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1、医院管理问题警示录,自2005年以来，按卫生部统一部署，河南省连续三年开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。总体看，促进了医院管理和医疗水平的整体提高。为巩固成果，加强医疗服务缺陷管理，促进医疗质量持续提高，建立医院管理长效机制，河南省卫生厅将全省三年来医院管理年活动督查和综合评价中发现的共性问题予以梳理，编辑整理了医院管理问题警示录，请各单位结合2008年深化医院管理年活动具体要求和本地、本单位实际，对照问题，自查自纠，举一反三，引以为戒，针对存在问题制订切实可行的整改措施，杜绝类似问题的再发生，促进医院管理工作制度化、规范化、科学化。,医院管理警示录主要分以下几
2、点,一、医院管理问题 二、医疗管理问题三、护理管理问题 四、医院感染管理问题 五、临床检验、临床用血管理问题六、医学影像管理问题七、病理质量管理问题,一、医院管理问题,1、医院的规章制度制度内容陈旧，未及时更新；有的制度可操作性不强，有的制度落实不够。2、个别医院服务标识欠规范，存在中心、科室、诊室使用名称混乱现象。3、存在无执业资格人员单独从事医疗工作或医务人员调动工作后未能及时变更执业地点现象。4、护理人力资源配置不足。5、一些医院未严格按执业许可证审核科目开展诊疗活动。6、医院对发生的医疗纠纷、事故处理没能进行认真的分析，处罚力度不够。7、医院对医政法律法规知识的培训和考核落实不到位，表
3、现在培训人员较少，培训次数较少，医务人员对有关法律法规内容欠熟悉。,8、一些医院没有实行电话预约挂号或网上预约挂号。9、门诊分诊、导诊人员配备不足，不能满足患者需求。10、门诊不能为患者提供开水供应等便民服务设施。11、个别医院布局不合理，无感染性疾病科门诊。12、未能做到划价、收费、取药“一站式”服务，不能为患者提供信用卡结算业务。13、门诊正常上班时间未能做到每个专业至少一名专家坐诊。14、门诊病历书写欠规范。15、门诊有关诊室不能为患者提供私密性良好的诊疗空间，不能提供基本的诊疗遮挡设施，不能做到“一医一患”。16、门诊患者未能实行集中采血、化验单专人发放。17、辅助检查出报告时间与发放
4、报告地点公示不到位，出具检查报告结果有超时现象。,18、未能做到医疗通道无障碍，卫生间未设置残疾人、儿童使用设施。19、部分医院对临床营养工作重视不够，不能为患者提供治疗膳食，普食就餐率较低，清真饮食服务不到位，饮食卫生较差，存在饮食安全隐患。20、部分医院存在未办理大型医用设备许可证开展各种检查现象。21、医院独立核算的非法人单位财务收支未纳入医院财务账统一管理。22、医院科室成本核算、奖金分配制度、奖金分配方式欠规范。23、药品收入占医院总收入比例超过规定指标。24、“一日清单”个别项目与病历不符，记费时间常与费用发生日期不符。,25、物价投诉制度落实不够，投诉记录上无投诉人姓名、联系方式
5、。 26、未建立医务人员职业道德考评档案，或没能定期进行考评。27、医院征集患者意见的制度、措施落实不到位，对患者提出的意见重视程度不够，整改力度不够。28、不能及时处理患者投诉，未在显著位置公示投诉电话、设置意见箱,二、医疗管理问题,1、病例讨论制度执行欠规范。记录过于简单，讨论内容走 过场，起不到总结经验教训、防范医疗风险、保障医疗安全的作用。2、病区交接班制度执行不完善。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范；重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗安全隐患。3、会诊制度执行不够规范。病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺
6、少必要项目。4、急诊留住观察患者管理欠佳。急诊留住观察病历管理不规范，留住观察患者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。留观登记本内容欠规范，不能显示患者的去向等。,5、住院病历质量有待进一步提高。主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要项目，诊断不完整，名称不规范，药物过敏史记录不详细； 产科病历中缺少有关新生儿的详细记录，对患者的诊疗过程存在一定的隐患。6、三级医师查房执行情况欠佳。上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病历缺少重要的医疗记录，危及医疗安全。7、患者知情同意告知仍需进一步加强。缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现“后果自负”、“死了活该”
7、等不文明用词。存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对医疗的不理解和误解。,8、医嘱开具质量欠佳。药名未使用通用名，医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识。个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。9、临床医师的临床基本技能有待进一步提高。少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。10、临床有创诊疗操作和手术记录欠规范。有创操作和手术记录不规范、术前必要检查缺项或做过多不必要检查等现象，术后记录
8、不及时或缺少必要内容，个别重要操作和手术缺少记录或记录不及时。,11、临床抗菌药物使用存在缺陷，临床抗感染使用抗菌药物不规范现象较普遍，病原学送检率和阳性率偏低，未按病原学检查结果调 整用药，未及时更换或短时间频繁更换抗菌药物，联合用药偏多偏滥，联合配伍欠合理，给药剂量和方法不符合药代学、药效学要求，影响临床疗效。12、药师评价临床用药水平偏低。虽开展临床药师督导临床用药工作，但评价和指导水平偏低，部分临床医师不按临床药师的督导要求用药，不能起到促进临床合理用药的监督作用。,三、护理管理问题,一、护理核心制度落实有待进一步加强1、责任护士对患者的一般资料、主要诊断、病情、治疗措施、辅助检查、主
9、要的护理问题、临床观察要点、护理措施回答不全面或不准确。2、危重患者的护理措施落实不到位，基础护理六项监控指标(患者的头发、口腔、皮肤、床单位、管道、卧位、病情观察以及护理措施到位，无护理并发症)不能完全落实；对患者可能发生的护理问题缺乏预见性，对已经发生的护理问题不能采取有效的护理措施，护理观察不及时、护理措施不到位，导致护理并发症的发生。 3、护理核心制度的落实未能结合掐床及患者实际，晨间床旁交接班时，接班者未能重点观察患者的各种引流导管情况，不能体现患者的专科护理特点。4、患者口服药管理欠规范，给药制度落实不到位。,5、基础护理不到位。患者清洁度差，外伤患者住院后仍血迹斑斑，未予及时、彻
10、底处理。 6、急救物品备用状态和药物正确有序排放有待改进。存在急诊抢救车的间羟胺中混放去甲肾上腺、气管插管等抢救物品上锁等现象。 7、级别护理不相符。一级护理患者应符合重症、大手术后12天、生活完全不能自理、严格卧床者，但临床现状有一级护理标准扩大现象，个别医院心内科全病区40位患者都是一级护理，但现场核查，患者都以冠心病为主，普遍均能生活自理。,二、护理质量监控记录不完善，质量跟踪不到位,1、护理质量监控记录中无质量跟踪记录，记录内容不符合要求； 2、护理质量检查存在质控力度差、质量评价标准及方法不规范、不科学，随意性强。以护理行政查房代替质量检查，对不符合质量标准的护理问题无原因分析、反馈
11、及质量跟踪。部分医院五日常检查记录及护理质量检查结果反馈。,三、护理文书书写质量有待进一步提高,1、体温单：体温单绘制缺乏准确性，绘制不及时；底栏记录项目不全，缺血压、体重、人院当日的大小便等，格式不符合医疗文书规范与管理要求，甚至不保存原始测温单。2、医嘱单：医嘱处理与执行者为一人签字，且字体潦草。临时医嘱签名不及时，格式不符合医疗文书规范与管理要求。3、护理记录：护理记录中首次记录不符合要求，记录内容缺乏对专科疾病症状、体征的记录。4、手术护理记录单：手术护理记录单中器械核对记录欠规范，有空项。术前访视内容简单，不符合术前患者访视制度的要求，失去访视的意义。,四、护理人员“三基”、 “三严
12、”培训管理有待加强,“三基”培训无计划，缺乏对各级各岗位护理人员技术能力的要求和岗位技术、理论知识的要求；讲课教案无主讲人，“三基”培训虽有教案但无课程安排表；基本技能培训及考核无原始记录；以提问成绩代替理论统考成绩。护理部层面对全院护理人员在职培训有较完整的计划，但落实力度与其本身的定位出现偏差，虽然制定了基础理论的培训计划，却把它完全交给护士长去完成，而对护士长的执行和落实情况，护理部缺乏严格的指导和监控，使“三基”、“三严”培训工作流于形式。,五、护理基本技术操作欠规范,随机考核护理人员基本技术操作，存在操作前后不认真洗手、操作流程不规范、不熟练、重要操作程序颠倒、无菌观念差、以病人为中
13、心的告知内容不到位、终末处理不彻底、相关知识回答不完善等问题。,六、护理管理体系不健全,个别医院护理管理体系不健全，护理部管理人员配置未完全到位，对护理质量管理无明确分工。,四、医院感染管理问题,一、医疗机构感染组织管理、监测监管(一)医院感染管理委员会未建立例会制度或仅有制度但落实不到位。(二)医疗机构未能按照医院感染管理办法要求100张床位以上医疗机构设立独立的医院感染管理科(办公室 ）(三)多数医疗机构未能按照医院感染管理办法等有关法规、规范要求，及时修订和完善本单位的医院感染管理、消毒隔离及重点部门的规章制度，不便于执行和督导。,（四)多数医疗机构至今未开展医院感染发病率监测工作，或将
14、暂停了已开展多年的监测工作。(五)消毒、灭菌效果监测：洁净手术室空气含菌量监测、灭菌器生物学监测方法不正确，虽开展了手卫生、消毒灭菌效果监测，但部分检验报告单为数据的简单罗列，未对检测结果进行汇总、分析及反馈(六)手卫生、手消毒：多数医疗机构重点部门的手卫生设施不规范，未采用非手触式水龙头开关；个别医疗机构仍采用非流动水洗手。 (七)医院感染管理工作监管工作有待持续改进,(八)一次性使用医疗用品和消毒药械管理需进一步规范。 (九)部分医疗机构未安排医院感染管理科(办公室)参与药事委员会、全院抗菌药物管理等相关工作，不能按照医院感染管理办法要求参与并履行其职责、配合药事委员会提出合理使用抗菌药物
15、的指导意见。 (十)诊疗用品管理仍需进一步加大力度。 二、医院感染知识及技能培训有些医疗机构对工作人员没有进行院感知识培训或培训过于简单，没有结合自已医院实际问题针对性授课三、医疗废物管理 ：部分医疗机构医疗废物管理工作不规范，无明显医疗废物和“禁止吸烟、禁止饮食”警示标识或标识不规范。医疗废物专用包装袋的厚度、形状不符合要求，未使用加盖桶装放医疗废物使用后的输液及注射针头等锐利器具未弃置于专用利器盒而装放于塑料袋内 ，医疗废物包装袋未注明产生科室，封扎袋口方法不正确或未封扎，医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失，医疗废物暂存处工作用房不足，医疗机构的医疗废物仍在本单位焚烧,四、重点部门
16、医院感染管理,(一)病房手术室 (二)洁净手术部： (三)病房手术室、洁净手术部存在的其它共性问题：(四)门诊手术室 (五)人流手术室 (六)重症监护病房(1CU) (七)CCU：不同程度存在与ICU类似问题。(八)NICU (九)血液净化室 (十)产房 (十一)口腔科门诊 (十二)内镜室(十三)消毒供应中心(室),五、临床检验、临床用血管理问题,1、检验工作管理不到位，制度不完善，操作性文件(SOP)不符合要求，室内质量控制浮于形式。2、未按照卫生部医疗机构临床实验室管理办法规定参加全省临床检验室间质评活动，检验结果质量失去了外部监控。3、检验结果报告单欠规范。存在无中文形式报告、未落实检验
17、者和复核者双签名制度等问题。4、PCR实验室未经相关部门的技术验收，违规开展PCR检测工作。 5、在两个以上的科室或部门同时开展同一检验项目，造成人力、物力的资源浪费；6、存在临床科室使用无检验资质的人员进行检验工作，超范围执业。7、在进行血常规、尿常规检测时，未按要求进行镜检或无镜检记录。8、违犯卫生部关于“酶免检测必须用酶标仪判读结果，严禁使用肉眼判读”的规定，在无酶标仪或不使用酶标仪的情况下，用肉眼判读结果的方法开展乙肝、丙肝、梅毒、艾兹等酶免检测。9、使用无国家批准文号的快速检测试剂，影像检验质量，存在纠纷隐患。,10、微量加样器未按要求定期进行校准；缺少酶标仪，违规开展酶免检测。11
18、、检验科仪器操作不规范，无仪器运行记录；恒温仪器未按要求定时记录温度。12、未开展抗菌药物使用和耐药菌株的临床监测，抗菌药物的临床应用仍处于经验用药和实验性用药状态。13、检验科未配置压力蒸汽灭菌器或灭菌效果监测不到位，感染性血液标本未按要求处理。14、未严格执行H抗体初筛实验室的技术验收和人员准人制度，违规开展H抗体检测试验。15、实验室未设置样品离心机，未按要求配置生物安全柜或配备生物安全柜数量不足，未安装离心机排风装置，不能及时排除实验过程中产生的微生物气溶胶。16、实验室操作记录不规范，不能反映实验过程的真实情况。,17、部分实验室未安装或未全部安装非手触式洗手装置和手干燥设施。18、
19、实验室无温控设备，无法保证临床检验所需的环境温度。19、失控分析制度落实不到位，失控分析记录过于简单，存在缺失或无分析记录的情况。20、输血科或血库未按要求独立设置，少数医院输血科和检验科的业务互相交叉，存在重大技术隐患。21、输血科虽独立设置，但日常值班仍与检验科混合编排。22、输血科未使用微机管理或微机管理档案不全。23、输血科储血室管理混乱，兼做堆放杂物的仓库；贮血冰箱标识不清楚、血液存放不规范。24、输血治疗同意书填写不规范，检查结果未用中文填写或空项，个别医院仍使用老的输血治疗同意书，检验结果无填写位置。25、临床输血病历中“输血治疗同意书”书写不规范，输血前九项检测结果缺如或用“+
20、”、“”号表示。输血病历中无“输血记录单”。26、存在配血、发血、核对均由一个人执行、签字的情况。,六、医学影像管理问题,1、档案资料保管不善。X光胶片、CT胶片等均不留档案，既不留胶片也不行无胶片数字储存，造成纠纷隐患；或把胶片交给患者，虽然作了一些数字的储存，但是无工作站，使图像和报告分离。2、影像科室的报告书写欠规范：3、设备陈旧或配置不全，不能满足临床需要。部分三级医院无DSA和MRI装置；普通X线部分无DR或CR装置，影像学设备亟待更新。4、学科设置不全或设置不合理人，一些规模较大的医院无介入科或核医学科，少数医院将超声科分别设置于妇产科等科室，将放免室置于检验科内。5、对患者的辐射
21、防护重视不够，存在未配备防护用具或防护用具配备不全，虽配备有防护用具，但未给患者使用现象。6、规章制度欠完善或不能认真落实，未制定集体读片、疑难病例讨论、患者随访等制度；或虽有制度，但无相应的落实、执行记录。7、开展介入治疗医院的部分病历内无术前讨论和诊疗计划，缺少手术前与患者或家属的沟通记录。,七、病理质量管理问题,1、个别医院未设病理科，所有病理标本均送至外院进行病理诊断，但无相关合同或协议，存在医疗安全或纠纷隐患。2、病理科工作用房不足，布局不合理，环保不达标，职业防护不到位。病理技术操作环节无环保措施及职业防护，普遍存在病理基本设备老化问题，个别医院石蜡切片机应用已10年以上，无法保证病理切片质量，直接影响病理诊断质量。3、部分医；院未开展术中冰冻组织病理检查与诊断及组织化学染色和免疫组织化学染色及诊断等项目，不能有效满足临床需要。4、病理检查申请单无乙肝、结核、H等感染性疾病的病史记录。5、病理诊断报告内容书写欠规范，部分病理诊断虽定性准确，但在组织学分级上存在异议。6、规章制度落实不到位，病理档案管理不善。对病理档案管理的重要性认识不足、重视不够，管理不到位。存在病理档案工作用房严重不足，保存病理切片及病理蜡块柜子规格不一，文字资料未按规定装订成册等问题。7、取材室、技术室工作人员防护措施不到位，无环保型取材台、标本存放柜及通风设备。,
