肿瘤化疗的基础课件.ppt

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1、Cancer Chemotherapy恶性肿瘤的化学治疗,一、肿瘤治疗的发展史,年代 外科 放疗 内科1894 乳腺切除术 发现X线1920 抗生素 250kV射线 移植性动物肿瘤1946 支持治疗进步 氮芥治疗淋巴瘤1955 根治手术 绒癌获治愈1957 微小转移灶概念 钴60治疗机 1961 直线加速器 治愈白血病、霍奇金氏病1970 转移瘤切除 放射增敏 辅助化疗;免疫治疗 细胞杂交;多药耐药1980 保守手术 中子治疗 BRM;单抗;剂量强度 整形术 CT治疗设计 BMT;PBSCT1985 合并治疗 热疗 新辅助化疗1990 检测转移 三维放疗 克服耐药2000 微创手术 适型、调强

2、、生物靶区 靶向治疗,我国肿瘤治疗发展史,1933年 北平协和医院肿瘤科成立 ，乳癌根治术1952年 天津肿瘤医院成立1958年 中国医学科学院日坛肿瘤医院成立，钴601959年 日坛医院肿瘤内科成立1965年 中华医学会肿瘤学会成立1974年 参加国际抗癌联盟（UICC）1975年 直线电子加速器启用,二、肿瘤的现代治疗模式 综合治疗Multidisciplinary treatment,定义：根据肿瘤病人的机体状况、肿瘤的病理类 型、侵犯范围（病期）、发展趋向，有计 划、合理的应用现有的治疗手段，以期较 大幅度的提高治愈率，而且改善病人的生 存质量。是现代医学模式的要求：生物心理社会医学,

3、综合治疗手段,1.手术2.放疗 3.内科治疗 化疗 生物治疗 中医药,局部治疗,化疗的地位、优势： 全身治疗 1 敏感肿瘤可以根治2 杀灭微小转移灶,四、近代化疗的历史：,20世纪：40s 化疗出现（氮芥治疗白血病） （1st Milestone）50s MTX治愈绒癌，树立信心60s 联合化疗（Combination Chemotherapy）产生（ 2nd Milestone）70s 成熟化疗方案 ADM、DDP问世（ 3rd Milestone） 80s 提高疗效，寻找耐药机制（MDR-1）90s 作用机制不同的新药出现紫杉类药物、 Topotecan等21世纪：靶向治疗（4th Mil

4、estone） 美罗华，赫赛汀 格列卫,虽然一般都把1942年Gilman，Goodman等试用氮芥治疗淋巴肿瘤及1948年Farber成功地应用氨甲喋呤治疗一例小儿白血病患者作为现代肿瘤化疗的发端，但1972年美国开始进行肿瘤内科专科考试颁发专科证书以及欧洲在1989年首次在伦敦举行肿瘤内科专科资格考试，使肿瘤药物治疗成为一个独立的专科，大大促进了化学治疗研究的发展。,新兴学科,肿瘤内科学Medical Oncology,我国对肿瘤化疗的特殊贡献,1、三尖杉酯碱及高三尖杉酯碱：大规模的临床研究系我国在70年代进行，证明对急粒及慢粒白血病有良好疗效，其单药疗效约与阿糖胞苷不相上下。并可能具有诱

5、导细胞分化作用。,2、全反式维甲酸治疗急性早幼粒细 胞白血病 我国王振义等发现ATRA对APL具有良好疗效，单用ATRA CR率达 82.8%，与化疗合用CR率达92.3%，其作用机制主要为诱导分化作用。 此研究获通用汽车公司科学大奖。,3、三氧化二砷As2O3治疗APL本品最早在哈尔滨医科大学发现具有临床疗效，以后上海第二医科大学陈国强进行了深入的作用机制研究，发现它具有诱导细胞分化及细胞凋亡的双重作用，此一研究成果经国外临床重复试验证实。 As2O3还被秦叔逵用于肝癌等实体瘤的治疗研究及动物肿瘤模型的实验治疗研究。,4、羟基喜树碱我国从70年代开始对羟基喜树碱进行了大量药理及临床研究，初步

6、经验对肝癌、膀胱癌、卵巢癌、胃肠道癌等有一定疗效。可以认为，我国对TOPO I异构酶抑制剂的研究早于国外。但由于文革期间的临床研究不够规范，尚难对其作出准确评价。,5、N-甲酰溶肉瘤素吴桓兴 1960年，治疗睾丸精原细胞瘤,五、化疗的理论基础,肿瘤细胞群体动力学：研究肿瘤细胞在细胞总数和细胞成分方面变动的规律。细胞周期：肿瘤细胞一次分裂结束到下次分裂结束的时间。,哺乳动物细胞增殖周期,时相 经历时间 生化事件G0 (休止期) 不定 休止状态G1（DNA合成前期）数小时至数天 RNA与蛋白质合成S（DNA合成期）5-30小时，最长60小时DNA合成G2（DNA合成后期）1-2.5小时 RNA与蛋

7、白质合成M (细胞分裂期)0.5-1.5小时 染色体装配（DNA与其他成 分平均分配在两个子细胞中）,描述指标,增殖比率（GF）倍增时间（DT） 细胞总数/体积增加一倍所 需的时间。,六、抗癌药物的作用机制：,1.抑制DNA合成：嘌呤、嘧啶类似物2.直接破坏DNA结构或与DNA结合：烷化剂、放 线菌素D3.蛋白质合成抑制：L-ASP，三苯氧胺4.有丝分裂抑制：长春碱类，紫杉类5.DNA拓扑异构酶抑制剂：Topotecan、CPT-11; Vp-16、ADM6.新靶点：细胞膜，细胞周期基因，肿瘤血管（反 应停），促分化（维甲酸），诱导凋 亡（亚砷酸），单抗耦连物，上皮生长因子受体,七、化疗药物的

8、分类、作用特点,细胞周期非特异性药物 作用较强而快，能迅速杀死肿瘤细胞，其杀伤能力随剂量增加而增加，为使化疗药物能发挥最大的作用，细胞周期非特异性药物宜静脉一次注射。（不应盲目减量） 细胞周期特异性药物 作用较弱而慢，需要一定时间才能发挥其杀伤作用，其剂量反应曲线是一条渐进线，达到一定剂量后疗效不在提高，时间是主要因素，所以细胞周期特异性药物以缓慢静脉滴注或肌肉注射为宜。（5-氟尿嘧啶，紫杉醇）,细胞周期非特异性药物,烷化剂：环磷酰氨（CTX） 氮芥(HN2) 异环磷酰氨(IFO) 噻替派(TSPA)抗生素：丝裂霉素(MMC) 阿霉素(ADM) 表阿霉素（E-ADM） 亚硝脲类（能通过血脑屏障

9、）：卡氮芥(BCNU) 环己亚硝脲(CCNU) 甲环亚硝脲（司莫司汀Me-CCNU） 杂 类：甲酰溶肉瘤素（DTIC） 顺铂(CDDP,PDD,DDP) 卡铂(CBP) 草酸铂,细胞周期特异性药物,抗代谢药：叶酸拮抗剂-氨甲蝶呤(MTX) S期 嘧啶类拮抗剂-5-氟脲嘧啶(5-FU)-S期 吉西他滨（健择）-S期植物药：有丝分裂抑制剂-长春新碱(VCR)-M期 长春酰胺（VDS）-M期去甲长春花碱(NVB)-M期 微管聚合稳定剂-紫杉醇(Taxol)-M期多西紫杉醇 拓扑异构酶抑制剂-羟基喜树碱(OPT)-S期 CPT- 11（伊立替康） -S期 拓扑替康 拓扑异构酶抑制剂-鬼臼乙叉甙(VP-

10、16)-M期 表鬼臼毒（VM-26）-M期 平阳霉素（博莱霉素BLM）-G2期,常用化学治疗药物,氟脲嘧啶类5-氟脲嘧啶（5-Fluorouracil,5-FU） 为嘧啶抗代谢类药物，5-FU本身并无抗癌作用，在体内转变为5-氟-2/-脱氧尿苷单磷酸（FdUMP）而起作用。FdUMP抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，影响细胞内DNA的生物合成，导致细胞损失和死亡。由于肿瘤组织利用嘧啶能力较正常组织强，因而可杀伤肿瘤细胞。 30多年来，5-FU一直是世界上应用最广的抗癌药，也是治疗胃癌、肠癌的首选和基本药物。有效率15-26%。国内常用每周一次法和连续5日法。连续5日法：300mg/m2静注，连用5天，

11、3-4周重复。消化道反应和骨髓抑制都较轻。化疗泵持续泵入法，疗效提高，口腔溃疡加重。,口服的嘧啶类,呋喃氟脲嘧啶（喃氟啶 FT-207）为5-FU的掩蔽性化合物，在体内长时间滞留，缓慢地去掩蔽而释放出5-FU。为口服制剂，每日600-1200mg,饭后分2-3次服用，总量40克。主要副反应是消化道反应。优福啶，为FT-207的复方片剂，每片含FT-207 50mg，尿嘧啶112mg,后者本身无抗癌作用，但在肿瘤组织中可阻碍5-FU的分解代谢。每日口服3次，每次2-3片，总量20-30克。卡莫氟（HCFU）是口服的嘧啶类抗代谢剂，在体内缓慢释出5-Fu而起作用，能长时间维持很高的5-FU血药浓度

12、，抗癌谱广，治疗指数高，副作用轻微。希罗达(Xeloda)为氟脲嘧啶氨基甲酸酯，在细胞内转化成5-FU，抑制胸苷酸合成酶(TP)的活性，阻止DNA合成。由于肿瘤组织内TP活性高，因此本药对肿瘤有较高选择性。晚期乳腺癌、结肠癌、胃癌。,蒽环类抗生素,阿霉素（ADM,DXR）抗瘤谱广，治疗指数高，为细胞周期非特异性药物。作用机理包括：（1）与DNA结合，（2）自由基的生成；（3）与金属离子结合；（4）与细胞膜结合。通过以上结合，抑制DNA和RNA的合成。多数报告认为，对肺癌、乳腺癌、胃癌等有较明显的效果。此药心脏毒性较强，累积剂量在400mg/ m2以下时，出现轻微心脏毒性，如心动过速、ST段改变

13、，极量为550 mg/ m2，超过极量出现心力衰竭。骨髓抑制在给药后2周出现，故常间歇给药，30-50 mg/ m2，3周一次。,蒽环类抗生素,表阿霉素(Epirubicin) 第二代蒽环类抗肿瘤抗生素，全身及心脏毒性较阿霉素低。极量为1000 mg/ m2。60-90 mg/ m2，3周一次。60-90%病人出现脱发，为可逆性。吡喃阿霉素THP,不脱发,铂类化合物,顺铂（CDDP）为细胞周期非特异性药物，实验治疗及临床化疗均证实，顺铂与多种临床已知的抗肿瘤药联用，均有程度不同的协同作用，并且无交叉耐药，应用广泛。毒副作用主要是（1）肾功能损伤，用药时需充分水化，给液量在2000ml以上，顺铂

14、后给速尿。近年来有报道用一种亲质子硫化物氨磷汀(WR-2721)减轻顺铂肾毒性。（2）消化道毒性，恶心、呕吐较重，需用恩丹西酮类止吐。（3）有神经毒性、耳毒性、脱发。骨髓抑制轻是其优点。80-100mg/ m2,铂类化合物,卡铂（Carboplatin）是第二代铂类抗癌药，同为细胞周期非特异性药物，直接破坏靶细胞DNA的复制，抑制分裂旺盛的肿瘤细胞。主要毒性是骨髓抑制，用药后2-3周明显，常用剂量300-400mg/m2，3-4周重复。其它反应如恶心、呕吐较顺铂轻微，神经毒性、耳毒性、脱发等低于顺铂。目前按AUC5给药。草酸铂(Oxaliplatin)是第三代铂类抗癌药，对多种肿瘤有效，是晚期

15、大肠癌首选用药，尤其是对CDDP耐药的肿瘤亦有较高的疗效。一般连续5天静注，25mg/m2，每3周一次。主要不良反应为外周感觉神经毒性，遇冷（刷牙，洗手未擦干，扶铁栏杆，喝冷水）刺激时加重，用药时注意保暖。其次为胃肠道反应，骨髓抑制较轻。,紫杉醇(paclitaxel,taxol)是紫杉类植物中分离出的天然产品，是一种新型抗微管药物。是唯一能促进微管聚合的药物。难治性卵巢癌，单药有效率20%-40%，与DDP联合有效率70%。乳腺癌，单药一线治疗有效率50%-60%，与ADM联合有效率62%-80%，二线或三线治疗30%有效率。肺癌，单药对小细胞肺癌有效率34%-41%，非小细胞肺癌有效率21

16、%-24%，与DDP联合有效率50%。主要副反应是过敏，用药前12小时、6小时口服地塞米松20mg，用药前30分钟给予苯海拉明50mg、西米替丁300mg。用玻璃瓶输注，专用输液器。,鬼臼乙叉甙(Etoposide,VP-16)又称足叶乙甙细胞周期特异性药物，作用在S期末G2之始，作用机制是切断拓扑异构酶结合的DNA双链现已用于多种肿瘤的治疗，单用VP-16治疗晚期胃癌的有效率为21%，与阿霉素、顺铂、5-Fu联用有效率提高达60-70%。Vp-16 的作用属时间依赖性，在总剂量相同的情况下，分次给药比单次给药效果好。常用300mg/ m2，分3天给予。毒性主要是骨髓抑制，最低点发生在21-2

17、8天，一般28天重复给药。100%有脱发不良反应。,亚硝脲类，有卡氮芥（carmustine,BCNU,路乙亚硝脲）、环己亚硝脲（lomustine,CCNU,罗氮芥）、甲环己亚硝脲 (semustine,Me-CCNU, 司莫斯汀)、嘧啶亚硝脲（nimustine,ACNU）。这类药脂溶性很强，易进入血脑屏障，临床用于治疗脑肿瘤，抗瘤谱广，用于脑胶质瘤、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、恶性黑色素瘤、胃肠道肿瘤、多发性骨髓瘤。主要毒性是骨髓抑制，具有延迟性、累积性，因此在两疗程之间要有充分的时间间歇。单药的推荐剂量：BCNU 150-200 mg/ m2，静点，每6-8周重复；CCNU100-130

18、mg/ m2，口服，每6-8周重复；Me-CCNU 150-200 mg/ m2，口服，每6-8周重复。,长春瑞宾(navelbine 诺维本)阻滞微管蛋白聚合形成微管，诱导微管的解聚，使细胞分裂停止于有丝分裂期，是抗有丝分裂的细胞周期特异性药物。主要用于非小细胞肺癌，初治单药有效率31.5%，NVB+DDP有效率50%。乳腺癌未用过ADM有效率77.8%，优于蒽环类。卵巢癌、淋巴瘤、食管癌、头颈部癌、小细胞肺癌、黑色素瘤也有疗效。常用剂量25 mg/ m2，用生理盐水稀释50-100ml，快速输入。主要毒性是粒细胞减少、周围神经毒性。药物外渗可引起局部皮肤坏死。（锁穿；肘正中静脉）,伊立替康

19、（CPT-11,Irinotecan,开普拓）是半合成喜树碱衍生物，是DNA拓扑异构酶抑制剂。是S期特异性药物。（腹泻为延迟性，多5天后出现，一旦出现腹泻立即给予易蒙停，2H1片，最多48H）大肠癌，法国178例晚期大肠癌，CPT-11采用350 mg/ m2，3周1次，CR4例，PR28例，有效率18%。美国、日本CPT-11采用100-150 mg/ m2，连续4周，休2周方案，初治有效率15%-32%。肺癌，日本用CPT-11 100 mg/ m2，连续3周，休1周方案，67例初治NSCLC，有效率34%，26例复治NSCLC无1例有效，35例 SCLC有效率37%。欧美CPT-11与D

20、DP联合对NSCLC有效率43%-54%，对SCLC有效率83%，CR30%。妇科肿瘤，有效率14%-24%，联合DDP有效率36%。其他肿瘤在观察中。副反应为乙酰胆碱综合征（24小时内），延迟性腹泻发生率90%，易蒙停有效。,拓扑替康(Topotecan,Hycamtin,和美新，金喜素TPT)是半合成拓扑异构酶抑制剂。小细胞肺癌，美国初治有效率39.6%，复治9.2%-24.3%，我国分别为50%，25.5%。晚期卵巢癌，一线有效率16.3%-25%，国内报有效率37.9%。单药1.2-1.5 mg/ m2，先用生理盐水溶解1mg/ml，再用生理盐水或5%葡萄糖150-200ml稀释，静滴

21、30分钟，连用5天，21天一周期。可与铂类、紫杉醇、异环磷酰胺联用。主要副反应是骨髓抑制。,吉西他滨（双氟胞苷，Gemcitabine,dFdc,商品名：健择）为嘧啶类抗肿瘤药，作用机制和阿糖胞苷相同，其主要代谢物在细胞内参入DNA主要作用于G1/S期。与阿糖胞苷不同的是还抑制核苷酸还原酶，还有自我增效作用。抗瘤谱也不同。肺癌，欧美和美国522例未化疗的晚期肺癌，1000 mg/ m2，第1、8、15天，加DDP第1天，或加VP-16 100 mg/ m2，第1、2、3天，CR+PR分别为26%、33%。对经多次治疗的NSCLC，尤其腺癌疗效较好，对不能手术的III期病人，放疗后应用健择加顺铂

22、1、2年生存率分别为63%、47%。胰腺癌，可明显改善症状，但达到PR的病人不多。卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、子宫颈癌、肝癌等也有姑息性疗效。800-1250 mg/ m2，静脉30-60分钟，第1、8，每21天重复。主要反应是骨髓抑制（血小板下降）。,化疗的常见毒性及处理,1消化道反应：顺铂(CDDP,PDD,DDP) ，氮芥(HN2)，卡氮芥(BCNU)，阿霉素(ADM)，表阿霉素（E-ADM），羟基喜树碱，CPT-11 呕吐恩丹西酮8mg/次，化疗前30分钟，严重者化疗后补充一次或格拉司琼、托烷司琼地塞米松5mg,甲强龙40mg化疗前胃复安10mg bid，苯海拉明20mg im 腹泻思密达

23、易蒙停2片/2小时，至48小时固本益肠片，参苓白术散樟脑酊4ml（小心肠麻痹）,2骨髓抑制严重：紫杉醇(Taxol)，去甲长春花碱(NVB)，吉西他滨（健择），阿霉素(ADM)，表阿霉素（E-ADM），卡氮芥(BCNU)，环己亚硝脲(CCNU)，甲环亚硝脲（司莫司汀Me-CCNU） 骨髓抑制不严重：5-氟脲嘧啶(5-FU)，长春新碱(VCR)，平阳霉素（博莱霉素BLM） 白细胞下降贞芪扶正、参芪片粒细胞集落刺激因子150g ih qd连3-5天，WBC20000/ul停药。 血小板下降EPO丙种球蛋白5-10g5天 IL-11或TPO或输血小板,3、局部刺激：阿霉素(ADM)，去甲长春花碱(N

24、VB)，紫杉醇，鬼臼乙叉甙(VP-16)，氮芥(HN2)，丝裂霉素(MMC)，长春新碱(VCR)化疗药外渗处理：即刻停止输注，局部冷敷，24小时后热敷利多卡因5ml、地塞米松5mg/甲强龙或氢考局部封闭清热解毒膏，褥疮油4肝损伤：氨甲蝶呤(MTX)，亚硝脲类，蒽环类肝太乐，甘利欣，复方益肝灵，茵莲清肝合剂，还原型谷胱甘肽香丹20-30ml/日,5肾损伤：亚硝脲类，顺铂(CDDP,PDD,DDP)百令胶囊阿米福汀400-800mg化疗前15分钟，已出现肾损害也来得及。6心脏损伤：阿霉素(ADM)，表阿霉素（E-ADM）复方丹参滴丸，乐脉颗粒1，6二磷酸果糖5g/日香丹20-30ml/日7肺损伤：

25、博莱霉素BLM，亚硝脲类 激素，中药养阴清肺，活血8神经毒性：长春新碱(VCR)， 长春酰胺（VDS），去甲长春花碱(NVB)，顺铂(CDDP,PDD,DDP)，草酸铂 腺苷古胺片500g Tid小活络丹，天麻丸,9脱发：鬼臼乙叉甙(VP-16)， 表鬼臼毒（VM-26），阿霉素(ADM)，表阿霉素（E-ADM），环磷酰氨（CTX），博莱霉素BLM，CPT-11。 10性腺毒性：烷化剂，甲基苄肼 11免疫抑制：烷化剂，甲基苄肼，几乎所有化疗药 12致畸：烷化剂，抗代谢药 13致癌；烷化剂，甲基苄肼,胸腔内化疗药的应用,顺铂是最常用的胸腔内化疗药物，有效率50%-80%，卡铂作为铂类的第二代化合

26、物应用越来越多，卡铂的作用机理、抗癌效果与顺铂基本一致，而毒性远比顺铂轻，据报道，有效率80.8%，（CR46.1%）。鬼臼乙叉甙（Etopside VP-16）腔内注射近来也有报道，VP-16原不作为胸腹腔和鞘内给药，但该药pH2.0可作为胸膜刺激剂，同时具有抗肿瘤活性，故对恶性胸水有治疗作用，有效率85%(CR55%),且无顺铂和阿霉素的肾毒性和心脏毒性，值得推广使用。,博莱霉素(Bleomycin BLM) 总有效率83.3%,副作用小，主要副反应是局部疼痛10.5%、胃肠道反应5.5%，高热。多种药联合胸腔内注射是一种方法，如干扰素与化疗药物DDP、5-Fu联合胸腔灌注治疗恶性胸水,

27、总有效率为89.4%,其中CR14例(36.8%),PR20例(52.6%)。有效者胸水缓解时间2-14月,平均缓解期为6.5月。,胸腔内生物反应调节剂的应用,白细胞介素-可促进T细胞和B细胞的分化和增殖，增强NK细胞的活性，诱生、活化LAK细胞，增强机体免疫功能，近年来用来治疗恶性胸腹水的报道较多，有效率在75%-90%15。白细胞介素-与顺铂合用有协同作用16，有效率82.4%（CR35.3%）。肿瘤坏死因子( TNF)是在内毒素刺激下由单核巨噬细胞、淋巴细胞等产生的一种蛋白质，除作为免疫调节剂外，还具有直接的细胞毒和细胞生长抑制作用，对肿瘤细胞有杀伤作用而对正常细胞不产生毒性。潘春华等报

28、道有效率62.96%（CR18.52%），主要副反应为发热（44.4%）及寒战（37.0%）。,胸腔穿刺技术的改进,传统的胸腔穿刺技术分为普通胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术。细管留置引流治疗恶性胸水有明显的优点：穿次时间短。并发症少。引流平稳而彻底。穿次次数少。一次穿次可以多次引流、多次用药，直至胸水消失，减少了患者的痛苦,化疗的临床应用联合化疗的原则1 Only those agents proven effective should be used 2 Each agent used should have a different mechanism of action3 Each drug

29、should have a different spectrum of toxicity4 Each drug should be used at maximum dose 5 Drug combination should be administered in shortest interval between therapy cycles to allow for the recovery of normal tissue 联合化疗方案举例: CHOP, NP,化疗的疗效,1. Cancers curable with chemotherapy alone Gestational chor

30、iocarcinoma Hodgkins disease Germ cell cancer of the testis Acute lymphoid leukemia Non-Hodgkins lymphoma(some types) Hairy cell leukemia 2. Occasionally curable with chemotherapy alone Acute myeloid leukemia Ovarian cancer small cell lung cancer,化疗的疗效,3. Cancers effectively treated by adjuvant chem

31、otherapy Wilms tumor Osteosarcoma Breast cancer Colorectal cancer Lung cancer,化疗的疗效评价,近期疗效：缓解率 1979年WHO: CRPR NC PD 1998年9月EORTC、NCI、NCIC: 新实体瘤疗效评价指南（复杂） 可测量病变目标病变 不可测量病变非目标病变远期疗效：生存期，生存率，无病生存期， 无病生存率，缓解期,疗效评价的新指标：,1 QoL Scores: 肺癌、乳腺癌 2 Clinical Benefit Response (CBR)： Gemzar 治疗胰腺癌 疼痛程度，止痛药物消耗量， 行为

32、状态评分，体重改变 Disease related symptom improvement (DRSI) 疼痛改善或级别改变，KPS增加20分，体重 增加至少7% 3 Time to progression (TTP)：开始治疗至疾病出 现进展,1 1991年NCI、FDA已经认同改善肿瘤相关症状本身也是癌症治疗的一个有价值的目标。 2 2000年ASCO会议上，Bailes博士指出：几十年的研究结果表明，肿瘤治疗已经从相对非特异性的细胞毒治疗向指向性更强的治疗转化，通常不是根除疾病，而是长期控制其发展。,化疗的适应证,1 造血系统恶性肿瘤2 化疗疗效较好的实体瘤3 实体瘤术后、放疗后辅助治疗

33、4 实体瘤广泛转移、不适合手术/放疗5 实体瘤放疗、手术后复发者6 癌性体腔积液7 肿瘤急症可先化疗后放疗,注意： 在制定化疗计划和方案时，应区别治疗的目的是根治还是姑息，如以姑息为目的，不应给患者带来很大的风险和痛苦，如为根治，应最大限度消灭肿瘤，并采用必要的巩固和强化治疗，以期达到治愈。,慎重化疗,1 年老体弱2 既往多疗程化疗3 肝、肾功能异常4 贫血Hb80g/L, WBC3500/ul, Tc8万/ul5 营养不良，白蛋白低下6 骨髓转移7 肾上腺皮质功能不全8 发热、感染9 心肌病变,停药指证,1 频繁呕吐，影响进食、电解质平衡2 腹泻每日超过5次，或血性腹泻3 WBC 3500/

34、ul Tc8万/ul4 心肌损害，明显肝、肾毒性5 化学性肺炎、肺纤维化,常见肿瘤的化疗方案,小细胞肺癌一线方案EP / CE方案CAV方案,小细胞肺癌,二线方案VIPTopotecanTaxolGemNVB,非小细胞肺癌,一线方案NPTPDCGCDDP+CPT-11,非小细胞肺癌,二线方案泰索帝AlimtaIressa,大肠癌,5-FU+CF FOLFOX CPT-11+5-FU+CF,乳腺癌CMFCAFACTPTANANP,NP（诺维本Navelbine NVB，顺铂Cisplatin PDD)方案是目前治疗非小细胞肺癌、乳腺癌常用的方案。其中诺维本是通过阻滞微管蛋白聚合形成微管和诱导微管

35、解聚，使细胞在有丝分裂过程中微管形成障碍而停止有丝分裂于中期，因此属于细胞周期特异性药物。顺铂的主要靶点是增殖细胞的DNA，使DNA分子链内和链间交叉键联，因而失去功能不能复制，属于细胞周期非特异性药物。这个方案应用时应该先用顺铂，后用诺维本。,紫杉醇加顺铂/卡铂是另一个治疗非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌常用的方案，紫杉醇是唯一能促进微管聚合的药物，可明显减少G1期细胞，增加G2和M期细胞，阻滞细胞增殖于G2和M期。先用紫杉醇后用顺铂/卡铂无疑会杀死更多的增殖期细胞, 且造血功能抑制轻。,CAF（环磷酰胺Cyclophosphamide CTX，阿霉素Adriamycin ADM，5-氟脲嘧啶5

36、-Fluorouracil 5-FU)方案是治疗乳腺癌的一线方案，其中环磷酰胺是细胞周期非特异性药物，阿霉素阻碍DNA及RNA的合成，对S期最敏感，M期次之，G1期敏感性较差。5-氟脲嘧啶是以干扰DNA的合成而起作用，对S期细胞有作用。所以此方案应该先用环磷酰胺，后用阿霉素和5-氟脲嘧啶。,EP（鬼臼乙叉甙Etoposide VP-16，顺铂）方案是治疗小细胞肺癌的一线方案，VP-16的作用靶点是DNA拓扑异构酶，抑制有丝分裂，使细胞分裂停止于S期或G2期，属于细胞周期特异性药物。顺铂属于细胞周期非特异性药物，此方案应先用VP-16，后用PDD。长春新碱（Vincristine VCR）的抗肿

37、瘤作用靶点在微管，主要抑制微管蛋白的聚合，使有丝分裂停止于中期，是细胞周期特异性药物。VCR还有一个特性，可使增殖期细胞同步化于M期，此后再用其他抗肿瘤药，会提高其疗效。实验和临床均证明，先给 VCR后6小时再予博莱霉素 (Bleomycin BLM)，可明显提高BLM疗效。,5-氟脲嘧啶及其生化调节剂,CF与5-FU :5-氟脲嘧啶抗肿瘤的机制之一是阻碍胸腺嘧啶核苷酸合成酶，使之不能生成胸腺嘧啶核苷酸，阻碍了DNA的合成。这个过程需要细胞内活性型叶酸的参加，而体内活性型叶酸的浓度较低，如果从外部投予甲酰四氢叶酸，则可以增加细胞内活性型叶酸的浓度，从而增加5-FU对DNA合成的障碍作用。用药时

38、应该先用CF，后用5-FU。静脉用CF2小时达峰浓度，维持2小时，目前临床常用CF与5-FU交替应用，效果较好。,顺铂作用于细胞膜，阻碍细胞内外因性蛋氨酸的进入，促进细胞内蛋氨酸生成，结果增强活性型叶酸的生成，此时再给予5-FU，使之能够更好地发挥疗效。当顺铂用做生化调节时，用量较小，10mg/天，5-FU前应用。甲氨蝶呤（Methotrexate MTX）阻碍由二氢叶酸转变为四氢叶酸的酶，抑制胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤的生成，从而阻碍DNA的合成。MTX引起嘌呤合成障碍，嘌呤在细胞内蓄积，此时投予5-FU，会增加其疗效。但如果先给 5-FU，再给MTX则会减效。,肿瘤的耐药性,1 天然耐药性(In

39、trinsic drug resistance) 2 获得性耐药性(acquired drug resistance) 原药耐药性(PDR) 多药耐药性(MDR): 植物类，抗生素类,化疗敏感性相关基因,p53GST TSMDR-1Topo IIHer-2SNP,提高化疗疗效的方法,1 新药的临床应用2 化疗方案的改进3 预测化疗的适应证4 支持治疗的加强5 生化调节化疗6 大剂量化疗加PBSCT7 克服耐药,常用肿瘤学网站,抗癌协会肿瘤学协作中心： 中国期刊网：美国国立医学图书馆： www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez,肿瘤学参考书,现代肿瘤学-汤钊猷临床肿瘤内科手册-孙燕当代肿瘤化疗方案评价-储大同影印本-Clinical Oncology,