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1、正 常 分 娩,遵义医学院第五附属（珠海）医院 妇 产 科 戴 峻,第七章 正常分娩,妊娠满28周后，胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩。 早产(28-42w),第一节 分娩动因,一 机械性理论二 内分泌控制理论（一） 孕妇方面 1 前列腺素(PGs) 2 子宫缩宫素受体增多（二） 胎儿方面 胎儿下丘脑-垂体-肾上腺及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 三 神经介质理论,第二节 决定分娩的四因素,产力 产道 胎儿 精神心理 一 产力 （将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量）包括： 子宫收缩力 腹肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力,(一)子宫收缩力,临产后子宫收缩的特点： 1 节律性
2、宫缩具有节律性是临产的重要标致之一。 临产开始：宫腔压力25-30mmHg 第一产程末：频率增加，宫腔压力40-60 mmHg 第二产程：宫腔压力100-150 mmHg,2 对称性和极性,对称性:左右对称极性: 子宫收缩强度依次为 宫底 宫体 下段 3 缩复作用,（二）腹肌及隔肌收缩力,是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量 （三）肛提肌收缩力 协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用,二 产道,（一） 骨产道 （其形态、大小与分娩关系密切）1 骨盆各平面及其径线,(1) 入口平面 （呈横椭园形） 1 前后径（真结合径）：平均11cm 2 入口横径； 平均13cm 3入口斜径： 平均12.75cm,
3、(2) 中骨盆平面 a 前后径: 平均11.5cm b 横径(坐骨棘间径): 平均10cm,(3)出口平面 出口前后径(11.5cm) 出口横径(9cm) 出口前矢状径(6cm) 出口后矢状径(8.5cm),2 骨盆轴与骨盆倾斜度,(1) 骨盆轴： 为连接骨盆各假想平面中点的曲线,(2)骨盆倾斜度： 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度。一般为60度,(二) 软产道,1 宫下段的形成 生理性缩复环,2 宫颈的变化 a 宫颈管消失 b 宫颈口扩张,三 胎儿,（一）胎儿大小 顶骨1 胎头颅骨 额骨 各两块 颞骨 枕骨,2 胎头径线,a 双顶径 (biparietal diameter BP
4、D) 平均9.3cm,胎头径线,b 枕额径 胎头以此径衔接。平均11.3cmc 枕下前囟径 径线通过产道。(9.5cm)d 枕颏径 颏骨下方中央至后囟顶部的距离。(13.3cm),(二) 胎位(三) 胎儿畸形,四 精神心理因素,第三节 枕先露的分娩机制,分娩机制：是指胎儿先露部随着骨盆平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,分娩机制:,（一）衔接（engagement）（二）下降(descent) （三）俯屈（四）内旋转（五）仰伸（六）复位及外旋转（七）胎儿娩出,（一）衔接（engagement）,胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水
5、平，,(二) 下降,胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降(descent)。 贯穿于分娩全过程，与其它动作相伴随，呈间歇性。 宫腔压羊水传导 直接压迫胎臀 胎体伸直 腹压增加,(三)俯屈,其目的是变胎头衔接时的枕额周径(34.8cm)为枕下前囟周径(32.6cm),（四）内旋转,胎头围绕骨盆纵轴旋转,使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口羊后径相一致的动作称为内旋转(internal rotation)。,（五）仰伸,使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前的动作。 当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口,（六）复位及外旋转,胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。 胎头与胎肩恢复正常关系为复位。 胎
6、肩沿骨盆轴下降旋转时，胎头进一步旋转为外旋转。,第四节 先兆临产、临产的诊断与产程,（一） 先兆临产 1. 假临产(false)特点: 宫缩持续时间短且不恒定 间歇时间长且不规律 强度不增加 夜间出现,清晨消失 宫颈管不短缩,宫口不扩张 可被镇静剂阻断 2. 胎儿下降感(lightening) 3. 见红(show),(二) 临产的诊断,临产开始的标志: 为有规律且逐渐增强的子宫收缩(持续30s以上，间歇5-6分)，伴有宫颈管的消失和宫口扩张以及先露下降。,（三）产程分期,第一产程（宫口扩张期） 初产妇需11-12 h 经产妇需6-8h总产程 第二产程（胎儿娩出期） 初产妇需 1-2h 经产妇
7、需1h 第三产程（胎盘娩出期）0.5 h,第一产程的临床经过与处理,【临床表现】 规律宫缩 宫口扩张 胎头下降 胎膜破裂,【观察产程及处理】,1 子宫收缩（1）内监护（internal electronic monitoring)（2）外监护（external electronic monitoring)2 胎心（1）听诊（2）胎儿监护仪,3 宫口扩张曲线,潜伏期 从开始出现规律宫缩至宫口扩张3 约需8 最大时限16 超过16称潜伏期延长活跃期 指宫口扩张310 约需4 最大时限8 超过8称活跃期延长分加速期、最大加速期、减速期 胎头下降曲线 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志 以0、-1、+1表
8、达 活跃期平均每小时下降0.86cm,产程图（partogram)：,4 胎膜破裂5 精神安慰6 血压7 饮食8 活动与休息9 排尿与排便10 肛门检查11 阴道检查12 其它,第二产程的临床经过及处理,临床表现 胎头拨露： 宫缩时胎头露出于阴道口，宫缩间歇期，胎头又回缩，称之。 胎头着冠： 当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称之。,观察与处理,1 密切监测胎心 2 指导产妇屏气 3 接产准备 4 接产,第三产程的临床经过及处理,临床表现胎盘剥离征象： 1、 宫体变硬呈球形 宫底升高 2、 阴道口外露脐带自行延长 3、阴道少量流血 4、于耻骨联合上方轻压子宫下段 宫体上升而外露脐带不再回缩,处理,1 新生儿的处理 清理呼吸道 处理脐带 阿普加评分（Apgar score)及意义 2 协助胎盘娩出 3 检查胎盘胎膜：手取胎盘 4 检查软产道：检查，缝合 5 预防产后出血：手法按摩，药物,第八节 分娩镇痛必备条件1、对产妇及胎儿不良作用小。 2、起效快，作用可靠。 3、避免运动阻滞。 4、产妇清醒。,
