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1、呼吸治疗技术,氧 疗,氧疗内容提要,氧疗的概念 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的目标和形式 氧疗的副作用,氧疗的概念,氧气治疗（oxygen therapy简称为氧疗），是各种原因引起的低氧血症患者常规和必不可少的治疗，有着纠正缺氧、缓解呼吸困难、保护重要脏器功能、促进疾病痊愈的重要作用。,氧疗的发展历程,8世纪80年代,1798年,第一次世界大战,20世纪60年代,70年代,1924年,人类发现氧气,Beddoes创办肺病研究所，开始氧疗,霍尔丹用氧气治疗氯气中毒,氧疗进入家庭,美国医学家系统观察氧疗对低氧血症的疗效,霍尔丹给受伤士兵吸氧，战伤的死亡率大大降低，氧疗成为医院的重要常规治疗手段
2、,氧疗的现状,住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,氧疗的现状,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,21%,85%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,氧疗医嘱错误,没有得到充分监测,患者百分比(%),氧疗内
3、容提要,氧疗的定义 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的目标和形式 氧疗的副作用,氧疗的目的,重建正常氧分压差 纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防或减轻心肺负荷,缺氧的临床表现,临床表现缺乏特异性！,Question and explication,缺氧与低氧血症的含义一样吗？氧疗是否一定能有效纠正各类缺氧？,组织缺氧,决定组织氧输送的因素充分的通气气体交换循环功能,组织缺氧的类型,低氧性缺氧(hypoxemic hypoxia)FiO2 （吸入氧浓度）或PiO2 （吸入氧分压）过低低通气V/Q失调:肺炎(通气减少而灌注不变)COPD(发热时灌注大量增加, 而通
4、气增加有限)弥散障碍: 如ARDS分流: 包括肺内或肺外分流,组织缺氧的类型,贫血性缺氧(anemic hypoxia)血红蛋白水平降低CO中毒失血过多高铁血红蛋白,组织缺氧的类型,循环性缺氧(circulatory hypoxia)心率减慢心输出量降低休克栓塞,组织中毒性缺氧(histotoxic hypoxia)氰化物中毒酒精中毒,组织缺氧的类型,呼吸型：肺炎、ARDS、COPD循环型：心力衰竭、休克血红蛋白型：贫血、CO中毒需氧型：剧烈运动、甲亢细胞型：氰化物中毒氧疗只能纠正低氧血症造成的组织缺氧！,组织缺氧的原因,动脉低氧血症吸入氧分压过低(高海拔)肺泡低通气(睡眠呼吸暂停, 阿片过量
5、)通气血流比例失调(急性哮喘, 肺不张)右向左分流氧合血红蛋白输送系统功能衰竭组织灌注不足血红蛋白低氧解离曲线异常(血红蛋白病, 高碳氧血红蛋白)细胞内酶的异常(氰化物中毒, 全身性感染),氧疗的适应症,ACCP美国胸科医师学会/ NHLBI推荐意见心跳呼吸骤停低氧血症（PaO224 bpm） 吸入空气时, PaO2 60 mmHg或SaO2 90%PaO2或SaO2低于预期水平对于新生儿, PaO2 50 mmHg或SaO2 88%低氧血症, 低血压, 呼吸窘迫创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血围手术期应用抑制呼吸的药物, 如阿片,需要氧疗的其他情况,急性心肌梗塞心源性肺水肿肺心病CO
6、中毒围手术期肺间质纤维化,梗阻性气道疾病急性加重哮喘COPD支气管扩张囊性纤维化ARDS,氧疗内容提要,氧疗的定义 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的目标和形式 氧疗的副作用,氧疗装置的分类,氧疗需要通过给氧器具才能得以实现。 临床上，按其能否输出足够的流量为患者提供稳定的吸入氧浓度，将给氧装置分为低流量与高流量两类。除了输出流量外，输出气流的储存空间也可为维持氧浓度提供变通的解决办法。 氧疗装置主要分为三类：低流量系统；高流量系统；储存系统。,氧疗装置的分类,低流量装置,高流量装置,低流量给氧系统,低流量系统：患者吸气的量通常超过装置所提供的量，吸入气中混有空气，吸入氧浓度降低。患者吸气的流量
7、越大，混入的空气就越多，患者所获得的氧气浓度就越低。 低流量给氧系统：指所提供的氧气流量小于8L/min。 这种装置包括：鼻塞导管、鼻氧导管、经气管氧疗。,鼻导管,恒定氧流量 鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)- 平均容积50ml- 相当于解剖死腔的1/3,鼻导管,吸入氧浓度不确定 2432% (吸氧流量16 lpm)高流量可能引起患者不适导致鼻腔粘膜干燥氧流量5 1pm时, FiO2不再增加,鼻导管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,鼻导管,Bateman
8、NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,FiO2 = 0.21 + 0.04 x 氧流量(lpm),鼻导管,优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈,缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位,鼻导管: 注意事项,氧流量最大56 lpm如需5 lpm，应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃- 避免固定过紧- 检查鼻孔或耳廓有无压迫无需湿化瓶- 氧流量4 lpm时,使用湿化瓶可使患者感觉舒适,储存式给氧系统,储存系统：
9、所储存的容积量（流量时间）基本上等于或大于患者的潮气量，基本保证较高的氧浓度（60%）。 储存式给氧系统是以容量较大的人工储氧空间扩大了固有的上呼吸道储氧空间，将患者每次呼吸之间的氧气储存起来，可以减少外界空气对氧气的稀释，又避免了患者在呼气相氧气的浪费，提供较高浓度的氧气。 临床上常用的储存式给氧装置主要包括简单面罩、部分重复面罩、非重复呼吸面罩、简易呼吸器以及一些儿科给氧装置如头罩、氧帐、新生儿温箱、储存式鼻导管等。,储存式给氧系统,普通面罩,部分重复呼吸面罩,非重复呼吸面罩,简易呼吸器,储存式给氧系统,普通面罩,部分重复呼吸面罩,非重复呼吸面罩,头罩,氧帐,新生儿温箱,头罩,普通面罩,最
10、常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大 利于空气进入储氧部分(reservoir)- FiO2高于鼻导管, 但仍不固定- FiO2 0.60若患者为低通气,CO2可能蓄积在储氧部分内,造成高碳酸血症,普通面罩,普通面罩,普通面罩,优点吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60差别不显著,缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确,普通面罩: 注意事项,氧流量至少6 lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适,储氧面罩(部分重复吸
11、入),= 普通面罩 + 储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣储氧气囊内充满氧气 提高FiO2呼出气与气囊中氧气混合呼气流量大于氧流量时,储氧面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2患者发生CO2潴留的可能性大,储氧气囊面罩(部分重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣,储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩,优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥,缺点需要密闭可能导致不适可能刺激
12、皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用,储氧气囊面罩: 注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶,高流量给氧系统,高流量系统：所提供的流量超过患者所需，氧气浓度可保持不变。 高流量给氧系统是一类供氧性能非常稳定的装置，如文丘里面罩。,Venturi面罩,利用机械Venturi原理增加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气流量不同种类的venturi面罩FiO2 2428% (4 lpm)FiO2 3540% (8 lpm),Ventu
13、ri面罩,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响,取决于氧气流量、射流孔径以及空气入口口径，一般最高为50%气流流速 最大吸气流速最大输出量仅为15L/min,Venturi面罩,Venturi面罩,优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者,缺点不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事项,应用此类装置时，除需要调节输入氧气的流量大小外，还需改变射流孔或空气入口口径确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶,呼吸机给氧,呼吸机所能提供的氧浓度往往较高，且可精确调节21%100%吸入氧浓度。 应用的是空氧混合器 此装置可通过面罩给普通患者供氧，也可与人工气道相
14、连；在管路的呼气端安装PEEP阀时，可提供持续气道正压通气。,空氧混合器,氧疗器具的选择,熟知缺氧机制以及各种氧疗装置的性能，明确治疗目的和患者因素，才能为患者选择合适的氧疗器具和方式。,选择氧疗装置时需考虑的患者因素： 缺氧的原因与严重度 患者年龄组（新生儿、小孩或成人） 患者的意识程度 人工气道存在与否 自主呼吸的有无、是否稳定以及分钟通气量的大小,氧疗内容提要,氧疗的定义 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的目标和形式 氧疗的副作用,氧疗的目标,氧疗的总体目标是维持组织正常的氧合作用以减轻心肺的工作负荷，具体分为：纠正怀疑或已证实的急性缺氧，减轻慢性缺氧所引起的症状，降低急慢性缺氧所增加的心
15、肺系统的工作负荷。,急性加重期短期氧疗,急性缺氧患者在氧疗前须检查其气道是否开放。急性情况下，氧疗浓度是很关键的。,急性加重期开始氧疗的指征（美国胸科医师协会、国家心肺血液研究所一致推荐）,急性加重期短期氧疗,急性缺氧患者在氧疗前须检查其气道是否开放。急性情况下，氧疗浓度是很关键的。,急性加重期开始氧疗的指征（美国胸科医师协会、国家心肺血液研究所一致推荐）,慢性病长期氧疗,长期氧疗的适应症：休息状态下呼吸室内空气，PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症。PaO2为5560mmHg，或SaO289%，但患者存在肺动脉高压、充血性心力衰竭并下肢水肿或血细胞比容55%。,长期氧疗（L
16、TOT）指一昼夜吸入低浓度氧15小时以上，并持续较长时间，使PaO260mmHg,或SaO2升至90%的一种氧疗方法。,慢性病长期氧疗,长期氧疗的适应症氧疗的剂量 - 将PaO2提高至60mmHg或SpO290%的氧流量大小,慢性病长期氧疗,长期氧疗的适应症氧疗的剂量氧疗的时间 - 运动和睡眠时都需要， 每日氧疗时间至少15小时,慢性病长期氧疗,长期氧疗的适应症氧疗的剂量氧疗的时间治疗目标 - SpO290%和（或）PaO260mmHg - PaCO2升高不超过10mmHg，pH不低于7.25,氧疗内容提要,氧疗的定义 氧疗的适应症 氧疗的实施 氧疗的目标和形式 氧疗的副作用,氧疗副作用,早产儿视网膜病变 - 保持新生儿的血氧分压低于80mmHg是降低视网膜病 变的最佳方法。氧中毒 - 氧中毒主要影响呼吸和中枢神经系统，取决于PaO2及 暴露于高浓度氧的时间。 - 使用氧气吸入的风险不是来自高FiO2，而是高PaO2 - 应避免连续使用100%的氧气超过24小时、70%的氧气 超过2天或50%的氧气超过5天吸收性肺不张,
