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1、01.12.2022,.,1,预防VAP的集束化管理策略,RICU 计文韬,01.12.2022,.,2,教学目标,2,3,4,1,掌握呼吸机相关性肺炎的诊断标准呼吸机相关性肺炎发生的相关因素预防VAP发生的集束化管理策略熟悉人工气道湿化的方法机械通气患者的体位要求微生物标本留取方法,01.12.2022,.,3,呼吸机 相关性肺炎,机械通气中常见而严重,发生率,病死率,并发症,7%70%,50 % 69 %,01.12.2022,.,4,诊断标准,体温38.5,白细胞计数10109/L,X线胸片示肺部出现新的浸润性病变,呼吸道出现大量脓性分泌物,4,1,2,3,机械通气时间48h或撤机后48
2、h出现,痰培养至少有一种致病菌生长,5,01.12.2022,.,5,VAP-微生物学诊断,疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。留取标本方法： 1.ETA（经气管导管内吸引）； 2.PSB（经气管镜保护性毛刷）； 3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）；,01.12.2022,.,6,01.12.2022,.,7,VAP发生的相关因素,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,01.12.2022,.,8,呼吸道防御机制受损,气管插管或切开破坏生理防御功能削弱清除细菌能力抑制咳嗽反射“黏液湖”,VA
3、P发生的相关因素,01.12.2022,.,9,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,VAP发生的相关因素,01.12.2022,.,10,胃内容物的反流和误吸,机械通气患者9 % -70 % 误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道,VAP发生的相关因素,01.12.2022,.,11,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,VAP发生的相关因素,01.12.2022,.
4、,12,呼吸机管道的污染,呼吸机管道密闭而潮湿细菌移行定植重要部位随气流进入气道引起VAP重要因素,VAP发生的相关因素,01.12.2022,.,13,1,2,3,4,呼吸道防御机制受损,胃内容物的反流和误吸,呼吸机管道的污染,抗生素的不合理应用,VAP发生的相关因素,VAP发生的相关因素,01.12.2022,.,14,抗生素的不合理应用,菌群失调,口咽部细菌,大量繁殖下移,肺部感染,VAP发生的相关因素,01.12.2022,.,15,5,6,年龄60岁，有严重的基础疾病，免疫功能低下,与宿主有关的因素,机械通气时间因素,一天,1 % -3%,VAP发生的相关因素,VAP发生的相关因素,
5、01.12.2022,.,16,预防VAP发生的集束化管理策略,01.12.2022,.,17,一 加强病房管理,护理措施,1）定时通风 保持室温2426 湿度 50602）每日2次紫外线空气消毒3）含氯消毒液每天拖地3次4）定期进行空气培养,01.12.2022,.,18,严格执行无菌操作规程消毒隔离制度,护理措施,01.12.2022,.,19,严格执行无菌操作规程,接触患者进行操作前后要严格洗手 时间15s吸痰完毕脱去手套及时洗手气管和口鼻吸痰管要严格分开吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管,护理措施,01.12.2022,.,20,三 体位护理 严防误吸,胃内容物的反流和误吸是VA
6、P的重要危险因素半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少,护理措施,01.12.2022,.,21,患者的卧位,如无禁忌抬高床头 30-45o,能有效预防VAP的发生,护理措施,01.12.2022,.,22,鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓慢匀速，量200300ml/次 泵注法进食30分钟不能进行拍背吸痰等操作,护理措施,01.12.2022,.,23,四 加强口咽的护理,口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力口腔护理每天至少2次,护理措施,01.12.2022,.,24,五 加强人工气道的管理,适时吸
7、痰 气道湿化物理治疗,护理措施,01.12.2022,.,25,气道阻力,脉氧,肺部听诊,适 时 吸 痰,反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会,护理措施,01.12.2022,.,26,人工气道湿化,01.12.2022,.,27,人工气道湿化的实现,湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,01.12.2022,.,28,人工气道湿化-加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用中吸
8、入气体温度维持在32-37。,01.12.2022,.,29,人工气道湿化-非加热湿化器,01.12.2022,.,30,人工气道湿化-热湿交换器,通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,01.12.2022,.,31,人工气道湿化-雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,01.12.2022,.,32,湿化液的温湿度,国内文献
9、报道温度多为32-37，不能低于20，不能高于40。相对湿度95%-100%。吸入气体低于20可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。,01.12.2022,.,33,削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性,充分,不足,01.12.2022,.,34,湿化效果的判断,项目,判断,01.12.2022,.,35,物理治疗,吸净呼吸道痰液及口腔分泌物翻身 扣背 侧到位微波震动（多频震动治疗）,餐前施行,01.12.2022,.,36,体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下
10、。,体位引流,气道分泌物的吸引,01.12.2022,.,37,胸部叩拍,体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出方法：人工拍背：每1-2h翻身1次，辅以人工拍背排痰；电动排痰仪：一日2次、 每次15分钟。,气道分泌物的吸引,01.12.2022,.,38,负压吸引术,人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引吸痰。,气道分泌物的吸引,01.12.2022,.,39,管道，湿化罐湿化液空气过滤网,7 天 24小时 每日,同一患
11、者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换,护理措施,六 呼吸机管路管理,01.12.2022,.,40,不同患者使用要经过严格的消毒灭菌管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。,护理措施,01.12.2022,.,41,增强机体免疫功能合理使用抗生素,有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫功能，从而降低患者感染性并发症的发生，是预防VAP的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优先考虑给予肠内营养。,护理措施,01.12.2022,.,42,八 合理使用呼吸机，尽量缩短通气时间,护理措施,01.12.2022,.,43,预防和减少VAP的发生,强化防范意识,增强无菌观念,提高操作水平,做好消毒管理,小结,防止误吸,保持呼吸道畅通,合理使用抗生素,加强口咽护理,01.12.2022,.,44,谢谢！,
