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1、甲状腺结节诊治,慈林医院普外科 王冲杰,甲状腺结节定义,甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变；临床上甲状腺结节被描述为（正常大小或弥漫性肿大的）腺体内单发或多发结节。甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高（4-5%）,虽能触及，但在超声检查未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及，而在影像学检查中偶然发现的结节，称做“甲状腺意外结节”。,流行病学调查,人群普查 触诊检出率为3%7%；尸体解剖：
2、50.5%非低碘地区：5%-10%(成人)超声检出率高达20%67%5%15%的甲状腺结节为甲状腺癌,结节性质,结节性甲状腺肿 （恶变率4-7%）甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺良性肿瘤:甲状腺腺瘤 （恶变率10%） (滤泡状和乳头状囊性腺瘤) 甲状腺癌：（下面详述）甲状腺肉瘤：罕见甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺先天发育异常其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节,甲状腺结节诊断思路,1.确定颈部包块是否源于甲状腺 2.确定甲状腺结节的功能状态与性质 3.鉴别良恶性病变,甲状腺结节的诊断,1.病史（后面详述） ，触诊2.B超：首选；确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性
3、或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供、与周围组织的关系等情况。评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。（后面详述）3.核素扫描：实体结节常规？ 冷结节有10-20%可能为癌肿。对甲状腺结节的良、恶性鉴别诊断价值不大，仅对甲状腺自主高功能腺瘤（热结节）有诊断价值。CT/MRI，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断；明确较大结节与周围组织关系。发现沙砾样钙化灶有意义4.穿刺针吸病理学检查：20ml注射器，7号细针，局麻，负压，多方向至少穿刺6次，针退出时缓慢取消负压；诊断准确率80%。有说对滤泡状癌和滤泡状腺瘤难于区分。,5.血清甲状腺球蛋白（Tg）：有特异性，在分化型腺癌明显升
4、高；甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等也升高。 不建议用Tg来评估甲状腺结节的良恶性。但术后和核素治疗的分化型患者随访中Tg超过10ug/L，就应该怀疑早期复发或转移。 6.降钙素（Ct）：是甲状腺滤泡旁细胞分泌（C细胞）。血清CT100Pg/ml提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是MTC发病率低，血清CT升高但不足100ng/ml时，诊断MTC特异性低，因此不作常规检查。7.TPA-Ab，TGA-Ab：对慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）有意义。8.T4抑制试验：优甲乐100g/天（生理剂量)可反馈抑制TSH，抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节。但癌肿也有受抑制，故不建议,超声诊断-甲状腺癌
5、征象,实性低回声结节结节内血供丰富（TSH正常情况下）结节形态和边缘不规则，晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。超声弹性成像：鉴别良恶性甲状腺结节；良性结节的弹性分级以0级为主，恶性结节的弹性分级以级为主, 这个的准确率在80%以上。甲状腺纵横比：（A/T）1，对于甲状腺微小乳头状癌的诊断有价值.,甲状腺超声检查分级,诊断的关键-区别良恶性,警惕病史,非地方性甲状腺肿流行地区的儿童甲状腺结节成年男性单发结节多年存在的结节短期内无痛性增大儿童期曾接受颈部
6、放疗。有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史近期有发声、呼吸或吞咽改变甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节老年男性单结节要多考虑甲状腺癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌,甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤（最常见）,包膜完整，生长缓慢，多见于40岁以下的妇女1.滤泡状腺瘤：多见2.乳头状囊性腺瘤：少见，常不易与乳头状腺癌区分，囊内出血迅速增大伴胀痛。临床表现：圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。1.甲状腺腺瘤：有完整包膜，周围组织正常，分界明显。2.结节性甲状腺肿的单发结节：包膜常不完整。治疗：甲亢发生率约为20%和恶变发生率
7、约为10%故应早期行患侧甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。术中行冰冻切片。,二、甲状腺癌 约占全身恶性肿瘤的1%,1.乳头状癌 约60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30-45岁女性，恶性低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。较早颈淋巴结转移，但预后较好。2.滤泡状腺癌 约占20%， 多50岁左右中年女性，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，1/3血运转移到肺、肝和骨及枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%。3.未分化癌 约占15%， 多见于70岁左右老年人。发展迅速，a约50%早期颈淋巴结转移(最早)。b侵犯气管和(或)喉返神经或食管，c经血运向肺、骨远处转移。预后很差。平均存活3-6个月，
8、一年存活率仅5-15%4.髓样癌 仅占5-7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状;瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。5.恶性淋巴瘤 约占5%，多无包膜，多见老年女性，高恶性。,临床表现比较,分化型甲状腺癌：低危组和高危组,国际抗癌联盟-1987年提出年龄是划分高危、低危的重要因素 80%分化型癌的年龄在预后起非常重要作用美国癌肿协会：诊断时年龄44岁为低危组；45岁为高危组。黄家驷：男40岁，女50岁为高危组,分化型甲状腺癌的临床分期,治疗,手术为主：（除未分化癌及恶性淋巴瘤）核素治疗。内分泌治疗：甲状腺激素放射治疗。 甲
9、状腺激素抑制疗法。不建议,手术方式选择一,低危组：采用腺叶及峡部切除，（切缘须阴性）高危组：腺叶及峡部+对侧次全切除术,手术方式选择二（临床特点）,腺叶次全切除术:良性结节；孤立性乳头状微小癌。腺叶+峡部切除术:适用于肿瘤直径1. 5 cm，明确局限于一叶者的乳头状癌。近全切除术:适用于肿瘤直径1. 5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。甲状腺全切除术:适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。,手术方式选择三（病理类型）,1.乳头状癌：N0，癌肿局限一叶内：选腺叶+峡部切除 。 累及双侧：全切。 N0不做颈清，术后随访发现
10、淋巴结转移再清扫。2.滤泡状腺癌：全切（双侧腺叶+峡部）。发现N1时大都已有M1。颈清意义不大3.未分化癌：手术无益，加速血行扩散。放射治疗为主4.髓样癌：全切（双侧腺叶+峡部），单侧或双侧颈清。5.恶性淋巴瘤：放射治疗为首选。,颈淋巴结清扫,一般不主张预防性清扫。低危组：未触及肿大淋巴结不清扫；若发现肿大淋巴结冰冻清扫中央区或改良颈清。高危组：作改良颈清。病期较晚，颈淋巴结广泛受侵作传统颈清。,内分泌治疗,分化型甲状腺癌终生服药：乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，从而影响分化型癌的生长和功能。优甲乐100-200ug/日，QD（早餐前）。定期复查T4 及TSH。TSH抑制到0.1以下可以
11、明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加。调整剂量在T4不引起甲亢，而TSH在较低水平。,核素13II是分化型癌术后治疗的重要手段之一,采用13II清除分化型癌术后残留的甲状腺组织，简称：13II 清甲采用13II清除手术不能切除的分化型癌转移灶，简称：13II清灶。（必须是切除全部腺体后转移灶才会摄取13II ）除T1N0M0的分化型微小癌外，分化型腺癌均可考虑该治疗。,放射治疗,未分化型甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤,他人的经验之谈,临床高度怀疑恶性的手术，不管FNAB的结果TSH下降核素扫描高功能结节排出恶性无诊断价值的FNAB 重复50%满意结果如果超声检查发现10mm的结节FNAB复发的囊肿FNAB,手术,乙醇注射不推荐甲状腺激素抑制治疗,预后,高危组：复发率20%，病死率15%低危组：复发率5%， 病死率1%,
