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1、呼吸机相关性肺炎（VAP）,主要内容,VAP的3W1H:What?Why?Who?How?,2,WHAT,什么是VAP？定义诊断病原学,3,VAP定义,HAP ：原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染，经病原学证实者也属于VAP,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,4,VAP定义,文献报道：VAP的发生率为9.0%70.0% 死亡率20.0%75.0% ，比无VAP患者死亡率增加22.5倍随着机械通气时间延长，VAP的累计发病率显著增加,
2、5,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物（略）,6,临床诊断,X线胸片,发热,VAP,白细胞升高,临床肺部感染评分,浓痰,7,临床诊断,临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,8,CPIS在VAP诊治中的应用,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,9,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,10,病原学诊断,11,病原学,早发性VAP且之前
3、未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌等为核心致病菌 口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌 咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌部分：存在G 杆菌和G的混合感染,12,病原学,导致VAP的致病菌谱与患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物等因素有关革兰氏阴性杆菌是导致VAP最主要的致病菌（占50%),13,WHY,为什么要控制VAP?,14,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长11
4、12.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,15,流行病学,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,16,WHO,谁来控制VAP的发生,17,18,19,20,21,HOW,如何采取措施控制VAP?,22,VAP的发病机制,23,危险因素,人工气道：独立危险因素气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功能丧失等经鼻气管插
5、管：鼻窦分泌物误吸气囊上分泌物：“黏液糊”、细菌储存库（细菌进入下呼吸道主要途径）管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的场所（细菌培养阳性占86.7%以上）,24,危险因素,机械通气时间：MV增加1天，VAP发生率增加1%3%呼吸机相关性肺损伤机械性肺损伤：与肺泡压过高有关生物性肺损伤：与炎症介质有关,25,危险因素,误吸、反流与体位误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分泌物和反流的胃液误吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌）反流：是VAP病原菌的主要来源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染体位：不恰当的平卧位,26,危险因素,外源性细菌感染医疗装置和环境（空气、水、设备）管理医护人员与患
6、者，患者与患者之间的传播无菌操作不严、技术操作不当、交叉感染等,27,危险因素,药物因素抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植镇静药：MV时间延长皮质激素：抑制机体免疫功能抗菌药：改变定植菌，削弱对感染的免疫反应，促进耐药菌发生,28,危险因素,细菌生物膜：与气管导管材料有关（PVC材质易粘附和形成）呼吸机环路污染机体免疫功能低下：年龄、营养状态、长期卧床等慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，自洁清除能力下降,29,细菌生物膜,细菌易在聚氯乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干扰机体的
7、防卫机制 生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染 生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感,30,危险因素,31,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度 Head of bed30o每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6小时Oral care深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophyla
8、xis插管气囊上方分泌物的吸引口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,32,半坐卧位可减少误吸,病人胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检出率，半卧位为35%，仰卧位达70%。 （美国CDC规定，为了预防VAP将病床抬高床头 30-45o ）,33,半坐侧卧位比半坐卧位更有利于减少误吸和体位引流，从而减少机械通气患者VAP的发生，缩短机械通气时间及ICU留置时间。,34,半坐侧卧位的定义,半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位的同时将患者向左或向右侧翻身，每2 h交替，尽量不取半坐仰卧位，在翻身的同时行扣背，然后吸痰。,35,半坐侧卧位的意义,有利于肺的复张气道分泌物的引流减少误吸
9、简便患者依从性较好,36,改进应激性溃疡防治方法,胃液碱化（PH4）可增加胃内细菌定植预防应激性溃疡的措施能降低胃内酸度导致病菌在胃内大量繁殖定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的2040源于胃腔,37,持续的声门下分泌物吸引,声门下与气管导管气囊之间的间隙的积液是VAP的病原菌重要源气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为62.5%普通的吸痰方法难以到达气囊上吸尽其滞留物。,38,持续的声门下分泌物吸引,应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物对原发内源性菌群有效（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）对继发内源性菌群效果较差（铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等）应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持
10、续的吸引,39,控制导管生物被膜（BF）的形成,尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。全面或局部应用大环内酯类抗菌药物，控制细菌BF形成。,40,选择性消化道脱污染（SDD）,局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌。,41,选用抗生素具备的特点：,抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌；粘膜表面很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度；必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用；具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群药物不易衩胃肠道内容物灭活。,42,药物预防,消化道去污
11、染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B,43,改进营养支持治疗方法,结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要的，但小肠运动及其他功能仍保持完整。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。,44,喂养注意问题,喂养过程中取半卧位减少误吸；用小号胃管小量持续喂养，并监测胃液PH值；可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。,45,合理使用抗生素,预防使用抗生素抗生素轮换缩短经验性抗生素治疗的疗程,46,切断外源性传播
12、途径,洗手和消毒共用器械、呼吸机管路系统的管理缩短机械通气时间加强隔离口腔护理,47,医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径,48,洗手,洗手既是医护工作者接触病人前要做的第一件事，也是离开病人或隔离区前要做的最后一件事,49,控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,洗 手,50,洗手,带手套不能替代洗手移除手套后必须洗手不能戴手套洗手后再对其他病人进行操作一次性手套不能重复使用,51,52,53,洗手与消毒的原因,G-杆菌和金黄色葡萄球菌在监护室中普遍存在。医务人员的手常残留有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，在护理操作过程中增加交叉感染
13、的机会。,54,VAP 的预防,吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手. IA 类,55,器械相关预防,呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A) 密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),56,共用器械、呼吸机管道的消毒灭菌,共用器械的消毒灭菌加强呼吸机管路系统的管理,57,共用器械消毒灭菌引发VAP的原因,消毒前清洗不彻底消毒、灭菌后的器械贮存不符合要求重复使用的医疗器械 ：从打包 、规格 、包装、消毒、储存 、下送等环节不规范器械消毒灭菌方法不正确医务人员消毒灭菌意识的观念淡薄,58,共用器械消毒灭菌,医疗器械在灭菌或消毒前，必须先进行彻底清洗后方可进行灭菌，
14、在灭菌时必须严格遵守灭菌剂和医疗器械生产商的使用说明。 消毒灭菌后的器械应放置干燥、清洁柜内。可重复使用的器械，如果与病人粘膜接触，在应用前必须进行高效消毒或灭菌。加强医务人员消毒灭菌的相关知识培训。,59,加强呼吸机管路系统的管理,严格无菌操作加强人工气道 的管理注意管道中冷凝水的处理选用合理的更换管路时间,60,严格无菌操作,VAP病原菌的入侵主要是通过非严格无菌操作引起。故严格无菌操作仍被公认为是最有效预 防 VAP的措施之一。 医护人员在接触患者和无菌操作前后要严格实施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切断传染环节，防止交叉感染。,61,加强人工气道 的管理,吸痰时：先清除口鼻咽部分泌物，
15、更换吸痰管后再吸气管内的痰液；吸痰时间宜 15 S；动作要轻柔、迅速 ，边旋转、边吸引，防止损伤气道黏膜 ；在 吸痰过程 中要注意对心率和血氧饱和度的监测 ；吸痰后应监测双肺呼吸音以了解吸痰效果。要注意保持气管切开周围敷料清洁干燥 ，防止感染。注意呼吸道黏膜的温湿化，近端气道温度应调节在 3235，气体湿度达 6O7O ，以维持纤毛运动的生理要求 ，利于肺内分泌物的排出。,62,注意管道中冷凝水的处理,在使用加热式湿化器的呼吸机时 ，其管壁内极易存有冷凝水，并会被来源于患者 口咽部的细菌污染。有资料显示 ，在接近插管 处 的冷 凝水 中平 均 细菌 浓 度 可 高达 210 CFUml，是引发
16、 VAP的重要污染源。注意将集水瓶放在呼吸管路的最低位，及时排空集水瓶 ，并尽量减少管道的移动，以防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。但是加热导线型湿化器一般价格较高，临床应根据实际情况选用 。,63,注意管道中冷凝水的处理,清空呼吸机管路中的冷凝物/使用湿热交换器热湿交换器可以最大限度的减少呼吸机管路内冷凝水的沉积,64,呼吸机管路,气管内套管,呼吸机内部机械装置,定期更换?,几天更换？,终末处理,选用合理的更换管路时间,65,呼吸机的消毒管理,主机外表的清洁外部气路内部气路气源过滤网,66,主机外表的清洁,主机外表指呼吸机的外部硬件设施，包括其显示屏、空气压缩泵外表等。主机外表保持洁净，用清
17、洁的软湿布轻轻擦拭；轮胎部分的污垢用软布清除后再用含氯消毒液擦拭，终末用紫外线灯进行照射消毒。,67,外部气路,呼吸机管道过滤器传感器,68,呼吸机管道,Y型接头螺纹管连接头湿化罐人工鼻集水瓶雾化器,69,呼吸机管道,尽量采用一次性呼吸机管道用过氧乙酸、碱性戊二醛溶液采用了全自动清洗消毒器进行消毒处理 （节省人力、费用低、效果好）,70,空气过滤器,一般为一次性使用部件，应按期更换。如为重复使用应与呼吸机管道一起进行灭菌处理。,71,传感器,呼吸机的敏感电子零件不能用水冲洗也不易用消毒液浸泡必要可使用气体消毒方法消毒或按各呼吸机厂家的要求进行处理引,72,内部气路,呼吸机内部电子器件不能用消毒
18、液浸泡，须用干净的软布轻轻擦拭,73,气源过滤网在气路的进气端，易被灰尘堵塞，引起呼吸机进出气不畅，需要保持洁净。具体方法：取下过滤网，用清水冲净表面尘埃，再用力甩干或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放 回原位。,气源过滤网,74,制定限制镇静剂的使用方案早期期尝试脱机方法,缩短机械通气时间,75,患者及病原体携带者的隔离 保护性隔离,加强隔离,76,口腔护理,口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主严格的口腔护理能降低VAP的研究很少调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理,77,防控措施总结,78,培训和监测,对医务人员的教育培训、定期监测统计与
19、反馈，有助于降低VAP的发生率,79,研究前沿和经验,1.美国护士协会（AACN）VAP预防策略：抬高床头30 45不要经常更换呼吸管路持续声门下吸引分泌物洗手,80,研究前沿和经验,2.APIC推荐目标监测和干预减少VAP17.2例/1000VD减至10.8例/1000VD干预措施 抬高床头 管道给予灭菌水 244872h 根据需要应用闭合式吸痰每年节约350,000美元,81,研究前沿和经验,3.WHO有关VAP证实有效的预防措施无菌气管插管和吸痰限制插管时间，尽早撤去呼吸机非侵入性通气设备吸氧用无菌水隔离制度无效的预防措施消化道去污染48h或72h更换通气回路,82,研究前沿和经验,4.
20、美国CDC预防VAP的建议如果无反指征 将床摇高形成3045度角 VAP发病率 仰卧 23% 半卧 5%定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以免返流,83,研究前沿和经验,呼吸设备的消毒灭菌呼吸管道更换不小于48h，不同病人之间使用，应灭菌或高水平消毒 呼吸机内部机械部分，不要常规消毒灭菌灭菌消毒的呼吸设备装置均要先清洗；直接或间接接触下呼吸道粘膜的设备，需经灭菌或高水平消毒,84,研究前沿和经验,呼吸设备的消毒灭菌呼吸机管道上的冷凝水要定期引流、倾去。避免引流液流向病人。操作后要洗手。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器。雾化器
21、：不同病人间使用要更换，经灭菌或高水平消毒的雾化器和雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作。不同病人之间或同一病人使用超过24h，要进行灭菌或高水平消毒雾化液要用灭菌水，湿化器用水要用无菌水。,85,研究前沿和经验,吸痰与隔离预计呼吸道分泌物污染，应穿隔离衣，处理另一个病人应更换。气管切开应在无菌环境下进行，更换套管要注意无菌技术；套管要灭菌或高水平消毒。开放性吸痰，用一次性无菌吸管；不同病人吸痰要更换整个长条吸引 管，并更换吸引瓶。,86,研究前沿和经验,手卫生接触气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后均应洗手。处理任何病人呼吸道分泌物或分泌物污染的物品应戴手套。
22、接触呼吸道分泌物或其污染的物品后；接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间均应更换手套并洗手。,87,研究前沿和经验,合理应用抗菌药物不要局部使用抗菌药物不要常规使用抗菌药物预防肺炎其它估计需较长时间使用呼吸机并系肺链易感病人，如老人、慢性心肺疾病、糖尿病患者等可预防性注射肺链疫苗,88,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗,89,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associ
23、ated pneumonia EurRespir J，2006，27：158164Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in traumapatientsJ Bmnchology，2003，10：716,90,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with h
24、ospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,91,MDR感染的高危因素,90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,92,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西
25、林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,93,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA,头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺,94,VAP耐药菌的抗生素选择,95,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,96,哪些VAP患者不适合短期疗程？,初始抗感染选择不当混合感染的患者多重耐药菌感染者伴有免疫缺陷患者,降阶梯治疗策略PCT/CPIS,97,如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！,98,谢谢！,99,
