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1、2022/12/3,Dr.HU Bijie,1,2022/12/3,Dr.HU Bijie,1,2022/12/3,Dr.HU Bijie,1,医院感染暴发及其处置,复旦大学附属中山医院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU,2022/12/3,Dr.HU Bijie,2,医院感染暴发的后果严重，免职不可避免吗？,2022/12/3,Dr.HU Bijie,3,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼
2、等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。,2022/12/3,Dr.HU Bijie,4,2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染,2009年12月广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现18名产妇剖腹产手术后伤口感染非结核性分枝杆菌久治不愈。昨天，广东省卫生厅医政处透露，事发后当地卫生部门只上报11例，有7例被瞒报。感染原因正在调查当中，该医院剖腹产手术已被叫停。,2022/12/3,Dr.HU Bijie,5,天津蓟县妇幼保健院新生儿院感爆发,回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童
3、医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。,2022/12/3,Dr.HU Bijie,6,天津蓟县新生儿感染暴发,病例定义新生儿发热，疑似败血症？血培养阴沟肠杆菌？传播途径暖箱、奶嘴奶瓶污染是原因吗？
4、,2022/12/3,Dr.HU Bijie,7,国内专业杂志报告的儿科医院感染暴发,某妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发（辽宁沈阳，1993年）新生儿院内感染柯萨奇病毒B（安徽黄山，1993）某妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染（北京，1992）鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行（安徽马鞍山，1989）新生儿鼠伤寒医院感染暴发（安徽合肥，1989）大面积新生儿腹泻暴发（内蒙古呼和浩特，19871992）儿科病房两次肠道鼠伤寒暴发（新疆乌鲁木齐，19961997）沙门菌引起婴儿医院感染暴发（山东营口，1993）新生儿败血症暴发（广西南宁，1993）,2022/12/3,Dr.HU Bijie,7,2022/1
5、2/3,Dr.HU Bijie,8,北京某医院腹泻爆发（诺如病毒）,2006年11月28日-12月24日医院病毒性腹泻患者共86例其中住院患者67例，医生8例，护士5例，护工3例，家属陪住3例死亡？,2022/12/3,Dr.HU Bijie,9,医院感染暴发究竟是罕见，还是常见现象？,2022/12/3,Dr.HU Bijie,10,你们医院过去三年里，共发生医院感染暴发的次数？,012次35次610次10次,2022/12/3,Dr.HU Bijie,11,医院感染发病形式,散发病例病例总量，容易忽视暴发病例单次累及多，容易引起媒体关注(突发事件),2022/12/3,Dr.HU Biji
6、e,12,暴发流行的常见病原体,美国19841995发表555起医院感染暴发细菌71（393）病毒21（117）真菌5（28）寄生虫3（15）不明（2）,中国鼠伤寒沙门菌金葡菌克雷白菌分支杆菌柯萨奇病毒,2022/12/3,Dr.HU Bijie,13,国外报告引起医院感染暴发流行的细菌,军团菌嗜血杆菌霍乱菌肠球菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌A群链球菌肺炎链球菌结核菌非典型分支杆菌,不动杆菌洋葱伯克菌枸橼酸菌肠杆菌大肠杆菌克雷白菌假单胞菌沙门菌沙雷菌志贺菌嗜麦芽窄食单胞菌,2022/12/3,Dr.HU Bijie,14,Outbreaks in QMH 2001 to 2003,2022/12/
7、3,Dr.HU Bijie,15,这儿的NICU正在出现医院感染暴发,2022/12/3,Dr.HU Bijie,16,医院感染暴发案例,1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后12天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发1999年，上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损，诊断为疥疮,2022/12/3,Dr.HU Bijie,17,上海医院感染暴发流行举例,2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发,2022/12/3,Dr.HU Bijie,1
8、8,亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌感染暴发,浙江大学医学院附属第一医院2003年8月-2004年12月收集到的95株亚胺培南耐药鲍不动杆菌。主要分布于肝移植病房和ICU （俞云松）,A 50,B 35,C 6,D E F,2022/12/3,Dr.HU Bijie,19,这个是医院感染暴发吗？上报还是不报-经常是一个问题！,2022/12/3,Dr.HU Bijie,20,西安交通一附院新生儿感染暴发事件,回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举
9、报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。,2022/12/3,Dr.HU Bijie,21,西安交大一附院新生儿感染暴发,到底涉及多少感染病人，多少死亡病例？病例定义？新生儿高热血WBC不高快速死亡？,2022/12/3,Dr.HU Bijie,22,医院感染管理办法医院感染暴发的描述,第七条医院感染管理委员会职责是：（五）研究并制定本医院发生医院
10、感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；第八条医院感染管理部门职责是：（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；第十七条医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫
11、生部：（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,2022/12/3,Dr.HU Bijie,23,第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门第三十四条医疗机构违
12、反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的第三十六条本办法中下列用语的含义：（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。,2022/12/3,Dr.HU Bijie,24,血透染丙肝：是医院感染暴发吗？,卫生部通报20名太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人复检 28人确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒安徽再现“丙肝事件” 寿县16人感染透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告无
13、锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染尿毒症病人血透治疗后染丙肝 告医院索赔140万大理州人民医院血液透析患者感染丙肝57例,2022/12/3,Dr.HU Bijie,25,医院感染暴发的定义,在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象释义暴发与流行短时间：天，周，月，年部门，或某种操作，器材，药品同种同源感染与定值菌少见的病原体,2022/12/3,Dr.HU Bijie,26,26,某内科病房，一周内有6个病人出现不同程度的腹泻，今天早上报告给医院感染管理科，你打算怎么办？,报告给主管院长？报告CDC？紧急会议？流行病学调查？大便培养？隔离病人？抗菌药物？,情景,
14、2022/12/3,Dr.HU Bijie,27,2009年7月上海某外科病区出现急性呼吸道感染的集聚性发生,情景3天内2个房间出现发热伴咳嗽，体温39度首例病人：17床（其陪护人员有感染）血百分不高咋办？是否要报告其他处置,2022/12/3,Dr.HU Bijie,28,医院感染暴发处理步骤,2022/12/3,Dr.HU Bijie,29,保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提,医院感染病例监测系统前瞻性：ICU，重点部门，全院病区回顾性临床微生物实验室技术员报告病区医生、护士报告环境微生物监测？,如何提高监测系统的敏感性？,2022/12/3,Dr.HU Bijie,30,医院感染暴发
15、流行的调查步骤,1、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能2、确立感染暴发的病例3、证实流行的存在，除外假性暴发流行4、绘制流行曲线，了解传染形式5、文献复习6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论7、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离8、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素9、制定临时控制措施10、有关传染源和传播途径形成假设11、采用病例对照研究或队列研究证明假设12、微生物学上证明传染源和传播方式13、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法14、继续监测，明确控制措施的有效性15、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告,第一种,2022/12/3,Dr.
16、HU Bijie,31,1、监测可能的暴发,提示某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发信息来源前瞻性监测系统实验室报告和记录医院职工其他卫生机构,2022/12/3,Dr.HU Bijie,32,2、确定感染病例,定义感染病例确定感染病例对象：病人，医院职工，陪客或来访者时间段依据病原体未明确：症状和体征病原体明确：微生物检验,2022/12/3,Dr.HU Bijie,33,感染病例定义可以不断修正,Boyce et al.19871992年间某
17、ICU有86例MRSA感染其中60例为医院内获得的MRSA感染60株MRSA中，共有4种耐药模式，仅1种流行最终确定同时耐红霉素和克林霉素的MRSA引起的感染为暴发的感染病例，共32例传染源为患慢性鼻窦炎的呼吸治疗师,2022/12/3,Dr.HU Bijie,34,3、明确感染暴发，除外假性流行,计算怀疑流行阶段的感染发病率，并与流行前的发病率比较，如果升高具有显著性意义（P 0.05），则应开展调查鉴别是否为“假性暴发流行”，发生率6%。假性暴发流行的线索：实验室检查与临床表现不相配监测系统改变实验室检验技术提高,2022/12/3,Dr.HU Bijie,35,假暴发流行,自动血培养系统
18、故障碘伏溶液污染检验标本污染：采集、运送和实验室处理监测系统改变感染定义改变寻找感染病例方法改变实验室引进新的诊断仪器或试剂,2022/12/3,Dr.HU Bijie,36,4、绘制流行曲线，了解传播方式,明确感染的存在了解医院感染传播方式人与人之间传播点传染源点传染源，然后人与人之间传播持续共同传染源了解感染暴发流行的起始时间,2022/12/3,Dr.HU Bijie,37,流行曲线的绘制,X轴为时间，Y轴为发病病例数X轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性，应包括潜伏期和发病期,感染病例,时间（天）,2022/12/3,Dr.HU Bijie,38,流行曲线,传播源:单一的暴露点, 无二级病
19、例 (例如：麻疹),2022/12/3,Dr.HU Bijie,39,流行曲线,传播源: 二重或者三重的病例 (例如：甲肝),2022/12/3,Dr.HU Bijie,40,Epidemic Curves,共同的传染源:点暴露(例如：沙门菌的感染),2022/12/3,Dr.HU Bijie,41,流行曲线,共同的传染源: 持续暴露 (例如：污染的血制品),2022/12/3,Dr.HU Bijie,42,5、文献复习,了解以往有无类似医院感染发病情况及其可能传染源与传播途径国内与国外文献,2022/12/3,Dr.HU Bijie,43,表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，
20、4月22日7月14日发生切口感染148 （166?）例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染,深圳妇儿医院手术切口感染,2022/12/3,Dr.HU Bijie,44,菲律宾白内膜障术后巩膜切口的偶发分支杆菌感染（3例）中国台湾3年期间出现22例快速生长型分支
21、杆菌（龟型19例、偶发型3例）角膜炎，至少有2例与手术有关 哥伦比亚接受bio-energetic治疗（皮下或肌肉注射利多卡因）的667例中，随访的298人发生皮肤龟分支杆菌感染，232例中记录到655处病灶，数目19处不等，病灶类型包括小结（78.4）、脓肿（42.2）和瘘管（24.1） 其他心脏手术，鼻腔手术感染,2022/12/3,Dr.HU Bijie,45,6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论,来自感染暴发第一线的资料微生物专家的指导医院领导的支持和协调,2022/12/3,Dr.HU Bijie,46,7、未发病者与感染病人、可疑传 染源或媒介隔离,一起腹泻病人爆发的处置诺
22、如病毒感染？,2022/12/3,Dr.HU Bijie,47,8、详细记录调查内容,复习感染病例记录，寻找感染病人的共性，列出潜在的危险因素年龄基础疾病侵入性操作外科手术药液污染暴露于带菌者,2022/12/3,Dr.HU Bijie,48,Weems（1993）洋葱假单胞菌肺部感染暴发,机械通气病人出现洋葱假单胞菌感染暴发调查发现呼吸治疗师用酒精擦洗湿化器中的温度探头采用同一擦布和消毒液12个使用中的探头有9个污染洋葱假单胞菌,2022/12/3,Dr.HU Bijie,49,9、制定临时控制措施,根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使医院感染在最短时间内得以控制必要时可采用“封刀”
23、或关闭病房等措施注意不要销毁用于调查的重要微生物标本,2022/12/3,Dr.HU Bijie,50,10、有关传染源和传播途径形成假设,结合文献和初步调查结果，形成假设传染源传播方式危险因素,2022/12/3,Dr.HU Bijie,51,调查组成员,感染控制人员医院流行病学家感染发生部门医疗和护理方面的主任微生物学家院长或其他行政管理人员其他：药物学家，膳食部主管,2022/12/3,Dr.HU Bijie,52,11、采用相关研究证明假设,分析性流行病学方法病例对照研究队列研究微生物学分子流行病学,2022/12/3,Dr.HU Bijie,53,Soto et al.（1991）龟
24、分支杆菌引起鼻蜂窝织炎,5个月内发生22例龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎流行曲线显示为持续传染源所有病人均为鼻整形术后以前的流行病学资料提示本病与接触污染的水源有关,2022/12/3,Dr.HU Bijie,54,假设,鼻整形手术时获得本菌手术时所有器材污染本菌所有器材被含有本菌的水污染,2022/12/3,Dr.HU Bijie,55,病例对照研究显示,采用耳鼻喉科提供的手术器材比采用医院提供的手术器材，更容易感染耳鼻喉科对手术器材进行清洗、消毒，但不常规灭菌医院的水源有龟分支杆菌污染结论：耳鼻喉科器材在清洗、消毒时污染了龟分支杆菌，是导致感染暴发的原因,2022/12/3,Dr.HU Biji
25、e,56,12、微生物学方法证明传染源和传播方式,流行曲线、病史记录、列表和其他资料均强力提示暴发流行为单一传染源。这种情况下，应该对这一推测的传染源进行微生物检查。如果培养证实了假设，可以中止调查而不必进行分析性流行病学调查,2022/12/3,Dr.HU Bijie,57,随机标本培养调查的缺陷,代价高，费时、费力、耗材不易发现病原菌结果较难解释病原体常存在于环境中感染病人身上的病原体二次污染环境如果传染源是医务人员，标本采集、培养、运送和报告，以及治疗传染源，应小心并注意保密,2022/12/3,Dr.HU Bijie,58,细菌表型分型系统特征,2022/12/3,Dr.HU Biji
26、e,59,细菌基因型分型系统特征,2022/12/3,Dr.HU Bijie,60,PFGE指纹分析,A,B,Non-PDR,bp,2022/12/3,Dr.HU Bijie,61,分子流行病学实验室工作常规化,Dr. Fann WuChief, Molecular Diagnostic EpidemiologyAssistant Prof. of Clinical PathologyColumbia University Medical Center,2022/12/3,Dr.HU Bijie,62,13、更新控制措施如果可能，改变政策和操作方法,消除传染源切断传播途径有些简单，如中央空调的
27、消毒；有些困难，如需要改变行为习惯的让部门医务人员参与制定政策如果可能，干预措施应该让医务人员自动执行，即无其他选择,2022/12/3,Dr.HU Bijie,63,14、继续监测明确控制措施的有效性,控制措施无效的原因采取的措施不能阻断传播途径感染的病原体有多个来源医务人员认识不足，没有执行措施,2022/12/3,Dr.HU Bijie,64,15、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告,书面报告暴发范围，调查结果，控制措施，控制效果口头报告与时间规定医院感染与一般传染病报告制度（应作为继续教育的重要内容。同时做论文总结和公开发表。在美国如果暴发流行涉及到商品质量问题所引发者，要求上
28、报至FDA和CDC的医院感染部门）,2022/12/3,Dr.HU Bijie,65,Steps in the Investigation 感染暴发调查步骤,Initial evaluation: Is the outbreak worth investigating?初次评估：本次暴发是否值得调查？Initial case definition and case-finding 初次病例定义和查找Initial collection of data and specimens 初次资料和标本采集Institute standard control measures.实施标准感染控制措施Eva
29、luate basic investigations compatable with known epidemiology? 评价基础调查-是否与已知的流行病学符合Make list listing and draw epidemic curve 制作病例列表和绘制流行曲线Start major investigation with further definition refinement and data/specimens collection 开始大的调查，同时进一步明确病例定义和标本采集Hypothesis generation and refining data 提出假设，提炼数据
30、Hypothesis proving: case-control & typing studies检验假设：病例对照研究和分型研究Finalise and implementation of control measures 制订最终感染控制措施并实施,第二种,2022/12/3,Dr.HU Bijie,66,10 steps of an outbreak investigation暴发调查的10个步骤 （美国CDC，2004）,Prepare for field work 准备现场工作Establish the existence of an outbreak 证实暴发存在Verify th
31、e diagnosis 证实诊断Define and identify cases 定义和确定病例 Describe and orient the data in terms of time, place, and person 描述和修正时间、地点和人物信息Develop hypotheses 提出假设Evaluate hypotheses 评估假设Refine hypotheses and carry out additional studies 提炼假设，并进行进一步研究Implement control and prevention measures 实施感染控制和预防措施Communicate findings 交流发现的结果,第三种,
