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1、急性心肌梗死 王在青,心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）,图示,左冠状动脉主干,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,病因和发病机制,一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。,斑块破裂,血小板粘附,血小板激活,血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛,微血栓引起NSTEMI,血栓完全堵塞动脉引起STEMI,AMI发病机制,Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定
2、性动脉粥样硬化斑块,外膜,二 诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等,病理演变,心肌病变： 2030min 心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死 6h后梗死灶变白 12 w 开始吸收、纤维化 34w 瘢痕愈合 OMI）,诊断思路,缺血症状,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,1. 疼痛 2.放射痛,典型缺血症状,1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是
3、急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿,其他症状,定位诊断,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 侧壁 aVL V6 前壁 V24 前间壁V1-3 广泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R,ST段抬高型心肌梗死,急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）,ST、aVF弓背抬高，ST、aVL下移,急性前间壁、前壁心肌梗死,心电图表现,ST段抬高,急性广泛前壁心肌梗死,心电图表现,病理性Q波,非ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：新发生的STT改变持续24小时以上。,ST段压低或T波改变标准：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压
4、低0.05mV 和或两个相邻导联T波倒置0.1mV.,1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目前认为V4R导联ST段抬高超过0.05mv，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82100%，特异性6877%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛12小时后即消失。,急性右心室肌梗死的心电图诊断,、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。,急性右
5、心室肌梗死的心电图诊断,实验室检查:血清坏死标志物,超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描,其他检查,从3:2模式转变为1+1模式,急性心肌梗死诊断,1.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立,3:2模式,急性心肌梗死诊断,急性心肌梗死诊断新模式,1+1模式第一个1： 有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1： 下述4条中1条存在时 心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后 ST段抬高或压低 出现病理性Q波,
6、1+1诊断模式,鉴别诊断： -心绞痛 -急性心包炎 -急性肺栓塞 -主动脉夹层,（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。,（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音（3）心电图除avR外胸痛开始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，心电图无特异改变，血心肌坏死标记物不增高，二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。,（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部
7、放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。,胸痛开始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，心电图无特异改变，血心肌坏死标记物不增高，二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,心肌梗死治疗原则,监护和一般治疗:
8、休息、吸氧、监测、护理解除疼痛: 度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。,心肌梗死的再灌注治疗,介入治疗,发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时 ST段抬高和新出现束支传导阻滞； ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克； 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者； 无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流TIMI2级。急诊PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI,1）适应证：病后12h内，相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄75岁。发病虽超过12h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。年龄虽75
9、岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,溶栓治疗,2）禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,非ST段抬高的AMI的治疗,溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓
10、形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 室早/室速：利多卡因立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:阿托品/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭,抗血小板治疗,1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如
11、视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,ACEI、ARB和他汀的应用,目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子
12、产生，防止组织因子释放。因此建议早期应用，长期维持,抗缺血药物的应用,硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所有的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低血压受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。建议使用脂溶性的比索洛尔、美托洛尔,护理措施,1 疼痛(1)休息 疼痛时绝对卧床，环境安静，限制探视(2)给氧 间断或持续吸氧 (3)饮食4-12h流质，到低脂低胆固醇(4)心理护理 (5)止痛护理 呼吸抑制 血压变化,护理措施,2活动无耐力 (1)
13、评估康复治疗的适应证：生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克(2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内：绝对卧床,护理措施,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术,护理措施,护理措施,4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度 若心率增加超过20
14、次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。,护理措施,3.有便秘的危险 (1)评估排便状况(2)指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物, 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物使用开塞露等,护理措施,4.潜在并发症 心律失常5.潜在并发症 心力衰竭,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,
