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1、,甲状腺结节临床判读及FNAB简介,1,t课件,甲状腺结节的发病率为18.6%,1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.,甲状腺结节发病率（%）,流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。,2,t课件,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010
2、年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位,3,t课件,4,t课件,甲状腺结节分类,5,t课件,甲状腺结节良恶性鉴别,6,t课件,病 史,性别：男性结节恶性肿瘤比率女性年龄：年龄小于20岁或者大于45岁患者，尤其男性年龄小于20岁有单发孤立性实性结节20%-50%为恶性；幼年头颈部放射性检查治疗史甲状腺结节大小及增长速度快慢家族史分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、甲状腺癌综合征；碘的摄入情况,7,t课件,临床表现,甲状腺结节数量、大小；甲状腺结节生长速度（指南推荐：体积增大超过50%，至少有2条径线增加超过20%；FNAB）结节质地硬，形态
3、不规则，活动度较差同侧颈部淋巴结肿大局部压迫症状：持续性声音嘶哑，发音困难，呼吸困难或吞咽困难（除外咽喉因素）,触诊查体只能发现直径大于10mm以上结节,触诊检出率为3%7%,8,t课件,甲状腺结节常规检查辅助检查,高清晰甲状腺超声检查可发现直径小于2mm结节，且对于发现甲状腺结节以及判断结节大小、形状、结构、内部特征、血供等方面较为满意，检查价格相对低廉。MRI和CT检查：不如超声敏感，并且检查价格昂贵，临床不推荐常规检查。对胸骨后甲状腺肿的诊断有特殊意义，另外可用于评估甲状腺结节与周围组织的关系（外科术前检查）。,超声检出率为20%76%,尸检 约50%,9,t课件,超声结果的第一印象,外
4、观：雾里看花、头角峥嵘；(结节边缘不规则)钙化：沙子样微小钙化；血流：结节内信号丰富紊乱；声晕：不完整、缺乏；结构：实性低回声，无囊、少囊纵横比：1枣核样皮髓质分界不清淋巴结：颈部淋巴结肿大，门结构消失，或呈囊性变，淋巴结内部有微小钙化或血流信号紊乱,10,t课件,结节的形态、边界、边缘,11,t课件,完整、厚度均匀：结节声晕完整无中断，厚薄均匀，良性结节的特征,不完整、厚、不均匀声晕：结节声晕出现中断，厚薄不均匀，恶性结节的特征,完整声晕、厚度均匀,不完整、厚薄不均,无声晕,无声晕：恶性结节的特征,结节的声晕,12,t课件,结节纵横比,以探头视角为参照,1,1,横径大于前后径,横径小于前后径
5、：恶性倾向,纵径：定义为与皮肤垂直的最大径横径：定义为与皮肤平行的最大径二者的比值作为纵横比(anteroposterior to transverse diameter ratio),13,t课件,结节回声类型,无回声,低回声,等回声,高回声,混合回声,回声高低是与周围甲状腺实质及颈前肌相比较而言,极低回声,14,t课件,结节钙化,周边环状钙化,粗大钙化2mm,微钙化=2mm,15,t课件,良性钙化,环形钙化,爆米花样钙化,半环形钙化,环形钙化,16,t课件,恶性钙化,病理：乳头状癌,病理：乳头状癌,粗大钙化，病理：髓样癌,粗大钙化合并微钙化病理：结甲肿并乳头状癌,17,t课件,浓缩胶质,浓
6、缩胶质：甲状腺胶质在结节内高度浓缩，有伴彗星尾征和横条状两种类型代表良性的超声征象,18,t课件,(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)甲状腺影像报告与数据系统,简化超声医生对甲状腺结节超声表现的解读。,使临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报告的临床意义。,19,t课件,TI-RADS分类方法（1）（四川省人民医院 陈琴教授）,20,t课件,TI-RADS分类方法（2）（上海瑞金医院 詹伟维教授）,恶性征象：实性、纵横比1、边界模糊、边缘不光整、极低回声、微钙化,21,t课件,形态,边界,颈部淋巴结,血供及频谱,声晕,内部回声,后
7、方回声,钙化灶,超声TI-RADS规范化词条,纵横比,边缘,22,t课件,超声TI-RADS描述规范化术语,23,t课件,颈淋巴结临床分区,III 颈中组IV 颈下组VI 气管前旁组TC最常见转移处III、 IV和VI区,24,t课件,甲状腺细针吸取细胞学活检,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNABFNAB可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAB不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,25,t课件,穿刺指征,26,t课件,随访穿刺指征,甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。,27,t课件,技术细
8、节,术前检查、医患沟通注意完善，提前告知患者注意事项。病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利于超声观察整个甲状腺。超声医师一般站在病人胸部位置，超声检查使用10-12MHz的高频线阵探头，探查合适的进入结节的路径，避开重要器官组织，如较大的血管、气管等，以减少穿刺时可能发生的出血情况。嘱病人在 FNAB 过程中尽量平静呼吸，不要吞咽或说话，可以以手示意。酒精消毒，超声探头表面覆盖无菌隔离物，试移动探头放在可以看到结节的最佳位置。在连续的超声引导下， 针尖到达病灶内部，适度移动针尖，使更多的细胞脱落并被负压针管吸入，尽量避免大幅横向摆动，对于混合囊实性结节或以囊性为主的结节，实性部分是穿刺的目标
9、，可提高诊断的有效性，如结节内伴有钙化时，应尽量在钙化灶周边穿刺，如存在囊性部分时，注意尽量采集囊壁细胞。如果彩色多普勒超声显示结节内有血流丰富的成分，也应成为穿刺的目标。样本涂片固定保存，穿刺完成后，进行包扎加压。有条件的可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。,28,t课件,并发症,皮下或包膜下出血形成血肿发生率很低，一般不严重。多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。多在数日内消退，不需特殊处理。感染，无菌操作下发生率极低，可做抗炎处理。局部不适或疼痛少数病人在穿刺后可出现轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需处理。如疼痛明显可用一般止痛药物处理。气管损伤可引起咳嗽或咳血，嘱病人安静休息，避免紧张。颈部血管损伤，造成假性动脉瘤，手压可闭合。神经损伤，罕见。多在数日内消退，不需特殊处理。,29,t课件,FNAB结果判定,30,t课件,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,病史、体格检查、TSH测定、超声,TSH正常或升高,TSH降低,确诊或怀疑为甲状腺癌,甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能,良性结节,临床评估,FNAB,随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）,手术,131I治疗或其他处理手段,“热结节”,非“热结节”,31,t课件,32,t课件,
