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1、程序化镇静的护理,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,王淑芹,程序化镇静,以镇痛为基础有镇静计划和目标根据镇静深度评分调节镇静剂用量,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静镇痛的监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静的实施,镇痛的评估（一）,可交流患者自我报告数字评分法（NRS）视觉模拟法 (VAS)语言评分法（VRS）面部表情评分法 (FPS)术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法),镇痛的评估（二）,不可交流或交流困难患者认知缺损镇静 麻醉机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性,镇痛的评估（三）,成人专用的疼痛
2、评估工具BPS(The Behavior Pain Scale)NPS(The Adult Nonverbal Pain Scale)CPOT(the Critical Care Pain Observation Tool ),BPS (The Behavior Pain Scale),BPS,BPS 特点,理想的镇静评分系统,简单、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性,现有的评分系统,主观评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.客观评
3、分脑电双频指数（BIS）诱发电位心率变异性食道下段收缩性,主观镇静评分系统比较,主观评分系统存在的问题,主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人未考虑病人对镇静治疗改变后反应均未达到理想的镇静程度评分系统要求,主观镇静的应用,应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；,法国镇静各阶段评分的应用,Anesthesiology. 2007;106:687.,主观镇静的应用,加拿大各类镇静评分使用的比例,Crit Care Med. 2006; 34:374.,RSS的特点,优点简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于
4、使用肌松剂的病人缺点无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以准确区分,脑电双频指数（BIS）,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）,6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,BIS的特点及影响因素,特点简单方便，床旁监护同步快捷客观指标，直观、数字化与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，相关性很好影响因素镇静催眠药物骨骼肌的活动非镇静催眠药：艾司洛尔、肾上腺素体温,镇痛目标:（BPS）BPS6镇静目标:（RSS） RSS：3
5、-4,镇静镇痛目标设定,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3-4分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,Ramsay评分（Ramsay Sadation Scale ）,每日唤醒指南推荐,2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减
6、少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）,每日唤醒的风险,引起应激和躁动引起人机不协调或应激性高血压引起患者自行拔除气管插管、动静脉置管或其他装置,每日唤醒的禁忌症,正在接受肌松剂治疗，或肌松剂仍有药效；未控制的躁动状态；可能由于镇静中断加重原发状态的高风险病人（升高颅内压、心肌缺血）；未达到镇静剂的恒定用量前（一般是24至48小时）；特殊疾病：哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断。,完全清醒的判断,患者至少能正确完成下面四个中的任意三个动作：呼唤睁眼遵指令眼睛活动遵指令握手 遵指令伸舌头,每日唤醒时需观察的指标,Har
7、vey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410,镇静镇痛的撤离,注意事项,各项相关操作必须遵书面医嘱常规应用保护性约束医护配合至关重要，尤其实施每日唤醒计划时抢救时停止镇静，避免影响意识判断,可能存在问题,意外拔管的风险顾虑，加大剂量的积极，减剂量困难镇静过深的多，不足的少,RICU程序化镇痛镇静流程,表格书写,其他镇静镇痛处方,丙泊酚: 负荷剂量：每5min静推5g/kg/min 直达目标持续剂量：5 g/kg/min 不达目标：增减10mg/h吗啡:负荷剂量： 每5min静推 2 mg 直达目标 持续剂量： 15 mg/h不达目标：增减1mg/h,?,2,讨论,程序化镇静实施的依从性给予重视医护配合全员培训循环培训监督总结,
