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1、NOACs在房颤射频消融术患者中的应用,目录,房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求,房颤消融患者围术期抗凝治疗策略,房颤消融患者长期抗凝治疗策略,我国房颤患者射频消融治疗逐年增加,中国继续医学教育. 2011；11：13-17.,自1998年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出2002年以前病例数较少，2003-2006年病例数突飞猛进，2007年后病例数稳步增长，从1998年的11例增加至2010年的4253例。,射频消融术后血栓形成/栓塞风险更高,心房颤动：目前的认识和治疗建议一2010.中华心律失常学杂志.2010；14：328经导管消融心房颤
2、动中国专家共识中华心律失常学杂志，2008，12：248心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,射频消融术,优化抗凝治疗,射频消融术,对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗,血栓形成/栓塞心脏穿孔、压塞肺静脉狭窄房性心动过速等,适应证/优势,并发症/不良反应,推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗,指南与共识推荐导管消融患者应进行抗凝治疗,根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗推荐导管消
3、融患者进行连续抗凝治疗,2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识,2012ESC房颤管理指南,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,导管消融患者围术期的抗凝治疗策略,2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识,拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右)CHA2DS2-VASc 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的,2012ESC房颤管理指
4、南,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,术后,调查研究显示：仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗,患者比例(%),一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%,Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741744,OAC：口服抗凝药物,小结,我国房颤患者射频消融治疗逐年增加射频消融术后卒中风险显著增加指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗研究显示，房
5、颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足,目录,房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求,房颤消融患者围术期抗凝治疗策略,房颤消融患者长期抗凝治疗策略,华法林,新型口服抗凝药物,抗凝药物,第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至术前12小时，术前静脉注射15000U肝素，术后肝素桥接华法林至INR2.0；第二组，使用3.5mm开放式灌注导管手术，围术期抗凝方案同第一组 ；第三组，使用3.5mm开放式灌注导管手术时不中断华法林,房颤导管消融围术期持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低,事件发生率(%),Di Biase L, et al. Circulation,
6、 2010, 121(23):2550-2556.,第三组与第一、第二组比较，P0.05,出血事件发生率(%),第三组与第一、第二组比较P0.05,第三组与第一、第二组比较，P0.05,所有患者导管消融持续华法林抗凝达标4周,荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血,纳入9个研究的27402例患者，6400例房颤消融患者继续使用华法林抗凝(简称：CW组)，围术期中断华法林的患者使用肝素(DW组),Santangeli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol.2012 Apr;5(2):302-11.,OR=
7、0.10(0.05，0.23)P0.001,事件发生率(%),出血事件发生率(%),OR=0.67(0.31，1.43)P=0.30,OR=0.38(0.21，0.71)P=0.001,单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林导管消融围术期出血及心血管事件发生率相当,出血事件发生率(%),该研究共纳入375例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班+依诺肝素(n=54、华法林+依诺肝素抗凝治疗(n=156)及持续华法林治疗(n=128)第一组利伐沙班治疗至术前2天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后6小时充分止血时给予一个剂量的依诺肝素，第二天重启利伐沙班；第二组华法林治疗至术前3-4天，依诺肝素桥
8、接方案同第一组；第三组围术期不中断华法林治疗,Gadiyaram, et al. Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation,心血管事件发生率(%),多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当,TIA事件发生率(%),P=1.0,该研究共纳入314例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班(n=157)或华法林抗凝治疗(n=157)利伐沙班治疗至手术当天
9、，术后充分止血后6小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后30天内终点事件,D.R. Lakkireddy, et al. Uninterrupted Rivaroxaban vs. Warfarin for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial Fibrillation Ablation: A Multicenter Experience,TIA：短暂性脑缺血发作,P=0.682,P=1.0,出血事件发生率(%),利伐沙班与华法林卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险相当,JAC 18652 DOI: 10.1016/j.ja
10、cc.2013.02.025,复律/消融亚组,复律当天应用利伐沙班卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险更低,JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2013.02.025,复律/消融亚组,累积事件发生率(/100患者-年),利伐沙班与华法林大出血及临床相关非大出血事件发生率相当,JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2013.02.025,复律/消融亚组,VENTURE-AF研究：将证明利伐沙班用于房颤消融患者的疗效及安全性,入选标准：首次行导管消融的非瓣膜性房颤患者(NVAF)阵发性(持续时间1周)或持续性(1周持续时间1年或1周内需要复律)NV
11、AF具有抗凝和消融适应症绝经后妇女或采取避孕措施的育龄妇女育龄妇女筛选期需进行阴性血清妊娠试验服从研究设计的安排预期寿命至少为6个月,筛选期2周,按照1：1分配，并按计划进行随访,100例,100 例,随机(预计200例患者，符合方案人群),利伐沙班，20mg Qd抗凝治疗28天,预计入选250例患者,调整剂量VKA(INR2.0-3.0)抗凝治疗28天,主要终点：术后大出血事件发生率次要终点：心肌梗死/缺血性卒中/全身性栓塞/血管性死亡复合事件发生率，心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓塞及血管性死亡事件发生率,http:/www.clinicaltrials.gov/ct2/show/study
12、/NCT01729871?term=VENTURE&rank=2,研究简介： VENTURE-AF研究是一项随机、开放性、多中心、对照研究研究目的：评估利伐沙班或VKA用于房颤消融患者的疗效及安全性,排除标准：既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状态病史既往12个月内大出血或血栓栓塞病史既往6个月内大手术史或准备择期手术电解质紊乱、甲状腺功能亢进、或其他可逆因素引起的NVAF，长期持续性NVAF或3个月内准备再次消融的患者任何影响入选者签订知情同意书的情况,导管消融术,术后随访305天,小结,研究显示，房颤导管消融围术期使用华法林安全有效前瞻性研究显示，NOACs用于房颤导管消融围术期的
13、疗效及安全性与华法林相当多项循证医学研究结果显示，NOACs用于房颤导管射频消融围术期，其卒中、全身性栓塞发生率与华法林组相比无显著差异ROCKET AF研究：在复律或消融治疗前后，利伐沙班较华法林栓塞发生率、全因死亡率相当，卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险更低RELY研究：复律后继续达比加群治疗的患者比例明显减少，达比加群与华法林卒中或全身性栓塞发生率及大出血风险相当VENTURE-AF研究将为服用利伐沙班的房颤消融患者提供新的依据,目录,房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求,房颤消融患者围术期抗凝治疗策略,房颤消融患者长期抗凝治疗策略,1,所有患者房颤消融术后用华法林或Xa因子抑制剂
14、至少2 个月,2,术后2个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而非房颤复发与否或房颤类,3,对于CHADS2评分2的患者不推荐术后停止抗凝治疗,房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案,卒中高危患者导管消融术后应进行长期抗凝治疗,Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177.,与导管消融术后抗凝3-6个月相比，长期使用OAC增加出血风险,房颤导管消融术后如无复发即可停用OAC，同时似乎可减少长期OAC带来的出血风险,一项观察性研究入组3355 例房颤
15、导管消融术后患者,J Am Coll Cardiol.2010 Feb 23;55(8):735-43.,导管消融术后停用OAC证据不足,虽然已有研究提示，房颤导管消融术后如无复发即可停用OAC，同时似乎可减少长期OAC 带来的出血风险，但这些研究均为观察性研究，存在局限性：入组患者卒中事件发生率较低多数患者仍长期服用抗血小板药多数研究都除外了左房功能受损的患者对于伴有年龄75 岁等卒中高危因素的患者，停用OAC后卒中风险较高,由于缺乏样本量较大的前瞻性随机对照试验，房颤导管消融术后停用OAC仍显得证据不足,卒中高危患者术后长期抗凝治疗的考虑因素,导管消融术后早期和晚期房颤复发常见导管消融术后
16、常见无症状房颤房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险目前，无大型随机、前瞻性研究证实导管消融术后停止抗凝治疗的安全性直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂较华法林简便,Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,NOACs用于房颤导管消融术后抗凝治疗具有长期的安全性和疗效,该研究是一项迄今最大的前瞻性、观察性研究，入选259例进行射频消融术的房颤患者54例患者在术前服用NOAC，术后所有患者均服用NOAC(38%患者接受达比加群110mg，56%患者接受达比加群150mg，6%接受利伐沙班20mg),Eitel C,et al. Europace.2013Nov;15
17、(11):1587-93.,观察结果-大出血、血栓栓塞并发症,结论：NOAC与华法林或低分子肝素相比，在房颤导管消融术后无卒中、全身性栓塞、大出血事件发生，具有长期安全性和有效性,2012 HRS/EHRA/ECASXa因子抑制剂是消融术后华法林的替代抗凝策略,射频消融的患者卒中风险高共识推荐Xa因子抑制剂,Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,总结,射频消融术后卒中风险显著增加，抗凝治疗可显著降低卒中风险NOACs可替代华法林用于房颤导管消融围术期及长期抗凝治疗指南推荐：导管消融患者围术期应进行抗凝治疗指南推荐：射频消融术后2个月再次评估患者卒中风险决定是否进行长期抗凝治疗,谢 谢 !,
