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1、护理疑难病例讨论,重症监护室陈红玉 2014年6月28日,病情介绍,入院时情况：患者许XX，男，38岁，汉族，已婚。因“伤后意识不清，全身多处疼痛5小时”于2014年6月10日 03:00:00入院。入院查体：T:36，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg, 患者呈嗜睡状，急性痛苦面容，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢各关节活动自如，双下肢无水肿。,病情介绍,专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆盖，散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口
2、重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右上肢散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右下肢大腿中下段前方见约5长软组织裂口，,病情介绍,股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右臀部及大腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血；小腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，四肢活动、无明显畸形，未扪及骨擦感及假关节活动，末梢循环欠佳，感觉良好。,病情介
3、绍,ICU处理： 吸氧、心电监护、禁食，神观、测血糖Q2h、特级护理，头孢替安抗感染、奥美拉唑保护胃黏膜、还原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲环酸氯化钠止血、抽血检查等处理。并请骨科、胸外科会诊。04:30置右锁骨下中心静脉置管。病员于05:00入手术室行“全身多处清创缝合术”，术毕于07：55返回ICU。保留经口气管插管持续机械通气。,病情介绍,06-10 09:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀释痰液，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，环磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入减轻疼痛。12:35于烧伤大型远红外线治疗机治疗，并停止机械通气。12:43输注冰冻血浆。15：26于卡文静脉营养液匀速输入。20
4、:00输入人血白蛋白10 g并补充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。 06-11 03：00输入人血白蛋白10 g 09:00输入人血白蛋白10 g 并予流质饮食 13:00补充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml 20：00又输入林格氏液1500ml，复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。,病情介绍,06-12 09:05加用多索茶碱组液。输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10 g。22:00输入林格氏液500ml+5%GNS500ml 加氯化钾2g。卡文静脉营养液匀速输入。06-13 输入人血白蛋白10 g卡文静脉营养液匀速输入。06-14 输入林格氏液1000ml，
5、人血白蛋白10 g 。并于氯化钾稀释液持续泵入。卡文静脉营养液匀速输入。06-15 输入人血白蛋白10g。,病情介绍,06-16 行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮红细胞3U,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-17 输入林格氏液500ml+5%GNS500ml ,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml行大换药一次（全身皮肤）。06-18 冲洗全身伤口 输入林格氏液500ml+5%GNS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-19 冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml 21:20速尿20mg
6、 iv。,病情介绍,06-25 转胸外科继续治疗,病员出入量情况：,诊断 爆震伤： 1、全身大面积皮肤软组织挫裂伤伴大量 软组织内异物 2、创伤性休克 3、全身大面积烧灼伤？,相关检查,血常规,生化检查,住院期间：凝血功能，血糖均正常。,血气分析,其它检查,X线提示：右髌骨外上份透亮线影，骨折？ 后证实无骨折,相关疾病知识,烧伤病人的护理,烧伤的定义,烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。,烧伤引起的病理变化,局部： 轻度毛细血管扩张、充血而致红肿。 较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。 严重损害达皮肤全层，甚
7、至骨骼炭化。,全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。,烧伤面积计算,头面颈3.3.3,双下肢5.7.13.21,躯干部13.13.1,双上肢5.6.7,小儿头面颈部,小儿双下肢,手掌法,烧伤深度判断,烧伤严重性分度,轻度烧伤：。烧伤面积9%以下中度烧伤：。烧伤面积10%29%或。 烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积 10%19%；或。烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症,烧伤的临床分期,休克期（急性渗出期）23
8、h最快,8h达高峰，1236h减缓，48h后趋于稳定。,感染期感染的威胁将持续到创面愈合。早期；伤后23周组织溶解时等均可发生，痂下感染可致“烧伤创面脓毒症” 。,修复期,烧伤的治疗原则,保护烧伤病区，防止和清除外源性污防治低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症,烧伤的现场急救及转送,迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转送,烧伤休克的液体疗法,早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75
9、。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。,烧伤休克的液体疗法,伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。,治疗配合,1. 补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则？调节输液量和速度的指标,（1）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量） = 烧伤面积（%） 体重（kg） 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（2） 液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症
10、等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量,（4）补液原则, 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标, 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） P
11、90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,烧伤创面处理,清创包扎暴露切痂和植皮,包扎疗法护理,适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。护理：观察肢端血运；抬高患肢；保持功能位；保持敷料清洁；注意创面有无感染。,暴露疗法护理,适用范围：头面部、会阴部烧伤；大面积烧伤。护理：保持床单清洁干燥；促进创面干燥；保护创面。烧伤病房要求：清洁、隔离；温度2832C，湿度50；便于抢救治疗。烧伤床的使用,暴露疗法的护理,【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】： 使创面保持干
12、燥 便于观察，不易感染 节省敷料,暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤 环境： 温度28-32 C、湿度70% 及时吸净创面渗液 环形焦痂：切开减压（胸部、四肢） 创面不覆盖任何敷料或被单 半暴露创面的护理,【缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,烧伤全身性感染的观察,临床表现 性格的改变、体温的骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变实验室检查,烧伤全身感染的预防,及时积极地纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护护理：密切观
13、察；协助处理创面；正确使用抗生素；做好消毒隔离和一般护理。,主要护理问题,主要护理问题,主要护理问题,10、自理缺陷,q1h观察病人意识、瞳孔及生命体征的变化，遵医嘱使用镇痛药。,针对护理问题采取的护理措施,遵医嘱补液，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢防止补液过量,观察皮肤破损处情况。暴露疗法：环境： 温度28-32 C、湿度70%及时吸净创面渗液创面不覆盖任何敷料或被单,q2h翻身，使用气垫床及软枕预防压疮,使用润滑剂并尽早恢复肠内营养，合理膳食。,针对护理问题采取的护理措施,保持病人舒适体位，妥善固定各种管道,并做好管道的护理,遵医嘱使用利尿剂,准确记录24小时出入量,遵医嘱补充电解质，维持电
14、解质平衡。,保持病室清洁，做好基础护理及专科护理,严格消毒隔离严密观察病情导管护理无菌操作合理使用抗生素加强全身支持疗法,针对护理问题采取的护理措施,宣教疾病相关知识，做好心理护理，增强病人战胜疾病的信心，协助患者做力所能及的事情。,皮肤护理Bid,保护创面和保暖，防止二次污染、损伤,二.如何做好床旁隔离,一.皮肤护理,解决护理难点所采取的 护理措施,皮肤护理护理措施,q2h翻身, 软枕抬双下肢及背部透气。,剪短病人指甲避免抓伤,皮肤护理Bid，保持皮肤干燥；避免使用刺激性的清洁用品,皮肤护理护理措施,避免接住过热的水，不能搔抓初愈的皮肤，在愈合创面涂擦润滑剂。,抬高四肢，促进血液及淋巴液的回
15、流，减轻肢体水肿。,观察皮肤破损处情况，避免扩大，破损处用艾利克消毒。,持续使用气垫床, 预防压疮。,如何做好床旁隔离-护理措施,1,单间安置病员,室内保持空气新鲜，每天通风换气，每日空气消毒2次，共4小时，有记录,如何做好床旁隔离-护理措施,4,遵医嘱合理使用抗生素。,如何做好床旁隔离-护理措施,1,1,2,1,进入房间的医护人员穿好隔离衣。,限制病人家属探视，每次1-2人，探视时穿好探视服，戴好口罩、帽子。,床头柜、床单元、监护仪等物体表面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦试。,地面每日1000mg/L有效氯消毒液拖地2次， 使用过的抹布、拖布用1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。,请提宝贵意见 谢谢！,
