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1、重症患者早期肠内营养实施,马鞍山市人民医院ICU 马耀,1,.,.,内容纲要,2,.,2022/12/2,肠道功能再认识,3,.,2022/12/2,机体应激(烧伤、创伤、休克、感染)时,4,.,2022/12/2,肠道功能的重新认识,5,.,2022/12/2,内容纲要,6,.,2022/12/2,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),常见ICU患者的类型及其代谢特点,7,.,2022/12/2,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutr
2、ition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,8,.,2022/12/2,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,9,.,2022/1
3、2/2,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,10,.,2022/12/2,ICU患者营养支持治疗的演变,营养支持,营养支持治疗,11,.,2022/12/2,危重患者营养支持的目的,12,.,2022/12/2,危重患者营养支持原则,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),13,.,2022/12/2,内容纲要,14,.,2022/12/2,营养支持治疗的途径,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),15,.,2022/12/2
4、,肠外营养的禁忌,禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),16,.,2022/12/2,肠外营养 vs. 肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,17
5、,.,2022/12/2,肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症,P=0.0001,18,.,2022/12/2,肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI: -9%+8%),N=374(95%CI: -22%+5%),N=252(95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI: -57%-3%),19,.,2022/12/2,肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠
6、外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,20,.,2022/12/2,肠内营养比肠外营养的优势小结,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,21,.,2022/12/2,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can
7、be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,22,.,2022/12/2,内脏蛋白合成,营养状态,维持吸收功能,并发症,血糖稳定性,粘膜健康,住院时间,花费,维持肝、胰、胃肠功能,If the gut function, use it !,被证实对于预后有益！,23,.,2022/1
8、2/2,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,24,.,2022/12/2,肠外营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),25,.,2022/12/2,内容纲要,26,.,2022/12
9、/2,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),27,.,2022/12/2,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养
10、引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,28,.,2022/12/2,早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：吻合开裂,早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,29,.,2022/12/2,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
11、,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,30,.,2022/12/2,内容纲要,31,.,2022/12/2,重症病人肠内营养实施时机,32,.,2022/12/2,重症患者营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。-这往往是预后差的病人。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2
12、006),33,.,2022/12/2,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,34,.,2022/12/2,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。,35,.,2022/12/2,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,36,.,2022/12/2,内容纲要,37,.,2022/12/2,总结,营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用应根据重症患者不同的特点，选择合适的营养方式,38,.,2022/12/2,谢谢聆听,39,.,2022/12/2,
