无呛咳等，对患者出现的情况进行分析并进行针对性的处理。,八、并发症,人机对抗ARDS时因缺
15、氧所致的过度通气使呼吸机协调十分困难，一旦缺氧纠正，自主呼吸会减慢，呼吸机协调会随之好转。当缺氧短时间内无法纠正时，应用镇静剂或肌松剂抑制自主呼吸以求呼吸机协调。,八、并发症,气压伤正常肺可耐受80-140cmH2O,With the right PEEP (chair legs) you protect the lung (dog)from stress forces (bottom),健康教育,1.向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。2.介绍ICU的性质及仪器（呼吸机、监护仪）的用途。3.机械通气治疗期间沟通的方法。4.鼻饲的目的，饮食的营养搭配。5.鼓励病人进行呼吸运动锻炼，指导病人进行有效咳嗽咳痰。,谢谢聆听！,
