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1、吸入麻醉的发展, 魔天记,吸入麻醉的发展历程,1540Valerings合成乙醚1772发现笑气1798Humphry Davy研究N2O，(笑气)1800建议用于手术1818Faraday发现乙醚有麻醉作用1831Vonliebig等发现氯仿 1844Wells氧化亚氮麻醉拔牙成功,1540年Cordus合成乙醚1842Crawford W. Long用乙醚麻醉成功1849年报道1846Willam T.G.Morton在麻省总医院公开演示乙醚的麻醉拔牙和大手术成功，开创了新的麻醉学被公认是现代麻醉（Contemporary anesthesia)的开始,距今150余年,1935Shirer
2、三氯乙烯麻醉1947Floarens证明氯仿的麻醉作用 1948Heyfelder用氯乙烷1951发现氙气是很有希望的气体麻醉剂,1956 氟烷1968 Regan发现七氟醚（烷）1970 安氟醚（烷）1979 Terrell异氟醚（烷）1986 在日本完成三期临床实验，有多喜 物产营销1993 地氟醚（烷）1994 七氟醚（烷）由雅培营销广泛用于临床,氙是很有希望的吸入麻药,氙是一种化学元素，它的化学符号是Xe，它的原子序数是54，是一种无色的惰性气体 ，,氙气麻醉,发现氙有镇痛和麻醉作用已有50多年；氙是单电子结构，和氦、氩、氪、氡同为惰性气体 ；在空气中的浓度仅为00000087 ；19
3、50年，Cullen和Gross首次将氙气麻醉用于人类的外科手术 ；氙诱导迅速、血流动力学稳定、苏醒快；为0.14 、MAC为0.71、无污染。,七氟醚（烷）理化性质,Sevoflurane , sevorane,Ultane分子式：C4H3F7O化学名：氟甲基-六氟异丙基醚分子量：200.06 F3C H HC O CF F3C H,七氟烷与钠石灰接触,吸入麻药的汽化容积,1ml气体在0C和1个大气压，克分子容积=22.4L1ml异氟烷37 C汽化容积： 异氟烷分子量184.5，比重1.50 1ml克分子数=11.50184.5 1ml异氟烷= （11.50184.5）22.4（27337）
4、2731000=206.8ml汽,吸入麻醉的摄取量,摄取量=吸入浓度FA/FI肺泡通气量Eger 吸入1%异氟烷， FA/FI0.6，FRC=3000ml 异氟烷摄取量=1%0.63000=18ml摄取量=吸入浓度射血分数肺泡通气量 射血分数=1FA/FI林重远 异氟烷摄取量=1%0.43000=12ml,常用吸入麻药的MAC,麻 药 0.65MAC 1.0MAC 0.4MAC 1.3MAC 2.0MAC安氟烷 1.09 1.68 0.67 2.20 3.36异氟烷 0.75 1.16 0.46 1.51 2.32七氟烷 1.11 1.71 0.68 2.22 3.42笑 气 65.00 10
5、1.00 41.00 131.00 202.00,理想的吸入麻醉药,气味令人愉快无刺激起效与恢复迅速平稳，苏醒时间可预测可以快速改变麻醉深度，病人舒适足够的肌松有效的镇痛安全界限高无毒副作用比较经济,七氟烷H.A.R.T.,Hemodynamic predictability 血流动力学可预测性 Airway tolerability 气道耐受性好 Rapid recovery and smooth emergence 快速苏醒，平稳恢复 Titratability to response 反应的滴定性好,七氟烷对心脏指数的影响,七氟烷对呼吸道的影响,麻醉加深快而平稳,吸入麻药对呼吸的影响,当
6、肺泡浓度（FA）均=1个MAC时，在自主呼吸情况下，测得PaCO2 ： 氧化亚氮 40mmHg 异氟烷 47mmHg 恩氟烷 62mmHg说明在相同的麻醉剂量时，氧化亚氮对自主呼吸的影响最小，异氟烷次之，恩氟烷呼吸的抑制作用更强。,平稳苏醒和快速恢复,吸入麻药从体内排出,通气量愈大, 清除愈快血中溶解度越大,清除越慢常用吸入麻药清除速度顺序为: 地氟醚(=0.42)氧化亚氮(=0.46) 七氟醚(=0.63)异氟醚(=1.46) 安氟醚(=1.91) 氟烷(=2.51),临床常用吸入麻醉药的MAC,0.4MAC 0.65MAC 1.0MAC 1.3MAC 2.0MAC笑气 41% 65% 10
7、1% 130% 202%氟烷 0.3% 0.48% 0.75% 1% 1.5%安氟醚 0.27% 1.09% 1.68% 2.2% 3.36%异氟醚 0.25% 0.75% 1.16% 1.51% 2.32%七氟醚 0.33% 1.11% 1.71% 2.22% 3.42% 地氟醚 0.53% 4.72% 7.25% 9.43% 14.5%,吸入麻醉的即时剂量,麻醉药 （MAC） FA 切皮不痛 即时剂量 恩氟烷（1.68） 1.68 50% 1.0MAC异氟烷（1.16） 1.50% 95 1.3MAC七氟烷 （1.71%） 2.22% 95% 1.3MAC,七氟烷成 人 和 儿 童 的 M
8、AC 值,Ultane (sevoflurane) complete Prescribing Information, Abbott Laboratories.,含氟麻药与N2O合用的MAC,1.16的异氟烷60的氧化亚氮 61.15 N2O61.15的异氟烷。此时异氟烷和氧化亚氮总MAC数 60/1051.16/1.15 0.59MAC1.0MAC =1.59MAC,近代吸入全麻的诱导,静脉麻醉诱导： 快诱导：12分钟内完成 慢诱导：3分钟以上完成吸入麻醉诱导：多用于儿童。 氟烷诱导：已少用 七氟烷（醚）诱导 ：现在多用,七氟烷（醚）吸入诱导,麻药：1、氧化亚氮，2、七氟烷流量与浓度：1、高
9、流量低浓度正常自主呼吸2、高流量高浓度深大自主呼吸3、高流量高浓度辅助过度通气,具体诱导方法,1、面罩吸氧去氮；2、笑气：氧气1：1，总流量6L/min;3、病人自主深呼吸；4、七氟烷蒸发罐开至3.5%或以上；5、病人自主呼吸，必要时辅助呼吸；7、直至病人意识消失（12min)，进入麻醉状态。,N2O对七氟烷吸入麻醉诱导的影响,目的是采用随机对照双盲方法研究在自主呼吸七氟烷( sevoflurane) 吸入诱导期间 N2O 对七氟烷药效的影响。(S 组) 给8 %(体积分数) 的七氟烷,氧流量为6 L/min; (SN 组) 组8 %(体积分数) 七氟烷,氧和N2O 流量各3 L/min.,结
10、果七氟烷吸入诱导期间,病人自主呼吸O2 中加入50 %(体积分数) 的N2O 对BIS 值没有影响,Control value Onset of anesthesia effect BIS BIS Etsevo ( %) Etn2o ( %) S 93. 2 11. 1 93. 96 5. 20 3. 20 0. 70 0 SN 91. 9 17. 3 93. 27 4. 89 3. 09 0. 66 28. 88 7. 09,12%和8%七氟烷小儿诱导,60例中12例12%七氟烷诱导比8%诱导平稳，两种浓度循环动力学都稳定。但一般蒸发器达不到此浓度。作者还认为小儿七氟烷诱导以纯氧七氟烷较好，
11、以防缺氧。Chawathe M, Zatman T, Hall JE Paediatr Anaesth. 2005 Jun;15(6):470-5.,小儿一次深呼吸七氟烷诱导,415岁118例儿童，术前教会一次性最大肺活量吸气。用循环紧闭式麻醉机，预充100%氧和7%七氟烷。一次吸气成功率：45岁10%；611岁75%；11岁以上95%。结论：此法在9岁以上小儿效果较好。 Fernandez M, Lejus C, Rivault O Paediatr Anaesth. 2005 Apr;15(4):307-13,诱导时去氮的方法, 氧流量开至5L/min以上 用面罩循环紧闭法吸氧 全打开排气
12、（pop off）活瓣 维持35min(清除95%98%N2, 需23min左右时间),时间常数的概念,在某容积内（如麻醉机回路和FRC）气体（如氮气），由另一气体（如氧气）利用部分换气改变容积内气体浓度（如改为氧%），所需的时间。第1个常数=容积（V=10L）/流量（F=5L）改变浓度63%第2个常数=容积（V=10L）/流量（F=5L）改变浓度86%第3个常数=容积（V=10L）/流量（F=5L）改变浓度95%,吸入全麻和静脉诱导的衔接,1，近年来静脉诱导倾向较浅,结果,插管时交感反应较重；或静脉诱导量大或注射过快循环抑制较重。2，吸入高浓度吸入麻醉药后常出现循环抑制现象,加之有些诱导药如
13、硫喷妥钠, 丙泊酚也可使血压下降,表现更明显。3，吸入诱导衔接好，循环动力学稳定。,近代吸入麻醉的操作规程,1.非急症病人术前应禁食2.术前应访视病人,制定麻醉计划3.吩咐麻醉前用药4.准备好拟用药物,器具和仪器5.病人入室后复查术前用药效果,安装电极并记录术前监测项目6.至少建立一处静脉通路,7.面罩吸氧,去氮35分钟8.静脉诱导给药,注意观察病人呼吸循环9.呼吸抑制时,有效人工通气10.肌松后气管内插管（或插入喉罩） ,听肺看呼末CO2 确认气管插管无误，机械通气（潮气量400ml，频率1012次/分钟11，吸入氧：N2O 1：1，及卤代麻醉药2 MAC加深麻醉，注意循环情况，调整吸入浓度
14、12,平稳后(约1015分钟),1.3MAC维持麻醉，开始手术,13,间断给非去极化肌松药,监测肌松。手术即将结束时(30分钟内)不再补充非去极化肌松药，必要时对抗肌松药14,若关腹肌松不够,可加深吸入麻醉或单次静注琥珀胆碱15,停吸N2O,吸纯氧10分钟,防止弥散性缺氧16,必要时可用洗肺的办法促进苏醒1017，待病人清醒，肌松恢复至TR75%90%左右，吸痰拔管，观察记录生理体征无异常，护送病人到PACU。,苏醒时间及术后镇痛药用量,随着手术时间的延长，七氟烷和异氟烷的恢复时间存在差异 (P0.05),异氟烷恢复时间延长，而七氟烷不明显.类似静脉麻药的即时半衰期（Context sensi
15、tive half-time）,Context sensitive half-time,异氟烷、七氟烷临床比较,在健康人普通手术组1、七氟烷和异氟烷麻醉期间对动脉压的影响相似。2、切皮后异氟烷组的心率明显比七氟烷组快 (P0.05)3、麻醉苏醒时间七氟烷组明显短。P0.0014、苏醒平稳舒适。 Frink EJ Jr（1992） AnesthAnalg,冠脉搭桥手术,1、组间心律失常和高血压或低血压的发生率相似。2、术中缺血(7% 和11%)和心梗（2.2% 和 4.5%）的发生率相似 3、严重不良心脏事件和死亡率两组相似 Searle NR （1996） Can J Anaesth,心脏瓣膜
16、手术,1、七氟烷组睁眼和拔管时间早于异氟烷2、均无术中知晓发生3、血管活性药物使用无差异 Bennett SR （2001）J Cardiothorac Vasc Anesth,胃造瘘手术,术后Aldrete恢复评分七氟烷组明显高于异氟烷组。Aldrete评分 是一种麻醉恢复评分，主要评价全身麻醉后患者苏醒的质量，分数越高，恢复越好。 10 20 30 40 50 60分钟异氟烷（n=60） 8.1 8.3 8.5 8.6 8.8 8.8七氟烷（n=30） 8.8 8.9 8.9 9.0 9.0 9.0 P0.05 Sollazzi et al. Obes Surg. 2001;11:623.
17、,拔除喉罩和患者恢复定向能力的时间,Keller et al. Can J Anaesth. 1998;45:564.,七氟烷0.7和1.3MAC对脑血管的效应,七氟烷剂量依赖性地增加脑血流，降低脑血管阻力，但不足以增加颅内压。 Bundgaard et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:621.,七氟烷在神经外科麻醉的应用,增加颅内压不明显与异氟烷相比，在神经外科麻醉中，七氟烷组麻醉恢复明显优于异氟烷组术后恶心呕吐发生率明显低于异氟烷组长时间麻醉后七氟烷麻醉恢复早于异氟烷，可以进行早期神经功能评价,七氟烷不停跳搭桥心肌保护比丙泊酚好,七氟烷组插管后呼末
18、浓度2%，丙泊分组23mg/L维持靶控。结论：不停跳冠脉搭桥用七氟烷麻醉较丙泊酚术后肌钙蛋白释放减少；且七氟烷组心排血量增加，提示心肌保护功能较好。 PF.Conen et al. Anesthesiology 2003 99(4):826-833,七氟用于电休克治疗,7%七氟烷7L/min氧诱导后，静注琥珀胆碱，待肌松后行电休克治疗。结果治疗经过满意，病人耐受良好。 Toprak HI, Gedik E, Begec Z J ECT. 2005 Jun;21(2):108-110.,病人术前调查,Mayo总医院调查240名门诊手术术前病人，愿意行何种麻醉诱导？结果：212例（88%）有麻醉史
19、，其中203例（96%）静脉麻醉诱导史，5例（2%）吸入麻醉诱导史，4例记不清。此次，68例（33%）选静脉诱导；120例（50%）选吸入诱导；42例（17%）未定 van den Berg AA, Chitty DA, Jones RD Anesth Analg. 2005 May;100(5):1422-4,诱导插入喉罩(n=83),8%七氟烷 1.5mg/kg丙泊酚 8%七氟烷 丙泊酚3mg/kg一次成功 93.5% 46% 61.5%注射部痛 - - 69%体动 26% 19% 50%呼吸暂停 16% 7% 84% Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK
20、 Anesth Analg. 2005 Apr;100(4):1204-9.,A-Line预测麻醉深度插管条件,108例病人，用30%氧、70%N2O七氟烷（浓度逐渐增加）诱导。观察听觉诱发电位值和呼末七氟烷浓度。结果认为：AAI与呼末七氟烷浓度一致，可作为插管条件的指标。 Alpiger S, Helbo-Hansen HS, Vach W Br J Anaesth. 2005 May;94(5):601-6,七氟烷深度监测,Ellerkmann et al.用两个频熵指标：静息熵和反应熵，与BIS对比评估全凭七氟醚吸入诱导七氟醚效应点浓度 ，证实静息熵和反应熵与七氟醚的效应点浓度有很好的相
21、关性。静息熵、反应熵和BIS监测仪一样可以检测七氟醚浓度的升高和降低。,低流量吸入麻醉受到重视,临床常用安全有效全麻方法之一。环保意识医疗经济学微计算机技术多功能麻醉机/麻醉气体监测仪高效能挥发性麻醉剂吸入麻醉药理学与药效学进展,Simionescu建议,代谢流量：250ml/min;最低流量：250500ml/min； 低流量低流量： 5001000ml/min；中等流量： 10002000ml/min；高流量： 20004000ml/min.优点：经济：节约麻药和载气病人热和湿度丢失少环境污染少。,环保意识加强顾虑：手术室内的吸入麻药污染手术室工作人员健康的影响,医院手术室内麻药浓度,20
22、00年对波兰罗兹市及其卫星城的医院手术室内氟烷、异氟烷和笑气的浓度，用气相色谱和红外线光谱仪进行监测，室内浓度的测定结果：其浓度不超过瑞典和德国两国所规定的标准。 Int J Occup Med Environ Health. 2000;13(1):61-6.,病人呼末N2O与安氟烷浓度(ppm),时 间 高流量组（n=20) 低流量组（n=197)(min) N20 安氟烷 N20 安氟烷 15 64.77.1 1.23 0.24 63.1 8.2 1.36 0.3 60 65.29.2 1.15 0.15 51.4 7.1 1.16 0.7 120 65.93.6 1.10 0.07 54
23、.2 10.9 1.20 0.16 180 65.111.2 1.06 0.17 60.1 12.3 1.13 0.22 240 65.310.6 1.22 0.16 63.2 11.6 1.16 0.31P0.05,每小时消耗麻药与载气,麻药与载气 高流量组 低流量组 累计结余% 安氟烷ml 18.84016 1.740.52 90.9 N2O(L) 240.718.9 13.64.7 94.5 氧（L) 120.420.1 18.43.8 85.1,异氟醚低流量紧闭麻醉,采用低流量(0.4L/min)新鲜气体氧异氟醚麻醉，并与高流量(2.5L/min)异氟醚麻醉者比较。结论： 低流量麻醉同
24、样安全，麻醉过程平稳，节省麻醉药,不污染手术室环境。 张金福 洪 军 佛山市三水区人民医院麻醉科,七氟醚注入法紧闭麻醉,芬太尼，异丙酚静脉快速诱导气管插管；氧气流量0.180. 31，微量注射泵将七氟醚注入麻醉环路吸气支，维持成人呼气末靶浓度为2、儿童2.2。依据麻醉药药代动力学模型模拟值外推的公式计算出各时段的七氟醚注入量。,本注药方案可通过通用的微量注射泵完成，不需要复杂的计算和频繁地更变注入速率即可很快达到并维持平衡的呼气末靶浓度。七氟醚注入法紧闭环路麻醉可迅速达到并维持较稳定的呼气末靶浓度。不需要复杂的计算和频繁更变注入速率，仅利用微量注射泵和通用的麻醉机即可获得满意的麻醉效果。 郑方，贾晋太，李恩有哈尔滨医科大学学报 2000 34（5）：354,谢谢大家！,
