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1、CT引导下三叉神经半月节射频热凝治疗,三叉神经痛 天下第一痛!,脑神经共有12对，三叉神经是第五对脑神经，它支配同侧面部的感觉和咀嚼运动，三叉神经由眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经损害后可出现面部感觉和咀嚼运动的障碍。 三叉神经痛是在面部三叉神经分布区预内反复发作的、突发性的、尖锐的休克样疼痛。轻微的触摸就能触发疼痛突然发作。定义: 面部反复发作、突发性、尖锐样休克样疼痛 性质: 骤然、闪电样短暂、剧烈时间：数秒钟到1-2分钟，间歇期间如常人扳机点：上、下唇、鼻翼、口角处特别敏感，稍触即致疼痛发作
2、发病率： 52.2/10万，为多老年人，单侧，右 左，双侧 5%体格检查: 无异常试验治疗: 卡马西平有效,三叉神经痛从病因学的角度可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两类。继发性又称症状性，是指由三叉神经本身或邻近组织的病变而引起的疼痛发生，同时伴有神经系统体征，其病因多种多样： 1、血管性病变 2、肿瘤性病变 3、颅骨的畸形及多发性硬化原发性三叉神经痛在临床上更为常见，但病因尚不明确，目前存在以下几种假说： 1、血管压迫假说（目前普遍接受的观点）。临床和实验研究提示三叉神经脱髓鞘是三叉神经痛的主要病理改变。（血管压迫合并神经脱髓鞘或神经损伤几乎见于所有需手术患者，分离后患者症状几乎立即
3、消失；MRI显示术前神经和血管有接触的比例很高。但血管神经接触是如何产生足够压力而产生相同的症状？；无症状时血管和神经的关系？） 2、结构损伤假说 3、三叉神经节病变假说 4、受体异常假说 5、炎症介质改变假说,鉴别诊断,不典型面痛：持续性颞颌关节紊乱：与下颌动作有关，钝痛颈源性疼痛： 颈丛神经痛、枕神经痛,辅 助 检 查,神经学评估：排除颅内组织损伤疾病CT/MRI：排除颅内肿瘤头部MRI+ MRTA（三叉神经动脉切层），鉴别血管压迫因素脑脊液检查：排除多发性硬化症,外周分支(面部)撕脱/切断：1842年，有效期太短半月神经节摘除：1890年，麦氏囊酒精注射破坏，开放三叉神经根离断等，不良反
4、应大手术切断半月神经节：1900年，并发症大电热凝半月神经节：1931年，非控制性神经节射频热凝：1950年，电刺激三叉神经根定位 + 控制性热凝温度三叉神经血管减压术：1980年，将压迫神经根的动脉袢或动脉分开,治 疗 历 史,射频热凝仪：1950年制造优点: 穿刺针细，可精确毁损神经根， 有效率高, 97%，戏剧性缓解疼痛, 复发后再次射频仍有效，缺点：复发率高并发症（可控）：皮肤麻木,咬肌无力，角膜营养目前较科学的微创镇痛技术,射频治疗,治疗策略,非手术治疗(早期：无创治疗)药物：卡马西平 ，苯妥英钠等治疗 物理治疗：超激光照射等针灸等微创治疗神经阻滞阿霉素神经毁损无水酒精等化学毁损(基
5、层：酒精或酚甘油化学毁损（药物流动，无选择破坏），高并发症)射频热凝术(老年人：射频治疗，效果确实)手术治疗周围支切除及抽除术三叉神经感觉根切断术 三叉神经微血管减压术等(年轻人：诊断血管因素者手术血管减压， 复发率低)放射治疗: 伽玛刀,射频热凝疗法是一种微创性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，使得神经膜电位短路、消失，使整个神经不能产生去极化，该神经冲动也即无法产生，从而达到止痛目的传导痛觉的无髓鞘细纤维在70-75时就发生变性，停止传导痛觉冲动，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择地破
6、坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。这样即可以解除疼痛，又可部分或全部保留触觉及运动 -即可除痛，又部分或全部保留触觉,射频治疗三叉神经痛的理论依据,三叉神经节射频镇痛适应症,1. 年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛2. 微血管减压术后复发的患者3. 不愿意接受微血管减压术治疗的患者4. 长期服用较大剂量的卡马西平或和苯妥英钠的患者5. 药物不能缓解或不能耐受药物的严重副作用的三叉神经痛6. 控制性射频热凝术后复发病人7. 顽固性丛集性头痛或偏头痛者8. 应用蝶腭神经节射频毁损无效9. 恶性肿瘤引起的面部疼痛,三叉神经节射频镇痛禁忌症,1、不
7、合作者，包括精神失常者2、穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者3、有出血倾向或正在进行抗凝治疗者4、严重的心、脑血管疾病的不稳定期5、低容量血症、严重代谢紊乱、重要脏器功能衰竭者,治 疗 方 法,射 频 术 前 准 备,病房:明确无出凝血障碍、急性感染，控制心肺功能和血压、血糖颅底照片或行颅底CT薄层扫描了解卵圆孔向病人及家属简要介绍选择原则 射频治疗优缺点(包括皮肤麻木、复发率)、风险办理知情同意签字手续男性面部备皮, 禁食8小时术前: 抗菌- 头孢2gI.V 镇痛 枸橼酸舒芬太尼0.02-0.03mg/次，总量不要超过0.1mg 抗胆碱能- 阿托品0.5mg，控制心率80次/分介入治疗室
8、:病人仰卧CT机检查台上，予持续心电监护肩后垫小枕使颈后伸和下颏抬高静脉套针连接三通开关输液 宽胶布固定额头, 约束带固定四肢背部或臀部连接射频仪电极板无菌操作：整面部至额部和锁骨部皮肤消毒，铺巾 操作者穿无菌衣和手套，消毒眼部时注意保护眼球,明确卵圆孔与三叉神经节关系,三叉神经节位于卵圆孔和Meckles腔深部的末端卵圆孔口直径510mm，孔道长58mm 透视影象学: 孔的最内侧面是第一分支(最深) 中央部分是第二分支 外侧部分是第三分支(最表浅) 侧位透视： 第三支 针尖在斜坡线下1mm 第二支 针尖于斜坡线上 第一支 针尖于斜坡线上1mm， 3mm,麻醉无痛射频,专门麻醉医生监测、给药、
9、处理高血压或心律备用: Atropine 1mg、 硝酸甘油 20mg/200ml，单次1mg监测EKG、NIBP和SpO2, 检查角膜反射鼻管吸氧，4升/分钟枸橼酸舒芬太尼0.02-0.03mg/次 IV 镇痛, 2%利多卡因局麻 每次静注丙泊酚 3-5ml（0.6-1.2 mg/kg），强调快速静注，1min入睡，510min 内可催清醒,1. 前入路穿刺法2. 体位：仰卧于CT床上，连监测心电图、血压和血氧 饱和度4. CT扫描：半冠状位断层扫描, 机架角度一般为20 25，切层线取选择眦齿线,同侧唇旁放金属标志,5. 切层线上下2cm范围薄层扫描，辨认卵圆孔6. 选择最合适的皮肤标记穿
10、刺点测量进针深度和角度6. 穿刺针与CT机架平行进针,卵圆孔穿刺,第2 + 3支-口角外2.5cm，对着孔中央 第1支-口角外3cm，对着孔内侧 第3支-口角外1.5cm，对着孔外侧针尖与CT引导界面平行进针（ 与CT机架倾斜角度平行），针尖直接到达卵圆孔开口医生将一个手指放进病人口内，检测射频针有否穿透面颊进入口腔，清醒病人询问有否口内异物感（穿刺针）如射频针穿入口内应拔出，换一根新针针进入卵圆孔时有进入致密组织,即针尖似乎被橡皮样吸住的感觉,病人有口头或肢体反应,进入卵圆孔外口,针尖进入卵圆孔，向前推进非常痛，常导致心动过缓、血压增高清醒病人给静脉麻醉药应密切监测EKG，HR低于60次应静
11、注Atropine 0.5 mg ，提高心率后继续穿刺；收缩压180mg，应予硝酸甘油 1mg降压,进入三叉神经节,缓慢进针直至接近斜坡线第三支治疗针尖斜坡线下1mm第二支治疗针尖斜坡线上第一支治疗针尖斜坡线上 3mm针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出 表示已经穿过Meckels腔硬脊膜,电刺激测试,病人清醒，进行感觉电刺激50Hz频率， 0.5V,靶神经明显酸麻感第一、二支: 确认在2Hz, 0.4V以上无咀嚼肌收缩第三支：2Hz、0.5V电流引起下颏异感，咀嚼肌收缩,第二支：有或合并有三支反应，针向前进,射 频 热 凝,确认位置,静注丙泊酚从65低温开始,持续60秒射频毁损第二次67持续60秒,第
12、三次69持续60秒,面部相应区域皮肤出现明显红斑70时神经纤维小灶样变性，痛明显缓解病人清醒, 检查角膜反射 静注丙泊酚 ，第二、三支加热至7580 至靶区域痛觉明显减退、皮肤轻度麻木80神经节已毁损，神经元坏死、消失，纤维变性80疼痛部分缓解，延长热凝时间, 80疼痛完全不缓解，调整针尖增加温度并不增加神经毁损范围第一支毁损关键: 每次提高1温度,以增加神经毁损程度，直到该区感觉明显减退而未消失，角膜反射轻微减退则可,65、67和70 各持续60秒，,保持穿刺针始终与CT机架投照射方向平行对着卵圆孔进针不正确辨认卵圆孔,或盲探进针并发症: 太靠内,穿到眶下裂 太靠后、内，进入破裂孔 太靠后、
13、下，进入颈静脉孔或颈动脉管大量出血：终止操作 局部压迫 用止血药电刺激：有眼球转动异常或面部抽搐! 不加温 恐破坏海绵窦或面神经等其他颅神经正确操作:解除三叉神经痛 保留角膜反射或舌部、颊及面部感觉和咀嚼肌力避免过高温度:致去传入神经性痛，一支角膜反射丧失静脉麻醉: 穿刺和射频时都极痛，不让病人再受痛伤 短效药使在睡眠下舒服地穿刺和热凝， 疼痛复发时主动再次来治疗,注 意,效 果,射频温控热凝近期效果：疼痛消失率96%100%复发率：与热凝范围有关，热凝面积越少，复发率越高。轻微感觉缺失者，3年复发率55% 明显感觉缺失者，2年复发率25%远期疼痛消失达71%94%，3年复发率为29%， 取决
14、于是否仍有压迫神经根的血管 完全神经毁损：510年内复发率为25%35%,术 后 处 理,留院观察3-7天，予抗菌素术前卡马西平等止痛药应继续服用 完全不痛后渐减量，约2周停药 80%病人达高水平疼痛缓解有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药伴神经症状予20甘露醇250ml地塞米松10mg X 2次 X 2天，减轻神经水肿反应1支毁损: 角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜，禁止揉眼术后第2-3年，约15-20%的病人疼痛复发再治疗操作与首次,同样有效和安全,并 发 症,1.面部麻木 80%病人面部感觉减退，5%病人存麻木,面部异样不适。触觉神经纤维损伤表现,须术前向患者交代清楚 约12%长期存在面部感觉障碍2. 角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡3. 咀嚼运动障碍,无力或张口受限， 温度过高和持续过长,严重损伤三叉神经运动纤维4.视力减退、复视: 穿刺方向偏内、偏深误伤视神经、动眼神经或滑车神经5. 其它: 口角流涎、患区窜跳感、面部带状疱疹等6. 严重并发症: 永久性大脑功能缺失,盲目穿刺: 为判断针尖位置不能注局麻药, 患者很痛苦, 有的中途拒绝治疗，有的高龄者因穿刺痛刺激而诱发心脑血管意外CT引导穿刺: 可局麻，避免穿刺痛诱发严重心脑并发症，适合全身疾病和高龄者CT引导下经皮穿刺半月神经节: 射频热凝能获得更好镇痛疗效,射频治疗损伤原因,谢谢!,
