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1、第十五章 胎儿发育异常及死胎,齐齐哈尔医学院第一附属医院杨铭越,教学重点,掌握：胎儿生长受限的分类，死胎的临床表现、诊断、处理。熟悉：胎儿生长受限的诊断和 治疗及死胎概念、病因、 对母体危害,第一节 胎儿生长受限,胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指孕37周后,胎儿出生体重小于2500g；或低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数；是围生期的重要并发症。以往称为胎儿宫内发育迟缓，由于迟缓一词有描述智力功能的含义，为避免增加父母不必要的顾虑，改为FGR，其发病率2.75%-15.53%不等，我国的发病率平均为6.39%。胎儿生长
2、受限围生儿死亡率为正常儿的4-6倍，不仅影响胎儿的发育，远期也影响儿童期及青春期的体能与智能发育。,病 因,胎儿生长受限的病因多而复杂，约40%的 患者病因尚不明确。主要的危险因素有：1.孕妇因素（1）营养因素（2）妊娠并发症与合并症（3）其他2.胎儿因素 3.胎盘因素4.脐带因素,1孕妇因素 最常见，占50%-60%。（1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。,（2）妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等。合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，均可使胎盘血流
3、量减少，灌注下降。（3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。,2.胎儿因素 已有的大量研究证实生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中水平的下降可能会影响胎儿内分泌和代谢，胎儿基因或染色体异常时也常伴有胎儿生长受限。,3.胎盘因素 胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿供血不足。4.脐带因素 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过细）、脐带扭转、打结等。,分类及临床表现,胎儿的发育分三个阶段:第一阶段,是从妊娠开始至中期妊娠的早期，主要是细胞繁殖，所有器官中的细胞数目均在增加；第二阶段，细胞继续增长及增
4、殖，包括细胞复制和器官生长；第三阶段,为妊娠32周之后，细胞增生肥大为其主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪沉积。,胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下3类： 1.内因性均称型FGR 2.外因性不均称型FGR 3.外因性均称型FGR,1.内因性均称型FGR 属于原发性胎儿受限，在受孕时或在胚胎早期，抑制生长因素即发生作用，使胎儿生长、发育严重受限。因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围 与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其它有毒物质。,特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但
5、各器官的细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿出生缺陷发生率高，预后不良。产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。,2.外因性不均称型FGR 属于继发性生长发育不良，胎胚发育早期正常，至孕晚期才受到有害因素的 影响，如合并妊娠高血压疾病、 高血压、糖尿病、过期妊娠， 致使胎盘功能不全。,特点:新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄染等，加重胎儿宫内缺氧，使
6、胎儿在分娩期间对缺氧的耐受力下降， 导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖。,3.外因性均称型FGR 为上述两型的混合型，其病因有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物的影响所致。在整个 妊娠期间均产生影响。,特点：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。,诊 断,1.病史 有引起FGR的高危因素。曾有出生缺陷儿、FGR、死胎等不良分娩史，有吸烟、吸毒及酗
7、酒等不良嗜好，有孕期子宫增长较慢的病史。诊断FGR的确定胎龄必须准确。,1.临床指标 测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。（1）宫高、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者为筛选FGR的指标，预测准确率达85%以上。（2）计算胎儿发育指数胎儿发育指数=宫高（cm）-3（月份+1）指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示有FGR的可能；（3）孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg，若体重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR。,3.辅助检查(1)B型超声测量测头围与腹围的比值（HC/AC）测量胎儿双顶径（BPD）羊水量与胎盘成熟度：超声多普勒胎儿生物物理评分（BPS）(2) 化验检查：(3)电子胎心监护
8、,测头围与腹围的比值（HC/AC）：胎儿头围在孕28周以后生长减慢，而胎儿体重仍以原有速度增长，故只测头围不能准确反映胎儿生长发育的动态变化，应当同时测量胎儿腹围和头围。HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，即应考虑有FGR的可能，也有助于估算不均称型FGR。,测量胎儿双顶径（BPD）：每周平均增长，正常孕妇孕早期为3.64.0mm，孕中期为2.42.8mm，孕晚期为2.0mm。若能每周连续测胎儿双顶径，观察其动态变化，发现每周增长2.0mm；或每3周增长4.0mm； 或每4周增长6.0；与妊娠晚期 双顶径值每周增长1.7mm; 均应考虑有FGR的可能。,羊水量与胎盘成熟度：多数
9、FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图象；超声多普勒妊娠晚期脐动脉S/D比值升高时提示FGR；胎儿生物物理评分（BPS）可协助诊断,(2) 化验检查：胎盘功能检测尿E3和E/C比值、胎盘生乳素、甲胎蛋白、妊娠特异性糖蛋白、碱性核糖核酸酶、微量元素Zn、TORCH感染的检测均有助于诊断。(3)电子胎心监护有利于判断胎儿宫内的状况，更有助于决定分娩时机及分娩方式。,治 疗治疗越早，效果越好，早于孕32周开始疗效佳，孕36周疗效差。,1.孕期治疗（1）一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧、左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环。（2）补充营养物质：口服复合氨基酸片1片，每日12次；脂肪乳注射剂静脉滴注250
10、ml500ml，3日一次连用12周；10%葡萄糖液500ml加维生素C或能量合剂，每日一次，连用10日；叶酸510mg，每日3次，连用1530日，适量补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。,(3)药物治疗：-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，利于维持胎盘功能，用法：右旋糖酐-40 500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注。,2.继续妊娠指征 (1)宫内监护情况良好；(2)胎盘功能正常；(3)妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产
11、期。,3.终止妊娠指征 (1)治疗后FGR毫无改善，电子胎心监护反映差，胎儿生物物理评分46分，应尽快终止妊娠；(2)有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老化，胎儿停止生长3周以上；(3)在治疗中妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，应尽快终止妊娠；(4)胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠。方法：在终止妊娠前2日，肌注地塞米松5mg每日3次或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促胎儿肺成熟。同时应密切监测胎儿宫内状况。,4.分娩方式选择：FGR的胎儿对缺氧的耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状况，应适当放宽剖宫产指征。（1）阴道产：经治疗，胎儿在
12、宫内情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分=7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者可经阴道分娩；另一种为胎儿难以成活，无剖宫产指征时予以引产。（2）剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。,预 防,1.建立健全三级围生期保健网，定期产前检查，早发现、早诊断、早治疗。2.孕期加强卫生宣教，注意营养，减少疾病，避免接触有害毒物，禁烟酒，孕期需在医生指导下用药。注意FGR的诱发因素，积极预防妊娠合并症及并发症。,预 防,3.在孕16周时行B型超声检测胎儿各种径线，作为胎儿生长发育的基线。若发现外因性不均称型FGR，可早诊断、早干预减少后遗症的
13、发生。4.小剂量阿斯匹林因有抗血小板的作用，可用来预防反复自发的FGR，用法：阿斯匹林50mg，每天一次，口服，从孕2838周开始，持续68周。,第二节 胎儿先天畸形,胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指 胎儿在宫内发生的结构异常。 发生的原因甚多，主要为遗传、环境、食品、药物、病毒感染、母儿血型不合等。,胎儿畸形的准确诊断，关键在于医生及孕妇应有警惕胎儿畸形的意识，妊娠期间进行仔细的超声扫描，加强对某些畸形特征的了解，运用染色体核型分析行实验室检查。准确的产前诊断有助于及早发现胎儿畸形，但任何理想的处理方案均应考虑到诊断时的孕周、畸形种类与孕妇和家属的意见。,据我国卫生部出生缺陷监测机构1986
14、年10月至1987年9月底在全国监测的945所医院的1243284例围生儿进行调查分析，全国出生缺陷总的发生率为13.07，男性为13.1，女性为12.5，其缺陷发生的顺序为无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。在围生儿死亡中胎儿先天性畸形占第一位，因此临床医生对此类疾病应予关注。,一. 无脑儿,无脑儿（anencephalus）是先天畸形胎儿中最常见的一种。女胎比男胎多4倍，由于缺少头盖骨，双眼突出，颈短，脑部发育极原始，脑髓暴露，不可能存活。若伴羊水过多常早产，不伴羊水过多常为过期产。由于B型超声诊断准确率的提高，现基本可早期诊断。无脑
15、儿分两种类型，一种类型是脑组织变性坏死突出颅外，另一种类型是脑组织未发育。,诊断 腹部扪诊时，感胎头较小。肛门检查和阴道检查时，可扪及凹凸不平的颅底部。无脑儿应与面先露、小头畸形、脑脊膜膨出相区别。无脑儿的垂体及肾上腺发育不良，故孕妇尿E3值常呈低值。无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使羊水甲胎蛋白呈高值。孕14周后B型超声探查见不到圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结”。,处理无脑儿一经确诊应引产。因头小不能扩张软产道而致胎肩娩出困难，有时需耐心等待。也有因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难，可行毁胎术或穿刺脑膨出部位放出其内容物后在娩出。,二 脊柱裂,脊柱裂（spinabifida）属脊椎管部分未完全闭合的
16、状态。1.脊椎管缺损2.两个脊柱骨缺损3.形成脊髓部分的神经管缺失,1.脊椎管缺损多位于腰骶部，外面有皮肤覆盖，称隐性脊柱裂，脊柱和脊神经多正常，无神经症状。2.两个脊柱骨缺损脊膜可从椎间孔突出，表面可见皮肤包着的囊，囊大时可含脊膜、脊髓及神经，称脊髓脊膜膨出，多有神经症状。3.形成脊髓部分的神经管缺失停留在神经褶和神经沟阶段，称脊髓裂，同时合并脊柱裂。,脊柱在孕89周开始骨化，如两半椎体不融合则形成脊椎裂，多发生在胸腰段。孕1820周是发现的最佳时机，B型超声探及某段脊柱两行强回声的间距变宽或形成角度呈V或W形，脊柱短小、不完整、不规则弯曲，或伴有不规则的囊性膨出。严重者应终止妊娠。,三.
17、脑积水,脑积水（hydrocephalus）是指脑室内外有大量脑积液（5003000ml）蓄积于颅腔内，致颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常常压迫正常脑组织。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道漏等，对母亲有严重危害。,诊断在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头。且大于胎体并高浮，跨耻征阳性。阴道检查盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝宽，颅骨软而薄，囟门大且紧张，胎头有如乒乓球的感觉。B型超声检查：孕20周后，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动，胎头周径明显大于腹周径，应考虑脑积水的存在。,处理因胎儿不能正常生长，处理时应以母亲免受伤害为原则。头
18、先露，确诊后引产，在宫口开大3cm时行颅内穿刺放液，或临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小胎头娩出胎儿。,四. 联体儿,联体儿（conjoined twins）极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致，多数性别相同。分为1.相等联体儿：头部、胸部、腹部等联体。2.不等联体儿：常为寄生胎。腹部检查不易与双胎妊娠相区别。B型超声诊断不困难。处理原则：一旦发现为联体儿应尽早终止妊娠，足月妊娠应行剖宫产术。,脑脊膜膨出和脊柱裂,无脑儿,脑积水,第三节 死胎,妊娠20周后胎儿在子宫内死亡,称死胎(fetal death)。胎儿在分娩过程中死亡，称死产（stillbirth），
19、也是死胎的一种。,病 因,1.胎盘及脐带因素2.胎儿因素 3.孕妇因素,1.胎盘及脐带因素如前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带过短、脐带根部过细、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等，胎盘大量出血或脐带异常致胎儿宫内缺氧。,2.胎儿因素 如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、严重的遗传性疾病、母儿血型不合等。,3.孕妇因素严重的妊娠合并症、并发症，如妊娠期高血压疾病、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫局部因素有：子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。,临床
20、表现,死胎在宫腔内停留过久，能引起母亲凝血功能障碍。胎儿死亡后约80%在23周内自然娩出，若死亡后3周胎儿仍未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血（DIC），消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宫内4周以上DIC发生机会明显增多，可引起分娩时的严重出血。,诊 断,孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫大小与停经月份不符，B型超声检查胎心和胎动消失。若胎儿死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。,处 理,死胎一经确诊，应尽早引产，经羊膜腔内注入依沙吖啶引产或地诺前列酮引产，在促宫颈成熟的基础上，也可用缩宫素静脉滴注引
21、产，并应严密观察，防止并发症。产后仔细检查胎盘，脐带及胎儿，寻找死胎发生的原因。,胎儿死亡4周尚未排出者，应做有关凝血功能的检查。若纤维蛋白原含量1.5g/L，血小板100 x109/L时，可用肝素治疗，剂量为每次0.5mg/kg，每6小时给药一次。用药期间以试管凝血时间监测。一般用药2448小时后，可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再引产，并备新鲜血，注意预防产后出血和感染。,复习题1 FGR的诊断标准及处理。2 何为死胎？何为死产？,病例分析,26岁孕妇，经产妇，孕35周，近1周自觉胎动停止，遂就诊。1.为明确诊断，首选何项检查？2.首先考虑何诊断？3.进一步处理应是什么？4.
22、检查病人羊水中何种物质的值显著增高？,The end,thank you!,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记
23、。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：
24、“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山
25、行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的
26、过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来
27、，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的
28、美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字
29、便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，
30、描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒
31、能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复
32、的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助
33、词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,
