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1、神经外科危重患者的肠内营养护理Nursing Care of Enteral Nutrition for the Critically Ill Patients in neurosurgery,武汉协和医院神经外科詹昱新,重症患者可能是被“饿死的”？,肠内营养途径和管道的选择,1,肠内营养制剂的选择,2,3,内 容,肠内营养并发症的预防和处理,肠内营养的规范护理,4,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,负氮平衡:分解代谢合成代谢,为什么要进行营养支持？,颅 内 肿 瘤,脑血管疾病,重型颅脑损伤,1. 意识障碍2. 高分解代谢状态3. 迷走神经、 舌咽神经受累 导致饮水呛咳 及吞咽困难,哪些病人需要营
2、养支持？,营养支持原因,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良的后果,影响肌肉、脑、肺、心等重要脏器功能,影响免疫系统功能，使感染发生率明显增高，危重患者的病情迁延不愈,当病人体重丢失大于30%时，恶液质所导致的死亡高风险明显增加,住院期延长，直接导致医疗费用增高,营养不良的后果,蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2019，143147.,Company Logo,Diagram,肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径,肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径,肠黏膜“四屏障学说”,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡,刺激肠蠕动改善肠道血液灌注 易于消化吸收,保护胃肠粘膜
3、屏障，减少致病菌定植和细菌易位,营养全面， 提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内营养,肠内营养比肠外营养的优势小结,营养支持模式,“If the gut works, use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172,营养支持模式,肠内营养现状,北美肠内营养占临床营养70%-80%欧洲肠内营养占临床营养50%-60%我国肠内营养占临床营养10%-20%近年来肠内营养应用日趋广泛,何时开始营养支持,术后早期肠内营养支持的益处：降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，并在48-72
4、小时内达到喂养目标。 2009ASPEN指南要点,有 / 无 内 镜 辅 助,长期 4w,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,短期 4w,鼻 饲 管,经 皮 导 管,肠内营养途径选择,肠内营养途径选择原则,2019版危重病人营养支持指导意见,短期（4周）首选鼻胃管喂养（A级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B级推荐）长期（4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 （C级推荐）,鼻空肠管,鼻胃管,经 皮 内 镜 下 胃 造 口,经
5、 皮 内 镜 下 空 肠 造 口,肠内营养途径建立方法,手术胃肠造口,空肠细针穿刺造口术（NCJ）,管道材质,肠内营养制剂的选择,Company Logo,理想的肠内营养制剂,肠内营养制剂,营养液输注方式,营养液输注原则,容量由少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）500ml 1000ml 1500ml 2000ml浓度由低到高：温开水1/2温开水+1/2营养液全营养液速度由慢到快：首日肠内营养输注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）温度：37-40OC（春秋冬季时应用
6、加温器）,肠内营养泵,最科学的方法是24h持续泵入营养液 最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.,肠内营养泵输注的优势,可以精确控制肠内营养液的输注 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性， 同时有利于血糖的控制,依 据,在肠内营养中，输注速度过快或过慢，一方面可引起患者血糖水 平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用
7、，甚至发生高渗非 酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症；另一方 面，可能造成或加重患者的胃肠道不适。有效营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、 呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖。而采用持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适的 发生，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2019,52:1-12,肠内营养-护理是关键,在处理营养不良的工作中护士是最
8、重要和最佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任： 在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询 蒋朱明肠内营养,美国临床营养治疗护理流程,护理评估,方法：营养风险评价法（nutritional risk screening , NRS 2019）,营养状况评估,NRS 2019,NRS总评分包括三个部分 年龄评分, 即年龄在70岁以上加1分；营养状态低减评分03分； 疾病严重程度评分 03分 根据疾病严重程度评分是的一个特色,充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响,营养状态评分表（*表示经过循证医学
9、验证）,误吸风险评估,应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。肠内营养途径是否合适肠内营养管道位置是否正确床头高度是否合适,肠内营养途径是否合适,肠内营养管道位置是否正确,1,2,3,4,5,床头高度是否合适,床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）,15,30,45,胃肠耐受性评估,应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。胃动力监测 通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃 排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。肠动力监测 肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以
10、便了解肠动力。,胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。,胃 潴 留,胃内残留量200 ml，维持原速度；胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养； （
11、C级推荐）在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；持续性肠内营养输注泵喂养，每2h4h抽吸胃内残留物1次；,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2019）,如何处理胃潴留,喂养 计划,管道 护理,患者 护理,常 规 护 理,营养液 配置,喂 养 计 划,计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。计划2：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。,营养液 配制,配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。营养液的配制应在专门的配制室进行。工作人员应严格执行无菌操作，避免细菌污染。营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入4C冰箱中
12、备用，存放超过24小时不宜再用。输注营养液的同时不能加其他药物-预防药物相互作用导致营养液凝结变性。营养液输注时应适当加温，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。,电热加温器,营养配制室,管道护理,喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。,患者护理,床头抬高30-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。保持鼻腔口腔清洁，每日2次行口鼻腔护理，以有效防止VA
13、P的发生。准确记录24小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。严格按照营养液输注原则进行。预防及处理肠内营养相关并发症。,肠内营养患者心理护理,进行肠内营养前，提前告知患者及家属，使其心理适应。向患者家属介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，并可以介绍周围治疗成功的病例，增强其信心。向患者家属讲明拟采用的置管途径，营养液的优点，输注方法及可能出现的并发症。在应用过程中，及时处理相关问题，提高患者的安全感。,肠内营养并发症的预防和处理,吸入性肺炎,原 因,预防和治疗,1.胃潴留体位不当迷走神经切断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1.防止胃潴留a.头部抬高，定时检查胃
14、滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐/胃滁留,恶心呕吐,原 因,预防和治疗,2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.乳糖不耐受5.肠内配方的气味,2.灌注速度浓度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方,原 因,预防和治疗,1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足,1. 应用含纤维配方2. 及时补充水分3. 适度增加床上或床下运动4. 必要时予以通便药物或低压灌肠,便 秘,腹泻(与管饲喂养有关),原 因,预防和治疗,1.营养液灌注速度过快2.营养液温度过低3.营养液浓度过高4.污染输注系统使用时间过久
15、卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久管道未定期冲洗营养液悬挂时间过久,1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.将营养液加温至37-40OC3.用水稀释营养液4.每24小时更换泵管检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时,原 因,预防和治疗,5. 营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良,5.应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方,腹泻(与管饲喂养有关),腹泻(与管饲喂养无关),原 因,预防和治疗,1.同时进行的药物
16、治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱, 假膜性肠炎等。2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征, 胰腺炎等,1.换药或停药后，并应用止泻药。2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，速度由慢到快。3.必要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。,上消化道出血,原因：丘脑- 脑干及自主神经功能障碍, 胃肠血管痉挛、黏膜 坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：采用大便潜血试验证实预防和处理：血性胃液100ml时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠 外营养，必要时使用胃肠减压器。早期预防性给
17、予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。（D级推荐）,堵 管,持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管,喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道,营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入,喂养管未及时冲洗,持续滴注高浓度营养液,营养管过细,口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管,药品未完全研碎,返流与误吸,原因：胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全喂养管道移位人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流后未及时吸出导致误吸,320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspirat
18、ion. Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher incidence of pneumonia. Methney .Crit Care Med.2019;34:1007-1015,反流与误吸 并发症,预防： 采用鼻肠管或PEG进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速 输注，可以有效预防返流与误吸；处理：喂养前应确保喂养管位置正确, 及时观察有无移位、脱出；抬高床头30-45，保持半坐卧位；喂养后继续保持1小时；每4-6小时监测胃潴留情况，及时处理；喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，
19、作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘 膜水肿影响再次置管；喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后1小时内不宜搬动 或外出检查；,Diagram,吸入性肺炎,定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。原因：返流与误吸，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。,吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症,处理：预防和及时处理返流与误吸；定时监测胃潴留情况，并及时处理；妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；,高血糖,应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素发病原因接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病
20、高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019)彭承宏等, 中国实用外科杂志 2019; 15(6):362-364.,降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症 (感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2019),严格控制血糖的意义,高血糖的处理,血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰 岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内 营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小 时检测1
21、次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L 。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L ，注意避免低血糖发生。 （D级推荐）,血清电解质和肝肾功能血糖水平和血清白蛋白,肠内营养监测指标,停止肠内营养输注:根据吞咽功能评估结果采用洼田饮水试验2级可停止管饲喂养（D级推荐）,营养输注停止,洼田饮水试验,让病人按习惯喝下温水30ml, 根据结果进行分级,评估标准： 正常：一次饮完，在5秒以内 可疑：一次饮完，在5秒以上； 或分两次饮完 异常：上述， （、级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）,让我们一起努力推广现代、正确、规范的肠内营养和日常护理！,谢谢！,END,
