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1、门静脉高压症,铜陵职业技术学院刘燕,学习目标,了解门静脉高压的病因、病理熟悉门静脉高压的临床表现、治疗原则掌握门静脉高压病人的护理评估，能提出针对性的护理诊断，掌握护理措施和健康教育,门静脉解剖生理概要,门静脉血流量占肝血流量的75%，门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门腔静脉四个交通支-胃底、食管下段交通支；直肠下段、肛管交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支,静脉曲张,门腔静脉的交通支,一、定义,由于门静脉血流受阻、血液瘀滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大、脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹腔积液等一系列症状的临床病症。正常门静脉压力为：1.28-2.38KPa（13-24
2、cmH2O）,二、病因及分类,根据门静脉血流受阻所在部位分类：肝前型：发生在门静脉主干及主要属支血栓形成或其他原因所致血流受阻导致肝内型：最常见，占95%以上，指肝脏本身的疾病使其内组织结构发生改变，压迫肝窦引起，主要原因为肝硬化肝后型：肝静脉流出道阻塞引起,三、病理生理,肝炎后肝硬化引起的门静脉压力增高的病理变化肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生，继而挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，使门静脉血流受阻，门静脉压力增高。位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支间有许多动静脉交通支，平时不开放，二在肝窦受压时大量开放，以致压力搞8-10倍的动脉血直接注入门静脉小分支，使门静脉压力更增加。,
3、门静脉高压形成后，可引起以下病理生理变化：脾大、脾功能亢进：最先出现，血液中红细胞、白细胞、血小板均减少。交通支开放：其中食管胃底粘膜下静脉曲张常见，引起上消化道大出血；直肠下端、肛管粘膜下静脉曲张，可表现为痔。腹水：与肝淋巴液生成增多、低蛋白学正、继发性醛固酮和抗利尿激素增多、肾性因素有关。,四、临床表现,脾肿大、脾功能亢进:早期可有呕血、黑便：食管胃底静脉曲张破裂是门静脉高压病人常见危急的并发症，出血难以自止，容易发生严重休克，甚至肝衰竭而死亡腹水：肝功能严重受损的表现其他：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、消瘦等营养不良,肝硬化,门静脉高压的肝脏,五、辅助检查,实验室检查：血常规、肝功能
4、影响学检查：X线、B超内镜检查：诊断的重要手段静脉压力测定,六、处理原则,治疗目的：预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。,1.食管胃底静脉曲张、破裂出血的治疗非手术治疗1）补充血容量2）药物止血3）三腔两囊管压迫止血4）内镜治疗5）经颈静脉肝内门体分流术手术治疗1）门-体分流术2）断流术,2.脾大合并脾功能亢进的治疗 严重者行脾切除。3.顽固性腹腔积液的治疗 腹腔颈静脉转流术，对于终末期肝硬化门静脉高压病人，肝移植是唯一有效的治疗方法。,三腔两囊管压迫止血,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，是一种简单而有效的止血方
5、法。常为临时性措施。,分流术,病例题,患者，男性，67y，主诉乏力、间断下肢水肿10余年，皮肤、巩膜黄染10天，排黑便5d，每日2-3次，1d前呕血50ml如愿，查体：消瘦，肝病面容，皮肤重度黄染，腹饱满，五腹壁静脉曲张，肝剑突下9cm，肋下7cm可触及，质中等，脾肋下4cm，腹部叩诊鼓音，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音亢进；辅助检查：WBC7.12109/L，RBC1.891012/L，PLT86109/L。问：病人目前出现了何种问题？为什么？该病人应如何处理，如需要手术术后如何护理？,七、护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施,护理措施,1.术前护理1)心理护理2)预防上消化道出血合理休息饮食
6、护理：禁烟酒，少喝咖啡和浓茶，避免粗糙、干硬、带骨刺、油炸、辛辣、过热饮食。避免腹内压增高：消除剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、排尿困难等腹内压增高的因素。,3）减少腹腔积液的形成和积聚合理卧位：半卧位，下肢水肿则抬高限制液体和钠盐摄入观察腹腔积液变化：每天测腹围，每周称体重用药护理：利尿剂的使用4）改善营养、保护肝脏改善营养：高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食保护肝脏：保肝药物，避免损肝药物5）急性出血的护理：三腔两囊管的护理,三腔两囊管的护理,置管前护理检查有无老化、漏气，向病人解释目的、意义和方法。检查方法：食管气囊、胃气囊内分别注气150ml、200ml气体，放在水肿观察有无气泡溢出，无漏气做标
7、记，浸泡消毒。,插管方法：管壁涂石蜡油或病人口服石蜡，经一侧鼻孔或口腔轻轻插入，且病人边做吞咽动作，直至插入50-60cm；确定在胃内，向胃气囊注气150-200ml空气，用止血钳夹闭管口向外提拉，使气囊贴紧胃和食管交界处，在管端悬以0.5kg重物牵引压迫，取得止血效果；若持续出血，向食管气囊内注气150ml，用止血钳夹住，同时压迫食管和胃底。,置管后护理半卧或头偏向一侧，及时清除口鼻腔内分泌物；保持鼻粘膜湿润，观察调整牵引绳松紧度；观察记录胃肠减压引流液量、颜色，判断出血是否停止；床边备剪刀，若胃气囊破裂，立即剪断三腔气囊管，防止呼吸道被阻塞；拔管：放置48-72h（或止血24h后）考虑拔管。拔管后注意观察有无出血。,2.术后护理1）卧位和活动：断流术和脾切除后，生命体征平稳后取平卧位；分流术后为预防血管吻合口破裂出血，48h内取平卧位或15低坡卧位。2）病情观察：神志、生命体征3）饮食：禁食2-3d后逐渐过渡至普食。4）引流管护理5）保护肝脏6）并发症护理7）预防感染,术后并发症护理,术后出血：输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术治疗。肝性脑病：分流术后，病人表现为神志淡漠、嗜睡、谵妄应立即警惕；药物降血氨，限制蛋白质摄入，导泻等处理。静脉血栓形成：脾切除术后PLT升高；术后勿用止血药物，以防促进血栓形成；PLT过高，应抗凝治疗。,谢谢！,
